Atriumflutter is de tweede meest voorkomende pathologische tachyaritmie. Alleen atriumfibrilleren komt vaker voor. Atriumflutter komt bijna uitsluitend voor bij personen met een significante hartziekte, voornamelijk ischemische hartziekte. De meeste hartaandoeningen kunnen echter geassocieerd worden met atriumflutter. In vergelijking met verschillende andere supraventriculaire tachyaritmieën, komt atriumflutter niet voor bij verder gezonde personen. Atriale flutter veroorzaakt karakteristieke ECG-veranderingen, zoals hieronder besproken.
Atriale flutter heeft de neiging om atriumfibrilleren te begeleiden, hoewel sommige individuen zich alleen kunnen presenteren met atriale flutter. Net als atriumfibrilleren, kan atriumflutter worden ingedeeld in de volgende types:
- Acute atriumflutter (omvat nieuw gediagnosticeerde gevallen).
- Paroxysmale atriale flutter.
- Chronische atriale flutter.
De oplettende persoon zal opmerken dat de classificatie enigszins verschilt van die van atriale fibrillatie. Acute en paroxysmale gevallen komen veel voor in de klinische praktijk. Chronische flutter is echter zeer zeldzaam. In vergelijking met atriumfibrilleren is atriumflutter dus niet in staat om gedurende langere perioden aan te houden. Dit is te wijten aan het feit dat atriumflutter wordt veroorzaakt door een macro re-entry circuit (een groot re-entry circuit) en re-entry circuits kwetsbare processen zijn die meestal binnen minuten, uren of dagen zichzelf beëindigen. In de overgrote meerderheid van de gevallen bevindt het re-entry circuit in atriumflutter zich in de rechterboezem en het maakt gewoonlijk een lus rond de tricuspidalisklep. Impulsen verspreiden zich snel door de boezems vanuit dit re-entry circuit.
ECG bij atriumflutter
Het ECG vertoont regelmatige fluttergolven (F-golven; niet te verwarren met de f-golven bij atriumfibrilleren) die de basislijn een zaagtandachtig uiterlijk geven. Atriumflutter is de enige diagnose die deze basislijnverschijning veroorzaakt, en daarom moet deze op het ECG worden herkend. De fluttergolven (in tegenstelling tot de f-golven bij atriumfibrilleren) hebben een identieke morfologie (in elke ECG-afleiding). Fluttergolven zijn meestal het best te zien in de afleidingen II, III aVF, V1, V2 en V3. Hoe de fluttergolven er precies uitzien, hangt af van de plaats en de richting van het re-entrycircuit. In de meest voorkomende vorm van atriale flutter, de re-entry lussen rond de tricuspidalisklep in een tegen de klok in richting. Dit geeft negatieve fluttergolven in II, III en aVF en positieve fluttergolven in V1 (figuur 1). Als de re-entry met de klok mee is, zijn de fluttergolven positief in afleiding II, III, aVF en hebben de P-golven meestal een inkeping op de apex. Merk op dat het voor de meeste clinici niet noodzakelijk is om de richting van de re-entry loop te kunnen bepalen.
De atriale snelheid (d.w.z. de snelheid gemeten tussen fluttergolven) varieert gewoonlijk tussen 250 en 350 slagen per minuut (wat langzamer is dan de atriale snelheid bij atriale fibrillatie). De atrioventriculaire knoop is niet in staat alle impulsen te geleiden, daarom zullen sommige impulsen worden geblokkeerd. De mate van blokkering in de atrioventriculaire knoop wordt bepaald door het tellen van het aantal fluttergolven dat voorafgaat aan elk QRS-complex. Als er 3 fluttergolven voor elk QRS-complex zijn, is er sprake van 3:1 blokkade. Als er 2 fluttergolven voor elk QRS-complex zijn, is er sprake van 2:1 blokkade.
