Wat iedere arts moet weten
Klinische kenmerken en incidentie
Baarmoederhalskanker is wereldwijd de op één na meest voorkomende maligniteit bij vrouwen. Aangezien baarmoederhalskanker vaak bij jonge vrouwen voorkomt, is het niet verwonderlijk dat de ziekte een van de meest voorkomende vormen van kanker is die tijdens de zwangerschap wordt gediagnosticeerd.
Het is nu erkend dat het humaan papillomavirus (HPV) een voorwaarde is voor de ontwikkeling van baarmoederhalskanker. Aangezien HPV zeer veel voorkomt bij jonge vrouwen, worden bij zwangere vrouwen vaak pre-invasieve cytologische afwijkingen gediagnosticeerd. Bij de meeste van deze afwijkingen gaat het om laaggradige afwijkingen die vaak van voorbijgaande aard zijn en zonder ingrijpen verdwijnen. Bij een kleinere groep vrouwen is er sprake van hooggradige afwijkingen die een aanzienlijk risico inhouden op persistentie en uiteindelijk progressie naar invasieve baarmoederhalskanker.
Pathofysiologie
HPV infecteert de basale keratinocyten van de baarmoederhals en kan leiden tot een reeks progressieve precancereuze veranderingen die bekend staan als cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN). HPV komt weliswaar veel voor, vooral bij jonge seksueel actieve vrouwen, maar de ontwikkeling van baarmoederhalskanker is zeldzaam. De lange pre-invasieve fase van HPV-infectie tot de ontwikkeling van baarmoederhalskanker maakt het mogelijk pre-invasieve veranderingen op te sporen en uit te roeien.
Diagnose en differentiële diagnose
Wat is de eerste stap bij screening op baarmoederhalskanker tijdens de zwangerschap?
Papanicoalou (Pap)-testen kunnen veilig worden uitgevoerd tijdens de zwangerschap en het wordt aanbevolen dat alle zwangere vrouwen een cytologische screening met de Pap-test ondergaan bij hun eerste prenatale bezoek (tenzij een recent Pap-uitstrijkje is uitgevoerd vóór de zwangerschap). Net als bij niet-zwangere vrouwen kan cervixafname veilig worden uitgevoerd met bemonstering van de ectocervix en endocervicale sampling met een cytobrush of vergelijkbaar apparaat.
Welke kenmerken van de presentatie leiden mij in de richting van mogelijke oorzaken en volgende behandelingsstappen?
De normale zwangere cervix wordt doorgaans gekenmerkt door ectropion die gepaard kan gaan met ontsteking en kan worden aangezien voor een afwijking. Vrouwen met een normale Papanicoalou-test hoeven tijdens de zwangerschap niet verder te worden onderzocht. Abnormale pap-uitslagen vereisen verdere beoordeling.
Hoe worden abnormale pap-uitstrijkresultaten geïnterpreteerd en behandeld?
Atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis (ASC-US) is een afwijking die vaak bij jonge vrouwen wordt gezien. Hoewel de laesie slecht reproduceerbaar is, is het totale risico op kanker laag (tussen ongeveer 0,1-0,2%). Zwangere vrouwen ouder dan 20 jaar kunnen ervoor kiezen een colposcopie te ondergaan of kunnen dit veilig uitstellen tot 6 weken of langer na de bevalling.
Laaggradige squameuze intra-epitheliale laesies (LSIL) komen ook vaak voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Bij ongeveer 12-16% van de vrouwen met LSIL wordt CIN 2 of groter ontdekt. Bij zwangere vrouwen ouder dan 20 jaar verdient colposcopie de voorkeur voor evaluatie, hoewel het aanvaardbaar is colposcopie uit te stellen tot 6 weken of meer postpartum. Zwangere vrouwen van 20 jaar of jonger hoeven niet te worden geëvalueerd en moeten binnen 1 jaar een cytologische follow-up ondergaan.
Vrouwen met hooggradige squameuze intra-epitheliale laesies (HSIL) op cytologie hebben een hoge prevalentie van onderliggende CIN 2 of hoger. Zwangere vrouwen met HSIL moeten een colposcopie ondergaan met gerichte biopsie van alle laesies die verdacht zijn voor CIN 2 of 3, of kanker. Vrouwen met HSIL mogen geen ECC of een excisieprocedure ondergaan als onderdeel van hun evaluatie.
