… stijl is een menselijk kenmerk dat aspecten van identiteit, etnische groep en gezondheid kan vertegenwoordigen. Haaruitval kan aanzienlijke gevolgen hebben voor de levenskwaliteit van patiënten en een snelle diagnose van de verschillende soorten alopecia en een vroegtijdige interventie is de moeite waard bij de behandeling van deze patiënten. De standaardmethoden om haar- en hoofdhuidaandoeningen te diagnosticeren, zoals eenvoudige klinische inspectie, trekproeven en biopsie, variëren in reproduceerbaarheid en invasiviteit en er is behoefte aan niet-invasieve methoden die de clinicus in de dagelijkse praktijk helpen. Het gebruik van dermoscopie verbetert de diagnostische nauwkeurigheid en kan bijdragen tot het begrijpen van de pathogenese van haaraandoeningen 1,2 . Voor hoofdhuidonderzoek kunnen dermatologen gebruik maken van een manuele dermoscoop (x10 vergroting) of een videodermoscoop uitgerust met verschillende lenzen (van x20 tot x1000 vergroting). De bevindingen van dermoscopie omvatten vasculaire patronen, folliculaire en perifolliculaire tekenen en kenmerken van de haarschacht. Onderzoek van de normale hoofdhuid kan eenvoudige fijne rode lusjes tonen die capillaire lusjes in de dermale papil voorstellen 1 . Bij mensen met een donkere huid wordt een perifolliculair gepigmenteerd netwerk (honingraatpatroon) goed waargenomen. Het netwerk bestaat uit hyperchrome lijnen die melanocyten in het rete ridge systeem voorstellen, in contrast met hypochrome gebieden die gevormd worden door weinig melanocyten die gelokaliseerd zijn in de suprapapillaire epidermis 3 . Folliculaire eenheden in de normale hoofdhuid bevatten 2 tot 4 terminale haren en 1 of 2 vellusharen binnenin. Vuildeeltjes, stof, losse vezels en andere kleine deeltjes die we vieze puntjes hebben genoemd, kunnen worden waargenomen bij kinderen tussen 1 en 12 jaar oud. Deze deeltjes verdwijnen onmiddellijk na het wassen om 24 uur later weer op te duiken 4 . Bij psoriasis van de hoofdhuid worden binnen de typische schilferige plaques bij hogere vergroting (x70) gedraaide rode lussen waargenomen (figuur 1). Gedraaide lussen worden ook in beperkte mate gezien in de niet-aangedane psoriatische hoofdhuid, evenals in de nieuw behandelde psoriatische hoofdhuid. Er bestaat een directe correlatie tussen de morfologie van de lus en de toestand van de bovenliggende epidermis en gedraaide lussen komen voor in omstandigheden van epidermale hypertrofie met een psoriasiform patroon. Bij seborrheïsche dermatitis kunnen arboriserende rode lijnen, die een breder kaliber hebben dan de lussen, worden waargenomen. Dit kan nuttig zijn bij de differentiatie van deze twee schilferige aandoeningen. De dichtheid van de capillaire lussen lijkt echter vergelijkbaar te zijn bij patiënten met psoriasis, seborrheïsche dermatitis en gezonde hoofdhuid, en soms worden gedraaide lussen waargenomen bij sebopsoriasis-achtige vormen van seborrheïsche dermatitis 1,5,6 . Bij alopecia areata zijn gele stippen zeer karakteristiek en worden ze bij meer dan 95% van de Europese patiënten gezien. Bij Aziatische patiënten zijn gele stippen in 60% van de gevallen aanwezig 7 en volgens de ervaring van de auteurs in Brazilië wordt deze bevinding in ongeveer 40% van de gevallen aangetroffen. Deze stippen vertegenwoordigen folliculaire openingen gevuld met keratineachtig debris vermengd met talg (figuur 2). Wij denken dat de verschillen in frequentie van deze bevinding te wijten zijn aan fototypes van de huid, alsook aan de verschillende shamponeergewoonten tussen de Europese, Aziatische en