Abstract
Achtergronden. Vanwege de hoge morbiditeit en prevalentie zijn de mogelijke verbanden van depressie/angstsymptomen bij nekpijn (NP) niet goed aangetoond. Doelstellingen. Deze studie had als doel een uitgebreide schatting te maken van gecontroleerde trials van psychische problemen en hypotheses te testen over de vraag of NP statistisch gezien gerelateerd is aan angst/depressie symptomen. Methoden. Chinese literatuurdatabases zoals de China National Knowledge Infrastructure (CNKI), VIP Information (VIP), Chinese Biomedicine (CBM), en Wanfang Data (WANFANG) werden wetenschappelijk doorzocht op rapporten gepubliceerd tot 5 februari 2018. Gecontroleerde trials met NP-patiënten met angst/depressie versus gezonde mensen werden opgenomen. Twee onderzoekers screenden elk artikel en extraheerden data, respectievelijk, en geblindeerd voor de bevindingen van elkaar. Meta-analyse werd uitgevoerd met RevMan 5.3 van de Cochrane Collaboration en Stata 14.0 (Stata Corp LP, VS) software. Resultaten. Wij identificeerden 13 in aanmerking komende studies waarbij 2339 patiënten en 3290 gezonde mensen betrokken waren. Vergeleken met gezonde controlegedeelnemers wezen de bevindingen erop dat depressie-/angstsymptomen vaker voorkwamen of ernstiger waren bij NP-patiënten (respectievelijk SMD = 0,89; 95% CI = (0,58, 1,20); en SMD = 0,92; 95% CI = (0,65, 1,20); en ), de resultaten van de gepoolde gegevens toonden geen statistische significantie aan tussen depressie-/angstsymptomen en geslacht bij NP-patiënten (resp, SMD = 0,16; 95% CI = (-0,18, 0,51); en SMD = -0,08; 95% CI = (-0,42, 0,27); en ), en de gecombineerde gegevens van de incidentie van depressie- of angstsymptomen toonden een significant verschil aan tussen NP-patiënten en gezonde personen (resp., RR = 4,81; 95% CI = (3,30, 7,01); en RR = 3,29; 95% CI = (2,16, 5,00); en ). Daarnaast vonden we geen artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria, die NP-patiënten vergeleken met andere lichamelijke aandoeningen op het gebied van angst/depressiesymptomen. Conclusies. Deze meta-analyse suggereert dat angst/depressiesymptomen geassocieerd zijn met een hoge morbiditeit bij NP-patiënten. Wij zijn van mening dat deze rapporten het gezichtspunt ondersteunen dat niet-specifieke mechanismen psychische stoornissen in NP mediëren. Deze studie kan klinische waarde hebben voor NP, door een onderliggend doel te bieden voor de preventie en behandeling van angst/depressie.
1. Inleiding
Nekpijn (NP) is een veelvoorkomend volksgezondheidsprobleem geworden over de hele wereld, met een hoog percentage invaliditeit, heeft een negatieve invloed op de gezondheid en levenskwaliteit van mensen, en oefent een grote druk uit op individuen, gezinnen, gezondheidssystemen, en de sociale economie . Naar verluidt is NP de vierde belangrijkste oorzaak van invaliditeit, naast ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen en infecties van de lagere luchtwegen, met een jaarlijks prevalentiecijfer van meer dan 30%. In 2005 had meer dan een derde van een miljard mensen nekpijn ervaren die langer dan 3 maanden aanhield. Voorlopige statistieken toonden aan dat de incidentie van NP in China varieerde tussen 3,8% en 17,6%, en dat het bijna 15% van de wereldbevolking betrof . NP heeft duidelijke financiële problemen en de jaarlijkse economische verliezen veroorzaakt door NP zijn zo hoog als $ 5 miljard in Amerika, terwijl het kan oplopen tot $ 800 miljoen alleen al voor de behandelingskosten per jaar in China . De preventie en behandeling van NP heeft de brede aandacht getrokken van mensen uit alle lagen van de bevolking en heeft belangrijke praktische betekenis voor de studie van NP.
