Adie Pupil

Adie Tonische Pupil

Tonische Pupil ICD-10: H57.051 (rechts), H57.052 (links), H57.053 (bilateraal)

Ziekte

Adie tonische pupil, ook bekend als Adie’s Syndroom of Holmes-Adie Syndroom, is een aandoening waarbij er sprake is van parasympatische denervatie van de aangedane pupil, resulterend in een slecht verlichte maar betere en tonische nabijheidsvernauwing. De aangetaste pupil, hetzij unilateraal of bilateraal, lijkt aanvankelijk abnormaal verwijd in rust en heeft een slechte of trage pupilconstrictie bij helder licht. De vernauwing is gewoonlijk opmerkelijker bij de nabije reactie en blijft gewoonlijk tonisch vernauwd met langzame re-dilatatie bij segmentale verlamming van de irissfincter. Patiënten kunnen zich ook presenteren met verminderde diepe peesreflexen in het volledige Holmes-Adie-syndroom. (Leavitt, 333)De entiteit is genoemd naar William John Adie, een Australische neuroloog die de kenmerken uitvoerig heeft beschreven. Er kan echter worden opgemerkt dat de tonische pupil aanvankelijk in 1931 bijna synchroon werd beschreven door Adie, Morgan, Symonds, en Holmes in (2-4)

Epidemiologie

Adie tonische pupil heeft een prevalentie van 2 per 1000 inwoners en komt voor in een vrouw/man verhouding van 2,6:1 met een gemiddelde leeftijd van begin van 32 jaar (Thompson, 590). Terwijl 80 procent van de Adie tonische pupillen unilateraal zijn, heeft bilaterale betrokkenheid typisch een incidentie van 4 procent per jaar. (Thompson 618)

Algemene pathologie

Aantasting van het parasympatische ganglion van de ciliaris kan leiden tot een tonische pupil. De parasympathische vezels van het oog reizen met de derde hersenzenuw naar het ganglion ciliaris alvorens de iris en het ciliary lichaam te innerveren. In het algemeen zijn er 30 maal meer axonen die het ciliaire lichaam van energie voorzien dan die voor de iris. Na beschadiging van het ganglion treedt een proces op dat bekend staat als denervatie-overgevoeligheid, waarbij postsynaptische receptoren worden geüpreguleerd om reïnnervatie te vergemakkelijken. Het reïnnervatieproces is echter vaak afwijkend en vezels die bedoeld zijn voor het ciliary lichaam kunnen uiteindelijk gericht worden op de pupil, een proces dat bekend staat als afwijkende regeneratie (McGee, 171). Als gevolg hiervan ontwikkelen patiënten licht-nabije dissociatie van de pupil, waarbij de nabije accommodatie meer miosis produceert in vergelijking met de reactie op licht, de tonische reactie. De tonische reactie is het resultaat van de overgevoeligheid van de irissfincter voor acetylcholine. Ruwweg 80% van de gevallen is unilateraal, maar kan bilateraal worden (4% kans per jaar). (Thompson, 618).

Oorzaken

De meeste gevallen van de tonische pupil zijn idiopathisch en worden aangeduid als de Adie tonische pupil. Een tonische pupil kan echter ook worden veroorzaakt door virale infectie, trauma, vasospasme ten gevolge van migraine, oogchirurgie en tumoren, naast andere mogelijke oorzaken. Het ciliary ganglion kan ook worden aangetast in andere systemische autonome of perifere neuropathieën met tonische pupil tot gevolg, zoals het Ross syndroom en het Harlequin syndroom (Shin, 1841)

Diagnose

Typische patiënten met tonische pupil van Adie presenteren zich met incidentele bevinding van anisocoria. Aanvankelijk lijkt de tonische pupil groter dan het niet-aangedane oog. Het is echter belangrijk op te merken dat de aangetaste pupil de neiging heeft kleiner te worden in de loop van de tijd bij de chronische Adie tonische pupil. Spleetlamponderzoek van de pupil toont vaak sectorale palsie van de irissfincter, met vermiforme bewegingen van de pupilrand (AAO, 4).Om een juiste diagnose te stellen is het belangrijk de mate van anisocoria in het licht en in het donker te onderzoeken en de pupilreactie op licht en op accommodatie te onderzoeken. Onderzoek toont aan dat de anisocoria groter is in het licht dan in het donker, wat wijst op disfunctie van de parasympatisch geïnnerveerde irissfincterspier in het aangedane oog (grote pupil is abnormaal). Bij het eerste onderzoek zullen patiënten met een Adie tonische pupil een verhoogde pupilvernauwing vertonen bij accommodatie in vergelijking met licht, ook bekend als de licht-nabij dissociatie. Deze bevinding is echter niet specifiek voor de Adie tonische pupil en kan ook worden aangetroffen bij patiënten met bilaterale anterieure afferente visuele pathway ziekte, Argyll Robertson pupil, diabetes, of dorsale midbrain laesies (UpToDate, Lee, 5). De aangetaste pupil kan van deze andere oorzaken worden onderscheiden door de toniciteit van de vernauwing te testen. Bij een Adie tonische pupil, als gevolg van de acetylcholine gevoeligheid ontwikkeld tijdens het reïnnervatieproces, is er typisch een sterke en tonische pupilrespons met een langzame en aanhoudende relaxatie na vernauwing in vergelijking met het normale oog (AAO, 4)