Latijns-Amerikaanse culturen. Visualisatie van klassieke bevindingen van actieve ziekte als dystrofische haren, uitroepteken haren en kadaver haren zijn beter dan eenvoudige klinische inspectie, evenals hergroei van vellusharen (figuur 3) 1,2 . Onlangs, Inui et al. 7 toonden aan dat voor de diagnose, gele stippen en korte vellus haren waren de meest gevoelige markers, en zwarte stippen, taps toelopend haar en gebroken haren waren de meest specifieke markers van de ziekte. Zwarte stippen, taps toelopende haren en gebroken haren correleerden positief met ziekteactiviteit. Meervoudige depressieve folliculaire ostia kunnen worden waargenomen onder droge dermoscopie. Er is geopperd dat dit abnormale haarfollikels zijn met onvolledig gedifferentieerde haarschachten 8 . Alopecia areata incognita is een variëteit van alopecia areata die androgenetische alopecia en telogeen effluvium nabootst en waarbij het haar binnen enkele maanden diffuus en ernstig dunner wordt. Bij dermoscopie zijn in het folliculaire ostium van zowel lege als haardragende follikels in ongeveer 70% van de follikels gele stippen te zien en een groot aantal hergroeiende, kegelvormige, terminale haren in de hele hoofdhuid (figuur 4) 9,10 . Dermoscopiebevindingen zijn ook belangrijk om trichotillomanie van alopecia areata te onderscheiden. In het eerste geval zijn de haren op verschillende afstanden van de hoofdhuid gebroken en kan ook een longitudinale splijting van de haarschachten worden gezien 11,12 . Alopecia androgenetica wordt gekenmerkt door verschillen in haardiameter als gevolg van miniaturisatie van de haarfollikels. Een variabiliteit in de diameter van de haarschachten van meer dan 20% is kenmerkend voor deze aandoening (figuur 5) 13 . Bij beginnende alopecia androgenetica is het gebruikelijk om perifere bruine depressies te zien die worden omschreven als peripilaire tekenen 14 . Bij patiënten met gevorderde alopecia androgenetica kunnen gele stippen worden waargenomen en vertoont de aan de zon blootgestelde hoofdhuid vaak het honingraatpigmentpatroon. Videodermoscopie maakt het mogelijk de dikte van de haarschacht te meten en te controleren bij alopecia androgenetica, waarbij het ook kan helpen bij het berekenen van de verhouding tussen terminaal en vellus haar 2,15 . Onder hogere vergrotingen op videodermscopie, is het mogelijk om vellus haren (met minder dan 0,03 mm in breedte) te identificeren en te tellen 11,15 . Het is de moeite waard op te merken dat de folliculaire ostia bij alopecia androgenetica overheersen door enkele haren, in plaats van 2-4 haarschachten die bij normale personen worden waargenomen 15 . Primaire cicatriciële alopecia’s zijn een grote groep van aandoeningen die gekenmerkt worden door een permanente vernietiging van de haarfollikel. Vermoedelijk zijn ze allemaal het gevolg van een onomkeerbare beschadiging van de stamcelrijke uitstulpingszone, die nodig is voor de cyclische regeneratie van de onderste follikel 16 . Een van de karakteristieke kenmerken is de afwezigheid van folliculaire ostia en de aanwezigheid van fibreuze tracten die bij pathologie uitgestorven follikels markeren, zoals waargenomen door Kossard en Zagarella 3 . Bij lichen planopilaris (LPP) onthult dermoscopie de afwezigheid van folliculaire openingen en de aanwezigheid van karakteristieke perifolliculaire schubben (peripilar casts) aan de periferie van de patch. Perifolliculair erytheem, gekenmerkt door de aanwezigheid van arborizerende vaten rond de folliculaire ostia, wordt ook waargenomen (figuur 6). Een gepigmenteerd netwerk wordt goed waargenomen bij donkere mensen binnenin de plaques van haaruitval. 