De klinische symptomen van NP zijn gecompliceerd, die voornamelijk nek-, schouder- en rugpijn, stijfheid en zwakte van de bovenste ledematen, gevoelloosheid van de vingers, duizeligheid, misselijkheid, braken, en zelfs wazig zien omvatten . Op basis van de klinische symptomen wordt het onderverdeeld in drie syndromen, namelijk cervicale radiculopathie, cervicale myelopathie, en axiale nekpijn . Daarentegen zijn er zeven typen in China, waaronder nek type, zenuwworteltype, vertebrale slagader type, sympatisch type, ruggenmergtype, gemengd type, en ander type (voornamelijk slokdarmcompressie type) . De klinische diagnose van NP wordt vastgesteld op basis van de identificatie van positieve symptomen via diagnostische criteria en de uitsluiting van organische ziekte, bijvoorbeeld onverklaarbare duizeligheid en gevoelloosheid . De behandeling van NP hangt voornamelijk af van leefstijlinterventie, medicatie en fysische therapieën .
Onderzoek heeft uitgewezen dat psychische stoornissen altijd samenhangen met lichamelijke ziekten en ook vaker voorkomen in ontwikkelingslanden dan in ontwikkelde landen . Wat hier bijzonder opwindend is, is de overvloedige beschrijving van depressie/angstsymptomen bij NP. Echter, geleerden verschillen van mening over de aard van hun relaties . Kortom, op dit moment bestaan er twee tegengestelde scholen van denken: de ene is van mening dat NP nauw verbonden kan zijn met depressie/angst door middel van een bepaalde pathogenese en de andere beschouwt de associaties tussen NP en psychische stoornissen als niet-specifieke of toevallige gebeurtenissen.
Ondanks dat er overvloedige beschrijvingen zijn gerapporteerd over psychische stoornissen bij NP-patiënten, is er geen systematische evaluatie gevonden van de relatie tussen NP en depressie/angstsymptomen. In dit artikel worden prospectieve cohort- of case-controlstudies systematisch geëvalueerd en wordt de associatie tussen NP en angst-/depressiesymptomen onderzocht. We hebben de kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies voltooid om eventuele inconsistenties in de gegevens te analyseren. De onderzoeksvragen zijn (1) komen depressie/angstklachten vaker of ernstiger voor bij NP-patiënten dan bij gezonde mensen of patiënten met andere medische aandoeningen? en (2) verschilt depressie/angstklachten van geslacht bij NP-patiënten?
2. Methoden
2.1. Zoekstrategie
Volgens het Cochrane Reviews’ Handbook, ontwikkelden we een studieprotocol voor deze systematische review en meta-analyse . Elektronische zoekacties werden systematisch uitgevoerd in CNKI, VIP, CBM, en WANFANG databases tot 5 februari 2018, door twee auteurs (Ting Fang en Mei Chen). Medische onderwerpenrubrieken (MeSH) termen die relevant zijn voor nekpijn, angst en depressie werden gebruikt bij het zoeken, en dezelfde termen in Chinese databases. Vervolgens doorzochten we de samenvattingen en de full-text artikelen, respectievelijk, en kozen de in aanmerking komende studies in overeenstemming met de inclusiecriteria. Bovendien doorzochten we handmatig de relevante lijsten van alle in aanmerking komende studies om verdere potentiële studies te identificeren en namen we contact op met referentie-auteurs voor aanvullende gegevens indien nodig.
2.2. Criteria voor het selecteren van artikelen
Inclusiecriteria omvatten (1) prospectieve cohort- of case-controlstudies die betrekking hadden op angst/depressiesymptomen gemeten bij aanvang en hun relatie met nekpijn; (2) populatie-gebaseerde studies die een groep personen met nekpijn hebben vergeleken met een andere groep van ofwel gezonde personen ofwel personen met een andere medische aandoening; (3) studies die depressie- en angstsymptomen evalueerden via gevalideerde psychometrische testen of een gestructureerd klinisch interview; (4) mensen bij wie nekpijn werd vastgesteld aan de hand van een bepaald diagnostisch criterium en waarbij het geslacht, de leeftijd, de bron van het geval en de ziekteduur van de patiënten niet werden beperkt; en (5) studies die redelijke gegevens hebben opgeleverd voor de schatting van de effectgrootte en betrouwbaarheidsintervallen.
