Bepalen of de depressieve episodes van een patiënt “atypisch” zijn, kan moeilijk zijn omdat er belangrijke stukjes van de diagnostische puzzel ontbreken. Ondanks de DSM-IV criteria blijft de definitie van atypische depressie onduidelijk. Dit creëert een therapeutisch dilemma omdat we weten dat patiënten met atypische depressies verschillend reageren op antidepressiva:
- Monoamine oxidase remmers (MAO-remmers) kunnen het meest effectief zijn, maar hun bijwerkingen kunnen hinderlijk zijn.
- Tricyclische middelen zijn duidelijk minder effectief dan MAO-remmers, maar de rol van de nieuwere antidepressiva bij de behandeling van atypische depressieve symptomen is nog niet voldoende onderzocht.
We geven aanbevelingen voor de diagnose en behandeling van atypische depressie en behandelen zaken die uw klinische aanpak kunnen beïnvloeden. Hieronder vallen een mogelijk te grote nadruk op stemmingsreactiviteit in de DSM-IV, tekortkomingen in onderzoeken die het atypische depressieve syndroom definiëren, en de mogelijke rol van biologische markers bij het ophelderen van deze uitdagende diagnose.
Eigenschappen van atypische depressie
Atypische depressie, zoals gedefinieerd in de DSM-IV,1 wordt gekenmerkt door stemmingsreactiviteit en twee of meer van de volgende criteria:
- hypersomnie
- verhoogde eetlust of gewichtstoename
- leaden verlamming (zwaar, loodhoudend gevoel in armen of benen)
- langdurige gevoeligheid voor interpersoonlijke afwijzing die leidt tot aanzienlijke sociale of beroepsmatige beperkingen (tabel 1 ).
Van de patiënten met een unipolaire depressie heeft naar schatting 16 tot 23% atypische kenmerken.2 Deze percentages zijn hoger bij patiënten met een bipolaire stoornis.2,3
Onderscheidende kenmerken. Onderzoeken waarin atypische depressie wordt vergeleken met typische of melancholische depressie suggereren dat atypische depressie zich kan onderscheiden in epidemiologie, familieanamnese, comorbiditeit en ziektebeloop (tabel 2). Atypische depressie heeft met name een hogere vrouw/manverhouding en een vroegere aanvangsleeftijd.4 Patiënten met een atypische depressie hebben vaker comorbide paniekstoornis,4,5 sociale fobie,4,5 bipolaire II stoornis,5 en boulimia6 dan patiënten met een typische depressie.
Familieleden van patiënten met een atypische depressie hebben tijdens een depressieve episode vaker atypische kenmerken dan familieleden van patiënten met een melancholische depressie.7 Deze bevindingen wijzen op een genetische component van een atypische depressie. Atypische depressieve episoden kunnen ook een grotere kans hebben om chronisch te worden.4,8
Niet alle patiënten zijn gelijk. Onderzoek naar de diagnostische stabiliteit van atypische depressie in de loop van de tijd suggereert dat patiënten met atypische kenmerken heterogeen zijn.9 Sommige longitudinale studies rapporteren een redelijke diagnostische stabiliteit, waarbij 59% tot 100% van de patiënten met een indexepisode van atypische depressie 12 tot 24 maanden later nog atypische kenmerken vertoont.9,10 In een follow-up studie van patiënten in remissie van een episode van atypische depressie, bleek 64% van de patiënten met een terugval opnieuw atypische kenmerken te vertonen.11
Tabel 1
MOOD EPISODES: DSM-IV CRITERIA VOOR ATYPISCHE KENMERKEN SPECIFIER
De volgende criteria moeten aanwezig zijn in de laatste 2 weken van de episode
Criterium A.
Stemmingsreactiviteit (d.w.z. stemming verheldert in reactie op positieve gebeurtenissen)
Criterium B. Twee of meer van de volgende symptomen:
Verhoogde eetlust of gewichtstoename
Hypersomnia
Langdurige gevoeligheid voor interpersoonlijke afwijzing
Hoewel tal van studies er niet in geslaagd zijn een of meer van deze bevindingen te repliceren,4,8 hebben verschillende onderzoekers geconcludeerd dat atypische depressie een duidelijk en valide subtype is van depressie.4,7,8
Antidepressieve dilemma’s
In tegenstelling tot typische of melancholische depressies reageert atypische depressie beter op MAO-remmers dan op tricyclische antidepressiva (TCA’s).12 MAO-remmers zijn ongeveer twee keer zo effectief als TCA’s (responstijd 72% vs. 44%), volgens een meta-analyse van zes onderzoeken waarin MAO-remmers en TCA’s werden vergeleken bij patiënten met atypische depressie.13
Medici gebruiken MAO-remmers echter zelden als eerstelijns antidepressiva, vanwege de bijwerkingen en mogelijke interacties met voeding en geneesmiddelen. Het is dus onwaarschijnlijk dat een depressieve patiënt MAO-remmers krijgt, tenzij de arts sterk vermoedt dat de presentatie atypisch is.
SSRI’s. Er zijn maar weinig onderzoeken die hebben geëvalueerd hoe patiënten met atypische depressie reageren op nieuwere antidepressiva, met name selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s). Dit gebrek aan bewijs creëert een dilemma bij de behandeling van atypische depressie, omdat SSRI’s op grote schaal worden gebruikt bij depressieve patiënten, inclusief die met atypische kenmerken.
Eén onderzoek vond fluoxetine en fenelzine vergelijkbaar effectief bij atypische depressie,14 terwijl een ander onderzoek sertraline even goed vond werken als moclobe-mide.15 Het onderzoek met fluoxetine werd echter beperkt door een relatief kleine steekproefomvang (n=42), en in beide onderzoeken ontbraken placebo-controles.
Enkele onderzoeken suggereren dat SSRI’s minder effectief zijn dan MAO-remmers16 of even effectief als TCA’s bij depressieve patiënten met atypische kenmerken.17,18 Eén van deze onderzoeken werd echter beperkt door een kleine steekproefomvang (n=28),18 en slechts één onderzoek was placebogecontroleerd.17
Bupropion. Studies van andere antidepressiva bij atypische depressie zijn ook beperkt. In twee afzonderlijke onderzoeken vertoonden depressieve patiënten met atypische kenmerken een grotere respons op bupropion dan depressieve patiënten met typische kenmerken.19,20
Bupropion – een gecombineerd dopaminerge-noradrenerge antidepressivum – lijkt stimulerende eigenschappen te hebben die patiënten met hypersomnie en hyperfagie kunnen helpen. Net als MAO-remmers lijkt bupropion ook een groter effect te hebben op het dopaminerge systeem dan TCA’s of SSRI’s.