In typische gevallen van atriale flutter is de atriale snelheid ongeveer 300 slagen per minuut met een 2:1 blokkade, wat een ventriculaire snelheid van ongeveer 150 slagen per minuut oplevert. Men moet altijd rekening houden met atriumflutter wanneer men geconfronteerd wordt met een gewone tachyaritmie van 150 slagen per minuut. Merk op dat met een papiersnelheid van 25 mm/s, wat standaard is in de VS en veel andere landen, een 2:1 blok moeilijk te onderscheiden zal zijn omdat de fluttergolf kan versmelten met de voorafgaande T-golf. Het verhogen van de papiersnelheid tot 50 mm/s of het toepassen van carotis-massage (waardoor het atrioventriculaire blok toeneemt) zal in dergelijke situaties nuttig zijn. Figuur 2 toont een ander ECG met atriale flutter.
Merk op dat de mate van blokkade in de atrioventriculaire knoop van hartcyclus tot hartcyclus kan verschillen en dat dit een onregelmatige ventriculaire snelheid tot gevolg heeft. Zoals in figuur 3 te zien is, is het echter meestal eenvoudig om atriale flutter met onregelmatige ventriculaire snelheid te diagnosticeren, omdat de fluttergolven duidelijk worden bij langere RR-intervallen.
Atypische atriumflutter
Atypische atriumflutter is een gevolg van hartchirurgie of uitgebreide ablatietherapie. Deze ingrepen kunnen atriale flutters veroorzaken met een zeer wisselend ECG uiterlijk. Fluttergolven kunnen echter nog steeds worden gezien en een voorgeschiedenis van ablatietherapie of hartchirurgie zal voldoende zijn voor het stellen van de diagnose atypisch atriumflutter.
Behandeling en behandeling van atriumflutter
De kans op spontane conversie naar sinusritme is laag, vergeleken met atriumfibrilleren. Bovendien is farmacologische cardioversie niet bijzonder effectief. Vagale stimulatie kan worden geprobeerd en deze beëindigt soms atriumflutter, of maakt op zijn minst de fluttergolven onklaar door het RR-interval te verlengen (door het AV-blok te vergroten). Na vagale stimulatie is elektrische cardioversie de therapiekeuze. Een gesynchroniseerde schok met 50-100 J energie zal in de overgrote meerderheid van de gevallen voldoende zijn. Indien het atriumfladderen overgaat in atriumfibrilleren, wordt nog een schok van 200 J toegediend.
Indien farmacologische cardioversie wordt overwogen, kan ibutilide de eerste keuze zijn met een succespercentage tot 70%. Procainamide is een alternatief. Zoals bij alle antiaritmica bestaat er een aanzienlijk risico op aritmieën die kwaadaardiger zijn dan atriumflutter, en daarom is zorgvuldigheid en ervaring geboden.
Het risico van systemische trombo-embolie moet ook worden overwogen. Hoewel het risico bij atriumflutter lager lijkt te zijn dan bij atriumfibrilleren, pleiten de richtlijnen nog steeds voor het gebruik van dezelfde algoritmen voor anticoagulantia bij deze beide ritmestoornissen. Rate-controle is moeilijk te bereiken bij atriumflutter.
Ablatie-therapie is een zeer effectieve behandeling die de meerderheid van de patiënten die voor de ingreep worden doorverwezen kan genezen. De behandeling moet in een vroeg stadium van het ziekteverloop worden overwogen.
Volgende hoofdstuk
Atriale ritmestoornissen, Ectopische atriale tachycardie &Multifocale atriale tachycardie
Gerelateerde hoofdstukken
Atriumfibrilleren
Atriale ritm, atriale tachycardie en multifocale atriale tachycardie
Sinus tachycardie (ST), Inappropriate Sinus tachycardie (IST) en Sinoatriale knoop Reentry Tachycardie (SANRT)
Behandeling en diagnose van tachycardieën (smal complex tachycardie en breedcomplexe tachycardie)
Mechanismen van hartritmestoornissen
Bekijk alle hoofdstukken in Cardiac Arrhythmias.