Exclusiecriteria zijn onder meer duplicaatstudies, dierproeven, geen duidelijke diagnostische criteria voor NP, de metingen van angst/depressiesymptomen waren niet gestandaardiseerd, studies die behandelingsmaatregelen omvatten; en studies die NP-patiënten alleen als subgroep van een grote steekproef includeerden en niet vergeleken, respectievelijk van de andere deelnemers.
2.3. Data Extractie
Data werden onafhankelijk van elkaar door twee auteurs (Ting Fang en Mei Chen) geëxtraheerd uit de in aanmerking komende studies en kruiselings gecontroleerd. Eventuele discrepanties werden besproken tussen Fushui Liu, Meimei Zhao, en Fanyuan Zhou. De belangrijkste informatie werd systematisch verzameld met behulp van een voorgedefinieerd Excel-sjabloon. Deze omvatte voornamelijk de eerste auteur, het jaar van publicatie, de bron van het geval, basislijnkenmerken voor de deelnemers (leeftijd, geslacht en aantal deelnemers), diagnostische criteria van NP, beoordelingsnormen van depressie en angstsymptomen, en uitkomstbeoordelingen. Waar mogelijk, namen we contact op met de eerste auteur voor het verduidelijken van de dubbelzinnige informatie die in sommige studies werd verstrekt.
2.4. Kwaliteitsbeoordeling
Om vertekening van geïncludeerde studies op te sporen, werd de methodologische kwaliteit beoordeeld aan de hand van een gevalideerde beoordelingsschaal , die werd gebruikt in psychiatrische case-control studies. Voor deze meta-analyse, regelden wij deze schaal en onderzochten selectie bias van gevallen (zeven items), selectie bias van controles (zes items), en informatie bias (één item). De kwaliteitsbeoordelingen werden onafhankelijk uitgevoerd door twee beoordelaars (Ting Fang en Mei Chen). Onenigheidjes zouden worden beslecht door bespreking en analyse tussen reviewers.
2.5. Gegevensanalyse
We gebruikten RevMan 5.3 statistische software (het Nordic Cochrane Centre, Kopenhagen; de Cochrane Collaboration, 2014) voor de meta-analyse. We definieerden als statistisch significant tussen studies. We berekenden gecombineerde risicoratio (RR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) voor de categorische gegevens; als continue variabelen, schatten we gecombineerde standaard gemiddelde verschil (SMD) met 95% CI. De heterogeniteit van de studies werd geëvalueerd door de chi-kwadraat toets en de Higgins I2 toets, en wanneer I2 ≤ 50% en , werd het fixed effect model gebruikt of anders werd het random effect model toegepast.
2.6. Ethische verklaring
Alle analyses waren gebaseerd op eerder gepubliceerde studies, en ethische goedkeuring was dus overbodig.
3. Resultaten
3.1. Zoekresultaten
Totaal werden in eerste instantie 378 potentiële literatuurcitaties verkregen via database-onderzoek. We verwijderden 164 duplicaten met EndNote software. 78 artikels werden uitgesloten door het scannen van de titel en de abstracts. En 118 artikels werden geëlimineerd op basis van de exclusie- en inclusiecriteria. Van de overige 18 artikelen werden er 3 niet vergeleken met gezonde mensen of patiënten met andere medische aandoeningen, 2 studies hadden geen beoordelingsnormen voor depressie- en angstsymptomen, en uiteindelijk werden 13 in aanmerking komende artikelen geïncludeerd. Het hele selectieproces wordt weergegeven in figuur 1.
3.2. Basiskenmerken van in aanmerking komende studies
De in aanmerking komende studies werden gepubliceerd tussen 2002 en 2017 in China, en 2339 patiënten en 3290 gezonde controles werden geïncludeerd. In deze studies, met betrekking tot de bron van gevallen, waren drie studies multiple-center gecontroleerde onderzoeken, twee studies waren dubbelzinnig, en de resterende studies waren single-center gecontroleerde onderzoeken. Ook waren ze allemaal uitgevoerd bij poliklinische patiënten en bij klinische patiënten, behalve één die was uitgevoerd bij universiteitsstudenten. Wat betreft de bron van de gevallen in de controlegroepen, waren zeven groepen afkomstig uit de normale binnenlandse bevolking, en de andere waren gezonde mensen.