Hoewel atypische kliercellen (AGC) een relatief zeldzame cytologische diagnose is, lopen deze vrouwen een aanzienlijk risico op onderliggende hooggradige afwijkingen. Uit studies blijkt dat 9-38% van de vrouwen een hooggradige cervicale intra-epitheliale neoplasie of adenocarcinoom in situ heeft en nog eens 3-17% van de vrouwen invasieve kanker. Zwangere vrouwen met AGC moeten een colposcopie ondergaan met biopsie van alle verdachte laesies.
Welke eerste onderzoeken moet u uitvoeren om de diagnose te helpen stellen?
Zwangere vrouwen met cytologische afwijkingen worden, net als niet-zwangere vrouwen, meestal geëvalueerd met colposcopie. Tijdens de procedure wordt azijnzuur op de baarmoederhals aangebracht en worden de baarmoederhals en de vagina onder een sterke vergroting in beeld gebracht. Een adequate colposcopie moet het mogelijk maken de hele transformatiezone te visualiseren. Hoewel de ectropion die gepaard gaat met zwangerschappen de visualisatie van de transformatiezone vergemakkelijkt, kan deze worden verward met een cervicale afwijking. Uit een aantal studies blijkt dat colposcopie tijdens de zwangerschap veilig is en geen verband houdt met ongunstige foetale resultaten.
Wanneer hebt u agressiever onderzoek nodig?
Hoewel biopsie van de baarmoederhals veilig is tijdens de zwangerschap, kan de procedure gepaard gaan met meer bloedingen dan gewoonlijk worden gezien bij niet-zwangere vrouwen. Veel deskundigen adviseren een biopsie alleen uit te voeren bij vrouwen met een laesie die verdacht is voor hooggradige baarmoederhals intra-epitheliale neoplasie. In tegenstelling tot baarmoederhalsbiopsie wordt endocervicale curettage (ECC) niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Hoewel er geen gegevens zijn dat ECC in verband wordt gebracht met ongunstige resultaten, sluit de theoretische bezorgdheid dat de procedure tot zwangerschapsgerelateerde complicaties kan leiden, routinematige uitvoering van ECC uit.
Cervicale excisieprocedures, waaronder conisatie met een koud mes, large loop excision of the transformation zone (LLETZ), en loop electrosurgical excision procedure (LEEP) worden gewoonlijk alleen tijdens de zwangerschap uitgevoerd om een micro-invasieve kanker uit te sluiten
Hoe worden de colposcopieresultaten geïnterpreteerd?
Het begrip van cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) neemt snel toe. Bij de behandeling van jonge vrouwen met CIN moeten de risico’s van progressie naar kanker zorgvuldig worden afgewogen tegen de nadelige effecten van behandeling met conisatie. Voor de behandeling wordt cervicale intra-epitheliale neoplasie ingedeeld in CIN 1, CIN 2 of CIN 3.
CIN 1 is een heterogene diagnose die vrouwen omvat die kunnen evolueren naar CIN van hogere graad, alsook vrouwen met niet-oncogene HPV. De diagnose CIN 1 is slecht reproduceerbaar. Zwangere vrouwen met CIN 1 behoeven geen verdere evaluatie.
Cervicale intra-epitheliale neoplasie 2 en 3 (CIN 2 en CIN 3) vertegenwoordigen matige tot ernstige cervicale intra-epitheliale neoplasie. Het onderscheid tussen CIN 2 en 3 is slecht reproduceerbaar en daarom worden deze laesies op dezelfde manier geclassificeerd. Het onderliggende risico van progressie tot invasieve kanker is aanzienlijk. Zwangere vrouwen met de diagnose CIN 2 of CIN 3 kunnen tijdens de zwangerschap worden gevolgd met herhaalde colposcopie of de herhaalde colposcopie uitstellen tot ten minste 6 weken na de bevalling.
Voor vrouwen die tijdens de zwangerschap herhaalde colposcopie ondergaan, mag de procedure niet vaker dan om de 12 weken worden uitgevoerd. Herhaalde biopsie is niet nodig tenzij de laesie er erger uitziet. Een excisieprocedure moet niet worden uitgevoerd tenzij invasieve kanker wordt vermoed.
