Dit artikel bespreekt de anatomie van de buikwand, de anatomie van de rectusschede en veel voorkomende abdominale chirurgische incisietypes (Midline, Paramedian, Pararectal, Gridiron, Lanz, Pfannenstiel, Transverse, Kocher).
De buikholte is een eivormige ruimte die cephaladisch wordt begrensd door het diafragma en de inferieure thoracale rand, caudaal door de bekkenrand, posterieur door de lumbale wervelkolom samen met de quadratus lumborum, psoas major en iliacus, en anterolateraal door de vasthoudende musculatuur van de buikwand. De spieren van de buikwand spelen een belangrijke rol bij de ondersteuning van de ventilatie, door het diafragma cephalad te dwingen om de intrathoracale druk te verhogen om de uitademing te bevorderen, en het toe te staan zich in de buik samen te trekken om de druk voor de inademing te verlagen.
In de buik ligt het grootste deel van het spijsverteringskanaal en de bijbehorende structuren zoals de lever, de galwegen, de alvleesklier, de nieren en de urineleiders, en af en toe een paar handen van een chirurg.
Kijk hier naar de quiz over de anatomie van de buikwand.
Anatomie van de buikwand
De laterale buikwanden worden gevormd door een triade van spieren: de externe oblique (E.O), waarvan de vezels inferomediaal lopen als de vingers van de handen die in de voorzakken van de jeans worden gestoken; de interne oblique (I.O), waarvan de vezels orthogonaal lopen ten opzichte van zijn externe verwantschap, en de transversus abdominis (T.A) met zijn horizontale vezels. Oppervlakkig aan de externe oblique liggen de membraneuze fascie van Scarpa, de onderhuidse vetlaag van Camper, en de huid. Diep in de transversus abdominis omsluit de fascia transversalis het preperitoneale vet en het pariëtale peritoneum.
Doorsnijdingen door de anterolaterale wand zullen derhalve de volgende structuren doorbreken:
- Huid
- Subcutane vetlaag
- Membraneuze fascie
- Externe oblique
- Interne oblique
- Transversus abdominis
- Transversalis fascia
- Preperitoneaal vet
- Pariëtaal peritoneum
Als de vezels van de laterale buikwandspieren zich mediaal voortbewegen, ontstaan er vezelige weefselvellen die aponeurosen worden genoemd, die een veel groter aanhechtingsgebied mogelijk maken dan met de typische ronde pezen van de spieren van het appendiculaire skelet mogelijk zou zijn. De interne schuine arm is uniek omdat zijn aponeurosis zich verdeelt in een anterieur en posterieur blad, waarvan het belang later duidelijk zal worden. Deze aponeurosen combineren en interdigiteren zodanig dat zij de gepaarde longitudinale rectus abdominis-spieren omsluiten en de voorste middellijnstructuur vormen die bekend staat als de rectus-schede.
De rectusschede
De gepaarde rectus abdominis-spieren ontspringen aan de voorste benige schaambeenderen in de richting van de middellijn en lopen cephalad om aan te sluiten op het xiphisternum en het costale kraakbeen van de ribben 5-.7. Hun bloedtoevoer is afkomstig van de superieure en inferieure epigastrische slagaders van respectievelijk de interne thoracale en de externe iliacale slagaders, en hun innervatie van de voorste rami van de spinale zenuwwortels T7-T12.
De rectusschede kan worden beschouwd als bestaande uit drie afzonderlijke delen:
1. Over het grootste deel van de lengte van de gepaarde recti wordt de voorste schede gevormd door de externe oblique en het voorste blad van de interne oblique aponeurosen. De recti worden onderbroken door drie gepaarde pezige kruispunten die hen verankeren aan de voorste schede, die zich in het algemeen dicht bij het xiphisternum bevindt, ter hoogte van de navel en vervolgens halverwege tussen beide.
De achterste schede wordt gevormd door het achterste blad van de interne en de transversus abdominis aponeurosen en draagt de superieure en inferieure epigastrische slagaders en hun anastomotische netwerk. De aponeurotische componenten van de schede interdigiteren in een verdikte vezelige raphe in de middellijn tussen de twee recti, die bekend staat als de linea alba (“witte lijn”). Door een elastisch defect in deze raphe kan de fascie uitrekken en kan de buikinhoud naar voren uitpuilen door de resulterende splitsing van de recti. Hierdoor ontstaat bij toenemende intra-abdominale druk een duidelijke richel in de middellijn die vaak voor een epigastrische hernia wordt aangezien.
Puntdefecten in de aponeurotische snijvlakken van de linea alba kunnen de ontwikkeling van epigastrische hernia’s vergemakkelijken, die vaak gewoon preperitoneaal vet bevatten, maar vaak onevenredig pijnlijk zijn voor hun grootte vanwege hun grote neiging tot wurging.
2. Er is geen posterieure schede boven het niveau van de costale rand, aangezien de recti anterieur bedekt blijven door de externe oblique aponeurosis en direct op het onderliggende costale kraakbeen invoegen.