NP werd gediagnosticeerd in 4 studies met behulp van de diagnostische criteria die in China zijn erkend, en de andere gebruikten zelfbeoordelingscriteria die waren gevalideerd en betrouwbaar waren. Wat betreft de diagnostische criteria van depressie en angstsymptomen, rapporteerden alle studies gevalideerde schalen. Zeven studies gebruikten de symptoom checklist-90 (SCL-90), en 1 studie gebruikte de symptoom checklist-290 (SCL-290) om het niveau van depressie en angstsymptomen te beoordelen; onder hen gebruikte 1 studie ook de state-trait anxiety inventory (STAI). Eén onderzoek gebruikte de gegeneraliseerde angststoornis-7 (GAD-7) en de patiëntengezondheidsvragenlijst-9 (PHQ-9) als evaluatiestandaard, vier onderzoeken gebruikten de zelfbeoordelingsschaal voor depressie (SDS), twee onderzoeken gebruikten de zelfbeoordelingsschaal voor depressie (SAS), en de criteria in het laatste onderzoek waren onduidelijk. Tabel 1 toont de belangrijkste kenmerken van de geïncludeerde studies: studieopzet, steekproefgroottes, opzet, gemiddelde leeftijden, diagnosecriteria voor NP, en gebruikte schalen voor de beoordeling van de niveaus van angst en depressie.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
NP, nekpijn; HC, gezonde controles; Np, normale bevolking; SCL, symptoomcontrolelijst; STAI, state-trait anxiety inventory; SDS, self-rating depression scale; SAS, self-rating anxiety scale; GAD-7, gegeneraliseerde angststoornis-7; en PHQ-9, patiëntengezondheidsvragenlijst-9.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Kwaliteitsbeoordeling
Tabel 2 rapporteert de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies. De klinische setting die voor de werving werd gebruikt, werd vaak als in aanmerking komende informatie gerapporteerd, evenals de in- en exclusiecriteria voor gevallen. Wat de controles betreft, werd één item betreffende het gebruik van studenten of werknemers van de onderzoeksinstelling steeds met “neen” beoordeeld, wat wijst op een goede methodologische praktijk. Weinig studies verstrekten voldoende informatie over het gebruik van advertenties voor de aanwerving. De overige vragenlijstonderdelen voor gevallen en controles waren slecht beschreven. Ongeveer de helft van de studies kon niet voldoende informatie bieden over het al dan niet “gemaskerd” zijn van de onderzoekers.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
“nee” is het antwoord dat wijst op een goede methodologische praktijk.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Depressie-/angstsymptoomniveaus bij NP-patiënten: Continu
Depressie- en angstscores werden respectievelijk behaald in 13 en 10 onderzoeken waarin de SCL-score en andere depressiescores waren opgenomen. De geëxtraheerde gegevens van beide rapporteerden significante heterogeniteit in de consistentie van de studieresultaten (respectievelijk, I2 = 97%, en I2 = 94%, ), en het random effects model werd toegepast. In het algemeen waren de scores voor depressie en angstsymptomen duidelijk hoger bij NP-patiënten in vergelijking met gezonde controlegroepen (resp., SMD = 0,89; 95% CI = (0,58, 1,20); en SMD = 0,92; 95% CI = (0,65, 1,20); ) (figuren 2 en 3).
3.5. Verband tussen angst-/depressiesymptomen en geslacht bij NP-patiënten: Continu
Nauwelijks 2 studies rapporteerden de relatie tussen depressie/angstscores en geslacht bij NP-patiënten. Er bestond geen heterogeniteit in deze analyse, en het fixed effects model werd gebruikt. De algemene resultaten toonden geen significant verschil aan (resp, SMD = 0,16; 95% CI = (-0,18, 0,51); P = 0,35 en SMD = -0,08; 95% CI = (-0,42, 0,27); P = 0,67) (figuur 4).
3.6. De incidentie van depressie-/angstsymptomen bij NP-patiënten: Categorisch
5 studies verstrekten categorische gegevens voor depressie en angst, maar slechts 2 van hen presenteerden categorische gegevens in detail. De gecombineerde gegevens onthulden een significant verschil tussen NP-patiënten en gezonde personen, en gaven aan dat depressie en angst nauw verbonden waren met NP-patiënten (resp., RR = 4,81; 95% CI = (3,30, 7,01); en RR = 3,29; 95% CI = (2,16, 5,00); ) (figuur 5).