Welke tekenen en symptomen moeten u bezorgd maken voor invasieve ziekte?
Vrouwen met microscopische tumoren zijn meestal asymptomatisch. Bij vrouwen met klinisch zichtbare laesies is vaginaal bloedverlies het meest voorkomende symptoom. De vaginale bloeding is meestal postcoïtaal. Abdominopelvische pijn en vaginale afscheiding kunnen ook voorkomen. Vrouwen met tumoren in een vergevorderd stadium kunnen rugpijn, hydronefrose of ischias hebben.
Behandeling
Als de diagnose baarmoederhalskanker is gesteld, hoe wordt een zwangere patiënte dan behandeld?
De behandeling van baarmoederhalskanker tijdens de zwangerschap hangt vooral af van het stadium van de kanker en de zwangerschapsleeftijd van de moeder op het moment van de diagnose. Baarmoederhalskanker wordt geënsceneerd volgens het stadiëringssysteem van de Internationale Federatie voor Gynaecologie en Verloskunde van 2009. De stadiëring van vrouwen met baarmoederhalskanker berust op klinisch onderzoek.
Welke beeldvormende onderzoeken (indien van toepassing) zijn nuttig?
Zowel CT als MRI zijn anatomische beeldvormingsmodaliteiten die zijn gebruikt om de grootte van de tumor, de parametriale verspreiding en de nodale verspreiding te beoordelen. Een prospectieve studie door de Gynecologic Oncology Group suggereerde dat beide tests slechts matig accuraat waren in de beoordeling van de ziekte. Computertomografie van het bekken leidt tot blootstelling van de foetus aan straling en moet met voorzichtigheid worden gebruikt. MRI daarentegen stelt de foetus niet bloot aan ioniserende straling en kan veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Meer recentelijk wordt PET-beeldvorming op grote schaal gebruikt bij vrouwen met nieuw gediagnosticeerde baarmoederhalskanker. Aangezien de effecten van de radio-isotoop op de foetus echter onbekend zijn, is PET tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd.
Hoe wordt de behandeling van baarmoederhalskanker specifiek gemaakt voor zwangere vrouwen?
Bij de planning van de behandeling van vrouwen met invasieve baarmoederhalskanker moet rekening worden gehouden met zowel maternale als foetale overwegingen. De behandeling wordt voornamelijk bepaald door het stadium van de ziekte en de zwangerschapsduur van de foetus. Aangezien er geen gerandomiseerde studies zijn, zijn de meeste aanbevelingen voor de behandeling van baarmoederhalskanker tijdens de zwangerschap gebaseerd op observationele studies en de mening van deskundigen. In het algemeen worden vrouwen bij wie de diagnose vóór 20-24 weken zwangerschap wordt gesteld, aangemoedigd onmiddellijk therapie te ondergaan, terwijl vrouwen bij wie de diagnose na 20-24 weken wordt gesteld, de behandeling kunnen uitstellen tot de bevalling, die doorgaans met 32-34 weken wordt gepland, afhankelijk van het klinische scenario.
Wat zijn de verschillende beschikbare behandelingen op basis van het stadium?
Voor baarmoederhalskanker stadium IA1 hebben vrouwen met tumoren met een invasiediepte van minder dan 3 mm en minder dan 7 mm zijdelingse verspreiding een uitstekende prognose. Gezien de verhoogde bloedtoevoer naar de zwangere baarmoeder kunnen cervicale excisieprocedures zoals conisatie die tijdens de zwangerschap worden uitgevoerd, tot aanzienlijk bloedverlies leiden.
Conisatie wordt gewoonlijk voorbehouden aan vrouwen met een zwangerschapsduur van minder dan 20-24 weken om de diagnose van een micro-invasieve baarmoederhalskanker te bevestigen en een uitgebreidere tumor uit te sluiten of wanneer bij een cervixbiopsie invasie wordt vermoed maar de resultaten geen uitsluitsel geven. In het algemeen kunnen patiënten met baarmoederhalskanker stadium IA1 de behandeling uitstellen tot de bevalling.