Symptomen

Patiënten met een Adie tonische pupil kunnen zich presenteren met symptomen die verband houden met hun sfincter disfunctie zoals variërend van fotofobie en moeite met aanpassen aan het donker. Een dysfunctie van de ciliaire spier kan ook symptomen geven van wazig zicht zowel voor dichtbij als veraf en tijdens overgangen en anisocoria. (Hope Ross et al, 608)

Diagnostische procedures

De gedenerveerde sluitspieren kunnen in ongeveer 80% van de gevallen een verhoogde gevoeligheid vertonen voor verdund pilocarpine (0,125%) als gevolg van up-regulatie van receptoren. Verdund pilocarpine (0,125 of 0,1%) kan worden gemaakt door de in de handel verkrijgbare 1% oplossing te verdunnen met steriele zoutoplossing. (Leavitt, 333) Na 30-60 minuten zal de aangetaste pupil zich meer vernauwen dan de normale pupil. Deze test is echter niet specifiek voor de Adie tonische pupil wanneer er sprake is van postganglionische denervatie van de parasympathicus. Overgevoeligheid is ook aangetoond bij sommige preganglionische oculomotorische zenuwaandoeningen (Leavitt, 333). Afwezigheid van overgevoeligheid hoeft de diagnose Adie tonische pupil niet uit te sluiten, zeker niet als het om een acute aandoening gaat, omdat regeneratie van zenuwen dan nog niet heeft plaatsgevonden.

Differentiële diagnose en aanvullend onderzoek

Adie tonische pupil is meestal een idiopathische aandoening. Het is belangrijk om bij een beeld van anisocoria, tonische pupil, of licht-nabije dissociatie andere, mogelijk ernstiger diagnoses uit te sluiten: (McGee, 174):

1. Orbitaal trauma
2. Orbitale tumor
3. Intracraniële bloeding/beroerte met derde zenuw palsie
4. Varicella-zoster infectie (oogheelkundige tak van nervus trigeminus)
5. Syfilis (Argyll Robertson pupil, over het algemeen bilateraal, klein, brisk redilation)
6. Miller Fisher syndroom
7. Charcot Marie Tooth disease
8. Systemische dysautonomie (Ross syndroom)
9. Diabetes
10. Chronisch alcoholisme
11. Multiple sclerose
12. Herpes zoster
13. Neurosarcoïdose

Bij het overwegen van deze aanvullende mogelijke diagnoses, kan het waardevol zijn om syfilis-serologieën te verkrijgen en te controleren op de voorgeschiedenis van diabetes, trauma, neurologische ziekten

Behandeling en prognose

De Adie tonische pupil is een goedaardige aandoening en over het algemeen hoeven patiënten alleen te worden gerustgesteld. Patiënten kunnen echter last hebben van fotofobie en wazig zien. Accommodatieve parese kan met de tijd verdwijnen, variërend van maanden tot jaren. Patiënten kunnen echter na verloop van tijd meer licht-nabije dissociatie ervaren, omdat de reactie van de pupil op licht meestal niet herstelt (UpToDate, Lee, 5) Hoewel behandeling in het algemeen niet nodig is voor Adie tonische pupil, kan verdunde topische pilocarpine of fysostigmine worden gebruikt voor symptomatische verlichting in gevallen met ernstige fotofobie. Opgemerkt moet worden dat deze medicijnen ciliaire spasmen kunnen uitlokken, wenkbrauwpijn kunnen veroorzaken, anisocoria kunnen verergeren, of bijziendheid kunnen induceren (Thompson, 602). Bij patiënten met aanhoudende accommoderende parese kunnen bifocale segmenten met matglas worden gebruikt om het gezichtsvermogen te corrigeren. Als een onderliggende systemische oorzaak voor de tonische pupil wordt vermoed, moet de behandeling van patiënten gericht zijn op hun systemische neuropathieën.

1. 1.0 1.1 1.2 1 Leavitt JA, Wayman LL, Hodge DO, Brubaker RF. Pupillary Response to four concentrations of pilocarpine in normal subjects: application to testing for Adie tonic pupil. American Journal of Ophthalmology. Maart 2002. 133:333-336.
2. 2 Adie WJ. Pseudo-Argyll Robertson Pupils With Absent Tendon Reflexes: A Benign Disorder Simulating Tabes Dorsalis. Br Med J 1931; 1:928.
3. 3 Morgan OG, Symonds CP. Internal Ophthalmoplegia with Absent Tendon-jerks. Proc R Soc Med 1931; 24:867.
4. 4 Holmes G. Partial iridoplegia with symptoms of other diseases of the nervous system. Trans Ophthalmol Soc UK 1931; 51:209.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5 Thompson HS. Adie’s syndrome: some new observations. Trans Am Ophthalmol Soc 1977; 75:587.
6. 6.0 6.1 6 McGee S. The Pupils. In: Evidence-Based Physical Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012:161-180.
7. 7 Shin RK, Galetta SL, Ting TY, Armstron K, Bird SJ. Ross syndroom plus: verder dan horner, Holmes-Adie, en harlekijn. Neurology. December 200. 55:1841-1846.
8. 8.0 8.1 8 AAO. Pupil Efferent Defecten. Anisocoria: Pupil Efferent Defecten. https://www.aao.org/focalpointssnippetdetail.aspx?id=db4df9ab-f6ac-4331-91dd-9dec5fc34c47. Accessed October 9, 2019.
9. 9 Hope-Ross M, Buchanan TAS, Archer DB, Allen JA. Autonome functie bij het Holmes Adie Syndroom. Eye. 1990;4(4):607-612. doi:10.1038/eye.1990.85.