3.7. Gevoeligheidsanalyse voor continue gegevens
We hebben dezelfde meta-analyse uitgevoerd voor het niveau van depressiesymptomen bij NP-patiënten door 6 studies uit te sluiten waarvan de psychiatrische diagnostiek duidelijk verschilde van de overige studies. Het niveau van depressiesymptomen bij NP-patiënten was nog steeds hoger dan bij gezonde controlegroepen (SMD = 0,52; 95% CI = (0,45, 0,58); ). Belangrijker nog, de I2 toonde geen heterogeniteit tussen de studies (I2 = 0%, P = 0,59). We voerden dezelfde meta-analyse ook uit voor het angstniveau bij NP-patiënten, waarbij 3 studies werden uitgesloten, omdat de psychiatrische diagnoses verschilden van de overige studies. De I2 daalt van 95 naar 44%, P = 0,10, en het angstniveau blijft praktisch stabiel (SMD = 0,73; 95% CI = (0,62, 0,84); ). In het algemeen gaven onze verschillende sensitiviteitsanalyses vergelijkbare bevindingen en gaven aan dat de verschillende psychiatrische diagnostische criteria een hoog risico voor de resultaten opleverden.
4. Discussie
In deze studie identificeerden we 13 in aanmerking komende studies waarbij 2339 patiënten en 3290 gezonde mensen betrokken waren die tot doel hadden mogelijke verbanden tussen NP en psychische stoornissen te evalueren. Volgens onze bevindingen waren, in vergelijking met gezonde controlegroepen, de scores voor depressie en angstsymptomen duidelijk hoger bij NP-patiënten. Er was echter geen significant verschil tussen depressie-/angstsymptomen en geslacht bij NP-patiënten. En we slaagden er niet in casusrapporten te verkrijgen om te bevestigen of NP-patiënten verschillen van andere chronische ziekten in termen van angst- en depressiesymptomen. Maar we vonden artikelen in PubMed die een significant verschil aantoonden tussen NP-patiënten en andere chronische lichamelijke ziekten in termen van angst- en depressiesymptomen , en deze conclusie verdient verder onderzoek in de toekomst. Ook suggereerde deze studie dat de morbiditeit van depressie- en angstsymptomen hoger was bij NP-patiënten. Wen en Liu meldden dat de morbiditeit van depressiesymptomen in 336 gevallen van NP-patiënten 36,31% was, Huang et al. vonden dat de incidentie van angst- en depressiesymptomen bij 38 NP-patiënten respectievelijk 60,53% en 92,11% was, terwijl het 77% en 84% was, respectievelijk, in Sun’s onderzoek onder 100 NP-patiënten .
Nekpijn is een veel voorkomende en frequent voorkomende ziekte met een gecompliceerde klinische etiologie, die voornamelijk gerelateerd is aan de slechte leefgewoonten van mensen, zoals een langdurige hoofdbuigende houding. Het is gemakkelijk te hervallen en duurt lang. Langdurige chronische pijn heeft een grote invloed op de geestelijke gezondheid van de patiënten, en zij zijn vatbaar voor negatieve emoties zoals angst en depressie, die de levenskwaliteit van de patiënten ernstig aantasten. Hoe langer de chronische pijn duurt, hoe ernstiger deze wordt en hoe angstiger of depressiever de patiënt wordt. Ondertussen kunnen angst en depressie ook psychologische reacties op chronische pijn bevorderen .