3. Ruwweg op een derde tot halverwege tussen de navel en de schaambeensymfyse ligt de arcuate lijn (van Douglas), het punt waar de achterste elementen van de schede perforeren om zich met de voorste schede te verbinden en de verdikte fascia transversalis in direct contact met de rectusspieren te laten staan. De schede wordt lateraal begrensd door de linea semilunaris, de longitudinale rand waar de interne oblique aponeurosen zich splitsen en anterieure en posterieure bladeren vormen. Gebreken in de integriteit van de interne oblique kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van Spigelliaanse hernia’s, waardoor de peritoneale zak in de rectusschede kan uitsteken. Bij onderzoek kan de patiënt een palpabele knobbel hebben dicht bij de laterale grens van de rectusschede, meestal ter hoogte van de Douglas. Door de oppervlakkige aard van deze hernia’s kan de diagnose met behulp van echografie worden gesteld.
Incisies in de buik
Veel chirurgische ingrepen kunnen nu laparoscopisch worden uitgevoerd met over het algemeen betere resultaten wat betreft cosmesis, postoperatieve pijn, hersteltijd en dus kortere verblijfsduur en snellere terugkeer naar de functie in vergelijking met de traditionele open technieken. Er zijn nog steeds gevallen waarin een open benadering nodig is omwille van snelheid, gemakkelijke toegang tot relevante structuren of in situaties waarin laparoscopische apparatuur niet beschikbaar is. Hieronder worden enkele veel voorkomende incisieplaatsen besproken.
Midline incisie
Deze gebruikelijke benadering kan worden gebruikt om toegang te krijgen tot de meeste intra-abdominale structuren, waaronder die van het retroperitoneum. Hij maakt gebruik van de relatief avasculaire aard van de linea alba om toegang te krijgen tot de buikinhoud zonder daarbij spiervezels door te snijden of te splitsen, met uitzondering van de kleine pyramidalis-spier bij de schaamkam. In sommige gevallen kruisen anastomotische takken van de superieure en inferieure epigastrische vaten elkaar aan weerszijden, maar de incisie vermijdt over het algemeen grote neurovasculaire bundels.
Van de andere voordelen is het gemak waarmee de incisie cephalad of caudaal kan worden verlengd om de toegang te verbeteren. Nadelen zijn dat patiënten over het algemeen meer pijn ervaren dan bij een transversale incisie, met name tijdens de diepe ademhaling na de operatie, en dat de incisie loodrecht staat op de huidspanningslijnen van Langer en cosmetisch onaantrekkelijk kan zijn. Deze benadering wordt gewoonlijk gebruikt voor ingrepen die een nood laparotomie vereisen, zoals bij fecale peritonitis ten gevolge van een kwaadaardige darmperforatie of in gevallen van ischemische darm. Beperkte middellijnincisies worden ook gebruikt ter ondersteuning van laparoscopische ingrepen zoals darmresecties, waarbij de dissectie en mobilisatie van het te excideren monster laparoscopisch wordt uitgevoerd, maar een grotere poort nodig is om het monster te verwijderen.
Bij een middellijn incisie worden dus de volgende weefsellagen aangetroffen:
- Huid
- Subcutane vetlaag (fascia van Camper)
- Membraneuze fascia (Scarpa’s)
- Linea alba
- Transversalis fascia
- Preperitoneaal vet
- Pariëtaal peritoneum
Paramediane incisie
Dit litteken kan bij een beperkt aantal patiënten parallel aan de middellijn worden waargenomen, maar is uit de praktijk verdwenen ten gunste van de middellijn incisie vanwege de complexiteit en de slechte cosmetische effecten. Het falciform ligament van de lever wordt vaak aangetroffen als de incisie rechts van de middellijn wordt gemaakt, en de pezige kruisingen moeten aan de gekozen kant worden doorgesneden om toegang tot het peritoneum te krijgen.
Pararectale incisie
Zoals de paramediane benadering, is deze nu grotendeels verlaten. Een van de nadelen is de verstoring van de innervatie van de rectus die mediaal ligt.
Gridiron incisie
Een boogvormige incisie door de huid, onderhuids vet en fascia, externe en interne obliques, transversus abdominis en transversalis fascia die voor open appendicectomieën wordt gebruikt. De insnijding is gecentreerd boven het punt van McBurney op tweederde van de afstand tussen de navel en de rechter voorste superieure iliacale wervelkolom (ASIS), waar de basis van de appendix zich het meest waarschijnlijk bevindt. Dit komt klassiek overeen met het gebied van maximale gevoeligheid bij klinisch onderzoek wanneer de appendix voldoende ontstoken is om plaatselijke buikvliesontsteking te veroorzaken. Deze incisie kan worden gewijzigd om de horizontale lijnen van Langer te volgen voor een betere cosmesis. Nadelen zijn het risico van letsel aan de ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen. De boog kan cefhaladaal en lateraal worden verlengd om de toegang tot het colon ascendens te vergemakkelijken, wat bekend staat als de Rutherford-Morison incisie.