Bij zwangere vrouwen met baarmoederhalskanker stadium IA2, IB1, en kleine IB2 en IIA bij minder dan 20-24 weken zwangerschap kan worden gekozen voor onmiddellijke radicale hysterectomie, die kan worden uitgevoerd na electieve zwangerschapsafbreking of met de foetus in situ. Patiënten bij wie de diagnose na 20-24 weken zwangerschap wordt gesteld, stellen de behandeling in het algemeen uit tot het tijdstip van de bevalling. Voor deze patiënten moet het tijdstip van de bevalling worden gecoördineerd met een multidisciplinair team, waaronder deskundigen op het gebied van maternale en foetale geneeskunde.
Voor zwangere vrouwen met baarmoederhalskanker stadium IIB-IVA en vrouwen met grotere laesies stadium IB2-IIA bevelen veel deskundigen aan de behandeling onmiddellijk te starten bij vrouwen met een zwangerschapsduur van minder dan 20-24 weken en de behandeling uit te stellen tot na de bevalling bij vrouwen met een latere zwangerschapsduur. Hoewel chemoradiatie nu de standaardbehandeling is voor niet-zwangere patiënten met baarmoederhalskanker in een gevorderd stadium, ontbreken gegevens die specifiek de combinatietherapie tijdens de zwangerschap evalueren.
Zijn er alternatieve behandelingen beschikbaar?
Neoadjuvante chemotherapie is een mogelijke therapeutische overweging voor patiënten met baarmoederhalskanker die de behandeling willen uitstellen. Het is aangetoond dat neoadjuvante behandeling de grootte van lokale tumoren vermindert en chirurgische behandeling vergemakkelijkt. Helaas zijn er geen grote studies die de effecten van chemotherapie tijdens de zwangerschap beschrijven. In sommige rapporten wordt gesuggereerd dat vrouwen die met chemotherapie worden behandeld een verhoogd risico lopen op vroeggeboorte en nadelige neonatale resultaten. Behandeling vroeg in de zwangerschap, met name met 5-fluorouracil en cyclofosfamide, is in verband gebracht met foetale afwijkingen.
Welke nieuwe therapeutica zijn in opkomst?
In de loop van het laatste decennium is er een toenemende belangstelling voor meer conservatieve chirurgische procedures voor baarmoederhalskanker. Er zijn nu een aantal gevallen bekend van radicale trachelectomie bij zwangere vrouwen met gelokaliseerde baarmoederhalskanker. Hoewel de toepassing van radicale trachelectomie bij zwangerschap in ontwikkeling is, wordt de ingreep bij niet-zwangere vrouwen gewoonlijk voorbehouden aan vrouwen met tumoren van minder dan 2 cm in grootste diameter. Naast de abdominale benadering is ook radicale vaginale trachelectomie tijdens de zwangerschap uitgevoerd.
Welke wijze van bevallen wordt aanbevolen voor zwangere patiënten met baarmoederhalskanker?
Een keizersnede wordt aanbevolen voor de meeste vrouwen met omvangrijke baarmoederhals tumoren om het risico van bloeding op het moment van de bevalling te verminderen. Andere rapporten suggereren dat een vaginale bevalling veilig is, vooral voor vrouwen met micro-invasieve of kleine tumoren waarbij het risico op bloedingen minder groot is.
Hoe adviseert u de patiënt en de familie over de prognose van baarmoederhalskanker tijdens de zwangerschap?
Hoewel het moeilijk is om de resultaten van zwangere en niet-zwangere vrouwen met baarmoederhalskanker rechtstreeks te vergelijken, lijkt het erop dat zwangerschap de resultaten niet verslechtert. Het stadium lijkt de belangrijkste prognostische factor te zijn. Het effect van uitstel van behandeling op het resultaat is al lang onderwerp van discussie. Echter, in ten minste één kleine serie van patiënten met overwegend ziekte in een vroeg stadium, had uitstel van behandeling geen duidelijk negatief effect op de overleving.
Wat is het bewijs?
Hunter, MI, Tewari, K, Monk, BJ. “Cervicale neoplasie tijdens de zwangerschap. Part 2: current treatment of invasive disease”. Am J Obstet Gynecol. vol. 199. 2008. pp. 10-8.
Economos, K, Perez Veridiano, N, Delke, I, Collado, ML, Tancer, ML. “Abnormale cervixcytologie in de zwangerschap: een 17-jarige ervaring”. Obstet Gynecol. vol. 81. 1993. pp. 915-8.