Enkele auteurs onderzochten de effecten van depressie en angstsymptomen bij NP-patiënten en ontdekten dat NP en een slechte kwaliteit van leven twee factoren waren die leidden tot depressie en angst . Galbusera en Gorter rapporteerden daarentegen dat depressie en angstsymptomen twee belangrijke factoren waren die de kwaliteit van leven beïnvloedden bij patiënten met musculoskeletale pijn . Relatief was er op dit moment weinig bekend over causale mechanismen voor depressie en angstsymptomen bij NP patiënten. Verschillende mechanismen zouden misschien de relatie tussen pijn en angst kunnen verklaren vanuit verschillende aspecten van de biologie, psychologie en sociologie . Functionele beeldvorming studies toonden aan dat het affectieve verwerkingsgebied van de hersenen bij patiënten met angst- en depressiesymptomen veranderde van de insula topologie naar het prefrontale gebied van gewichtdragende pijnbestrijding . Bovendien werd ook vastgesteld dat patiënten met depressie en angst symptomen disfunctie van de autonome zenuwfunctie en ontsteking en activiteit hyperactiviteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as hadden . Interessant is dat wanneer neurotransmitters zoals noradrenaline (NE) en 5-hydroxytryptamine (5-HT) afnemen, het remmende mechanisme van pijn kan worden belemmerd en de ontwikkeling van affectieve stoornissen kan worden bevorderd . Bovendien vonden studies een toename van systemische ontstekingsmarkers in het bloed van patiënten met pijnstoornissen en affectieve stoornissen, wat suggereert dat er dezelfde fundamentele pathogenetische route is tussen de twee ziekten . Ook vanuit het oogpunt van de psychologische sociologie zijn pijn en psychische stoornissen nauw met elkaar verbonden. Vele studies wijzen erop dat psychologische stress en mogelijke belemmeringen veroorzaakt door pijn mogelijk immunologische veranderingen kunnen veroorzaken die uiteindelijk resulteren in depressie en angst . Bovendien heeft een studie aangetoond dat zowel depressie als pijn risicofactoren voor elkaar kunnen zijn.
Hoe dan ook, we moeten rekening houden met mogelijke beperkingen van dit artikel. Ten eerste hebben we de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies beoordeeld aan de hand van een beoordelingsschaal voor case-control studies, maar we kunnen niet verklaren dat de beoordelingsschaal geldig is, zelfs niet als de score een hoge geloofwaardigheid heeft. Ten tweede verstrekten weinig studies categorische gegevens, ondanks het feit dat 5 studies dit wel deden, en geen van hen verstrekte volledige gegevens, behalve 2 . De onvolledige gegevens kunnen geen definitieve conclusie trekken. Bovendien waren er geen uniforme in- en exclusiecriteria, wat een bron van heterogeniteit kan zijn.
Ondanks deze beperkingen zijn er nog steeds veel voordelen aan onze studie. Om de controleerbaarheid van de systematische procedure van deze systematische review te verbeteren, hadden we verschillende stappen ondernomen. Twee reviewers (Ting Fang en Mei Chen) voerden de elektronische zoekacties uit en kozen de geschikte studies na het doorbladeren van de abstracts en full-text artikelen, respectievelijk, volgens de inclusiecriteria. Gegevensextractie werd ook voltooid, respectievelijk, door twee auteurs. En de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd nog geëvalueerd door twee auteurs, en de resultaten werden geteld.
5. Conclusies
Over het geheel genomen wordt NP gekarakteriseerd als een soort chronische degeneratieve ziekte, die een reeks ernstige invloeden heeft op lichaam en psychologie en de kwaliteit van leven van patiënten ernstig vermindert. Daarom moet bij de behandeling van NP-patiënten voorzichtig aandacht worden besteed aan de psychologische problemen. En clinici moeten de nodige psychologische begeleiding en psychologische behandeling geven, wat kan helpen de psychische pijn van patiënten te verlichten en tegelijkertijd hun lichamelijke pijn te verlichten. Bovendien moeten clinici die pijnsyndromen behandelen niet alleen het juiste begrip van de ziekte en de behandeling bij de patiënten verbeteren, maar ook het vertrouwen van de patiënten versterken om de ziekte te overwinnen.
Belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
Bijdragen van de auteurs
Alle auteurs leverden substantiële bijdragen aan de opzet en het ontwerp van het werk, de verwerving, analyse of interpretatie van de gegevens, het opstellen van het manuscript, en/of kritische revisie voor belangrijke intellectuele inhoud. Alle auteurs hebben de definitieve versie van het manuscript goedgekeurd en zijn verantwoordelijk voor de integriteit van alle aspecten van het werk.
Acknowledgments
Dit onderzoek werd ondersteund door subsidies van de National Natural Science Foundation of China (81560792).