Snede van Lanz
Een snede die cosmetisch subtieler is dan de rasterinsnijding, met het voordeel dat hij verborgen kan worden onder de bikinilijn, maar het nadeel dat hij vaak de ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen doorsnijdt.
De Pfannenstiel incisie
Een favoriet bij verloskundigen voor het verkrijgen van toegang tot de gravide baarmoeder, waarbij een kromlijnige incisie door de huid en het onderhuidse vet wordt gemaakt, vervolgens een longitudinale incisie gemaakt in de linea alba. Ook gebruikt door algemene en urologische chirurgen voor sommige bekkenprocedures zoals radicale open prostatectomie of cystectomie.
Dwarse incisie
Een nuttige laparotomietechniek voor gebruik bij pediatrische patiënten die nog geen diepe subphrenische of bekkenuitsparingen hebben ontwikkeld, en bij wie de chirurg de incisie dus niet in de lengterichting hoeft te kunnen verlengen, zoals bij de middellijn incisie het geval is. Deze incisie wordt ook vaak door vaatchirurgen gebruikt voor electieve en spoedreparaties van abdominale aorta-aneurysma’s.
Incisie van Kocher
Een incisie die evenwijdig aan de subcostale rand wordt gemaakt om toegang te krijgen tot de onderliggende lever en galwegen, en die gewoonlijk wordt gebruikt voor open cholecystectomie. Deze incisie kan aan de contralaterale zijde worden gespiegeld om toegang tot de milt te krijgen, of bilateraal worden uitgevoerd als een Rooftop incisie om efficiënte toegang te krijgen tot organen zoals de pancreas en de galwegen binnen het transpylorische vlak (zie hieronder). Nadelen zijn het risico van verwonding van de superieure epigastrische vaten, en de laterale uitbreiding van de incisie brengt het risico met zich mee dat de intercostale zenuwen worden verstoord.
Structuren binnen het transpylorische vlak:
- L1 wervellichaam
- Top van het 9e costale kraakbeen
- Fundus van de galblaas
- Duodeno-jejunale flexuur
- Pylorus van de maag
- De hals van de pancreas
- Renale hila
- Conus van het ruggenmerg
Complicaties van abdominale chirurgische incisies
Deze kunnen het best worden beschouwd in termen van specificiteit en chroniciteit; i.d.w.z. algemene complicaties van de operatie versus complicaties die specifiek zijn voor de operatie, en die zich voordoen als onmiddellijke, vroege of late complicaties. De incidentie en de aard van de complicaties zullen worden beïnvloed door de comorbiditeiten van de patiënt.
Directe complicaties van een midline laparotomie-incisie kunnen anesthetische moeilijkheden, hemodynamische instabiliteit, primaire bloedingen uit de doorgesneden vaten en iatrogene letsels aan de omliggende weefsels en ingewanden zijn.
Generieke vroege complicaties treden op in de uren en dagen na de operatie en kunnen atelectase, postoperatieve pneumonie, urineweginfectie, oligurie, doorligwonden en diep-veneuze tromboses omvatten. Specifieke complicaties in een vroeg stadium zijn onder meer reactionaire bloedingen waarbij kleine bloedvaten uitzetten en de intra-operatieve hemostase faalt zodra de bloeddruk normaliseert, intra-abdominale verzameling, postoperatieve ileus en wondinfectie. Als tijdens de operatie zenuwen zijn doorgesneden, zal dit waarschijnlijk de volgende dagen duidelijk worden, wanneer de effecten van de anesthesie uitgewerkt zijn en de patiënt het tekort (of de neuropathische pijn) opmerkt.
Wonddehiscentie na midline laparotomie is een bijzonder verontrustende gebeurtenis voor de patiënt, waarbij klassiek een serosanguinachtige afscheiding uit de wond wordt waargenomen 7-10 dagen postoperatief, en een dag of wat later kan de hele wond openbarsten en de darmen van de patiënt in hun schoot morsen. Risicofactoren voor wonddehiscentie kunnen zijn:
- Patiëntspecifiek (d.w.z. immuungecompromitteerd, roken, obesitas, geelzucht, diabetes, gebruik van steroïden, eerdere radiotherapie, vasculaire aandoeningen)
- Procedurespecifiek (d.w.z. chirurgische techniek, plaats en oriëntatie van de incisie, intra-operatieve besmetting, langdurige procedure)
Late complicaties zijn onder meer de ontwikkeling van een incisiehernia, waarbij het onderliggende buikvlies en de bijbehorende inhoud door resterende defecten in de buikwand naar buiten komen, en de vorming van dichte fibrotische intra-abdominale bandverklevingen. Beide omstandigheden kunnen ertoe leiden dat stukken darm in de herniazak vast komen te zitten (incarceratie), en de hernia kan voldoende groot zijn of het defect waardoor de hernia uitsteekt kan voldoende nauw zijn om de intraluminale passage van de darminhoud (obstructie), de veneuze uitstroom en later de arteriële toevoer (wurging) af te sluiten.