17 Aangezien de interfolliculaire epidermis gewoonlijk niet aangetast is door het ontstekingsproces bij LPP, denken wij dat dit teken kan helpen om dit type alopecia te onderscheiden van andere littekenvormende alopecias, zoals discoide lupus erythematosus van de scalp. Witte bleke puntjes verdeeld tussen het gepigmenteerde netwerk werden gemeld door Kossard en Zagarella 3 in een donkere huid patiënt als een kenmerk van uitgestorven follikels. De focale afname van de pigmentatie van de rete kammen boven de fibreuze tracten verklaart waarschijnlijk de bleke kleur die klinisch wordt gezien. Bij sommige patiënten, vooral die met een donkere huid, kunnen blauw-grijze stippen worden gevonden. Een eigenaardig patroon van ronde perifolliculaire blauw-grijze stippen “target patroon” kan worden waargenomen bij sommige donkere patiënten met LPP. Histopathologisch worden deze stippen veroorzaakt door losse melanine, fijne melaninedeeltjes of melanine-‘stof’ in melanofagen of vrij in de diepe papillaire of reticulaire dermis. Het “doelpatroon” wordt geassocieerd met de aanwezigheid van melanofagen voornamelijk rond de haarfollikels, waarbij de interfolliculaire epidermis wordt gespaard 17 . Gewoonlijk spaart LPP enkele terminale haarfollikels binnen de alopecische vlekken. Bij frontale fibroserende alopecia, een klinische variant van lichen planopilaris, zijn de meest opvallende dermoscopische bevindingen het verlies van folliculaire openingen, peripilaire schubben en peripilar erytheem 18 . Bij discoïde lupus erythematosus (DLE) vertoont de aangetaste hoofdhuid erytheem, schilfering, folliculaire plugging, atrofie en telangiëctasieën. Ondanks het feit dat DLE tot de groep van de cicatriciële alopecias wordt gerekend, kan het haar weer aangroeien als het onmiddellijk wordt behandeld. Een vroege diagnose is dan ook belangrijk voor de prognose van de patiënt. Onder dermoscopie wordt de atrofie van de hoofdhuid weergegeven door een diffuse witte kleur van de hoofdhuid. Dit patroon komt goed tot zijn recht bij patiënten met een donkere huidskleur, die het normaal zichtbare gepigmenteerde netwerk binnen de laesie verliezen 17 . Het honingraat gepigmenteerde netwerk kan inderdaad aan de periferie van de plaque van DLE worden gezien. Arboriserende en kronkelige vaten zijn de meest voorkomende vasculaire patronen die in DLE plaques worden gezien. Een eigenaardige bevinding van rode tot rozerode, ronde en polycyclische puntjes die uniform van grootte zijn en regelmatig verdeeld zijn rond de folliculaire openingen kan ook worden waargenomen. Hyperkeratotische folliculaire pluggings worden waargenomen in de follikels rond de plaques. Er kunnen blauwgrijze stippen worden waargenomen, met een diffuus en gespikkeld verspreidingspatroon langs de vlek 17 . Deze stippen vertegenwoordigen pigmentaire incontinentie in de papillaire dermis van de folliculaire en interfolliculaire epidermis. Wij denken dat de verschillende patronen van blauwgrijze stippen die beschreven worden een interessant kenmerk kunnen zijn om dermoscopisch onderscheid te helpen maken tussen DLE en LPP. Concluderend kan worden gesteld dat dermoscopie een belangrijk instrument is bij de evaluatie en diagnose van patiënten met alopecia, als eerste stap vóór het uitvoeren van een biopsie. Het kan dermatologen zelfs helpen bij het vinden van de juiste plaats voor de biopsie, of bij het vermijden van onnodige biopsies. Door de beoordeling met foto’s kan de follow-up van patiënten ook het best bij elke …