Wright, TC, Massad, LS, Dunton, CJ, Spitzer, M, Wilkinson, EJ. “2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests”. Am J Obstet Gynecol. vol. 197. 2007. pp. 346-55.
Arbyn, M, Kyrgiou, M, Simoens, C. “Perinatale sterfte en andere ernstige nadelige zwangerschapsuitkomsten geassocieerd met de behandeling van baarmoederhals intra-epitheliale neoplasie: meta-analyse”. BMJ. vol. 337. 2008. pp. a1284
Robinson, WR, Webb, S, Tirpack, J, Degefu, S, O’Quinn, AG. “Behandeling van cervicale intra-epitheliale neoplasie tijdens de zwangerschap met LOOP-excisie”. Gynecol Oncol. vol. 64. 1997. pp. 153-5.
Kyrgiou, M, Koliopoulos, G, Martin-Hirsch, P, Arbyn, M, Prendiville, W. “Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis”. Lancet. vol. 367. 2006. pp. 489-98.
Wright, TC, Massad, LS, Dunton, CJ, Spitzer, M, Wilkinson, EJ. “2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ”. Am J Obstet Gynecol. vol. 197. 2007. pp. 340-5.
Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, Anderson, B, Benda, J. “Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study”. Gynecol Oncol. vol. 63. 1996. pp. 294-8.
Mutch, DG. “The new FIGO staging system for cancers of the vulva, cervix, endometrium and sarcomas”. Gynecol Oncol. vol. 115. 2009. pp. 325-8.
Hricak, H, Gatsonis, C, Chi, DS. “Role of imaging in prereatment evaluation of early invasive cervical cancer: results of the intergroup study American College of Radiology Imaging Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183”. J Clin Oncol. vol. 23. 2005. pp. 9329-37.
Schwarz, JK, Siegel, BA, Dehdashti, F, Grigsby, PW. “Association of posttherapy positron emission tomography with tumor response and survival in cervical carcinoma”. Jama. vol. 298. 2007. pp. 2289-95.
Sivanesaratnam, V, Jayalakshmi, P, Loo, C. “Surgical management of early invasive cancer of the cervix associated with pregnancy”. Gynecol Oncol. vol. 48. 1993. pp. 68-75.
Sioutas, A, Schedvins, K, Larson, B, Gemzell-Danielsson, K. “Three cases of vaginal radical trachelectomy during pregnancy”. Gynecol Oncol. 2011.
Ungar, L, Smith, JR, Palfalvi, L, Del Priore, G. “Abdominale radicale trachelectomie tijdens zwangerschap om zwangerschap en vruchtbaarheid te behouden”. Obstet Gynecol. vol. 108. 2006. pp. 811-4.
Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N. “Radiotherapeutic management of cervical carcinoma that complicates pregnancy”. Cancer. vol. 80. 1997. pp. 1073-8.
Ostrom, K, Ben-Arie, A, Edwards, C, Gregg, A, Chiu, JK. “Uterine evacuation with misoprostol during radiotherapy for cervical cancer in pregnancy”. Int J Gynecol Cancer. vol. 13. 2003. pp. 340-3.
Colombo, N, Peiretti, M. “Critical review of neoadjuvant chemotherapy followed by surgery for locally advanced cervical cancer”. Int J Gynecol Cancer. vol. 20. 2010. pp. S47-8.
Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, Kohler, MF, Pecorelli, S. “Neoadjuvante chemotherapie bij de behandeling van lokaal gevorderd baarmoederhalscarcinoom in de zwangerschap: een verslag van twee gevallen en bespreking van kwesties die specifiek zijn voor de behandeling van baarmoederhalscarcinoom in de zwangerschap, inclusief gepland uitstel van therapie”. Cancer. vol. 82. 1998. pp. 1529-34.
Cliby, WA, Dodson, MK, Podratz, KC. “Cervical cancer complicated by pregnancy: episiotomy site recurrences following vaginal delivery”. Obstet Gynecol. vol. 84. 1994. pp. 179-82.
Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, Curtin, JP, d’Ablaing, G. “Baarmoederhalskanker tijdens de zwangerschap: rapportage over gepland uitstel van therapie”. Obstet Gynecol. vol. 82. 1993. pp. 598-602.