BATTERED WOMAN SYNDROME
BWS is geïdentificeerd als een subcategorie van posttraumatische stress-stoornis (PTSS).8 Hoewel niet alle mishandelde vrouwen voldoen aan alle DSM-IV-TR criteria voor PTSS,9 voldoet een voldoende aantal wel; een vorm van traumabehandeling is dus het meest behulpzaam.10
Tabel 1 geeft een overzicht van 6 groepen van criteria die recentelijk zijn gevonden als onderdeel van BWS.8
DIAGNOSE
Een aantal stappen helpt u bij het verkrijgen van accurate informatie wanneer u een vrouw interviewt van wie u denkt dat zij mogelijk wordt mishandeld door haar intieme partner (tabel 2).
Veiligheid
Begin met de vrouw te spreken zonder dat haar partner aanwezig is (als zij nog samen zijn) en vorm samen een veiligheidsplan. Dit kan moeilijk zijn omdat mishandelaars vaak bij het hele onderzoek aanwezig willen zijn, zodat zij de vrouw er direct of zelfs subtiel aan kunnen herinneren dat zij hun geheim niet bekend mogen maken. Het is niet ongebruikelijk dat het lijkt alsof de man bij het gesprek aanwezig is, zelfs als hij buiten staat te wachten.
Voor een vrouw in een mishandelende relatie is de gevaarlijkste tijd wanneer zij en haar partner praten over of denken aan een scheiding.11,12 Zelfs als de vrouw niet meer samenwoont met de mishandelaar, kan het zijn dat ze niet veilig is. Het is belangrijk om haar te helpen zich veiliger te voelen door duidelijk te maken dat u geen misbruik van haar zult maken. De behandelaar kan grenzen stellen tussen zichzelf en de vrouw door haar toestemming te vragen om haar aan te raken, aantekeningen te maken en vertrouwelijkheid en voorrechten te bespreken. Individuele of groepstherapie in plaats van relatietherapie wordt aanbevolen, althans in het begin.
Validatie
Een mishandelde vrouw moet zich gevalideerd voelen als zij het misbruik beschrijft. Dit kan worden gedaan door de positieve dingen te benadrukken die zij heeft gedaan om zichzelf en haar kinderen te beschermen als die erbij betrokken waren. Vertel haar dat, wat ze ook gedaan of gezegd heeft, niemand het verdient om mishandeld te worden. Zorg ervoor dat u haar niet vraagt of zelfs maar laat doorschemeren dat zij misschien iets heeft gedaan om de mishandelaar uit te lokken. Dergelijke vragen zullen niet de verstandhouding tot stand brengen die empowerment bevordert, noch een veilige ruimte creëren voor de vrouw.
De meeste mishandelde vrouwen hebben keer op keer van de mishandelaar te horen gekregen dat ze fouten hebben gemaakt. Ze hebben ook te maken gehad met zijn jaloezie, overbezitterigheid, en pogingen om hen te isoleren van belangrijke vrienden of familie. Zij kunnen behoefte hebben aan voorlichting over de gevolgen van mishandeling voor zowel hun lichamelijke als geestelijke gezondheid.13
Therapie moet de sterke kanten van de vrouw benadrukken, zodat zij zichzelf en anderen weer vertrouwt. Haar de naam geven van een mishandelde vrouw met BWS kan haar helpen accepteren dat ze niet “gek” is (zoals de mishandelaar voorspelde dat haar arts zou vinden).
Risico en beoordeling
Het is belangrijk om een risicobeoordeling te doen en tegelijkertijd een onderzoek naar de mentale status uit te voeren. Sommige mishandelde vrouwen hebben naast PTSS en BWS nog andere stoornissen.7,8,13
Om het risico op verder misbruik te beoordelen, vraagt u de vrouw om het eerste mishandelingsincident te beschrijven dat ze zich kan herinneren, de ergste of een van de ergste episodes, het laatste misbruik voordat ze bij u kwam, en typische incidenten. Dergelijke vragen leveren gewoonlijk voldoende informatie op om de mate van dodelijkheid en het risico te bepalen waarmee zij wordt geconfronteerd. De geweldspatronen die in de figuur zijn afgebeeld, kunnen ook worden gebruikt om u te helpen de mate van gevaar in te schatten.
TREATMENT
Een plan
Onderhandel met de vrouw over een behandelplan. Het Survivor Therapy Empowerment Program (STEP) is effectief toegepast bij zowel individuele vrouwen als groepen (tabel 3).8
Het is belangrijk om de veerkracht van de vrouw te beoordelen, naast de mate waarin zij het misbruik herbeleeft, haar hypervigilantie en arousal-niveau, en haar vermijdingsgedrag.14
Hoewel het verzamelen van informatie over de jeugdgeschiedenis van de vrouw nuttig is, is dit waarschijnlijk niet het eerste gebied om te onderzoeken. Hoewel bijna de helft van de vrouwen in onze onderzoekssteekproef van meer dan 400 mishandelde vrouwen kindermishandeling had meegemaakt (meestal seksueel misbruik door een vader of stiefvader), waren veel van deze vrouwen aanvankelijk niet bereid om over deze traumatische ervaringen te praten en waren ze vaak eerder geneigd om ze te onthullen naarmate de behandeling vorderde.8
In een eerder onderzoeksproject dat door deze auteur werd uitgevoerd, werden vrouwen gevraagd naar factoren die het voor hen moeilijker maakten om de mishandelende relatie te verlaten.8 Geestesziekten en eerdere trauma’s werden door de ondervraagde vrouwen niet genoemd, hoewel aangeleerde hulpeloosheid en drugsmisbruik factoren waren die eruit sprongen als belemmeringen bij het vinden van veiligheid voor geweld.
Vrouwen die meerdere trauma’s hebben meegemaakt, hebben mogelijk relatief weinig veerkracht om met het huidige trauma om te gaan. Dit is een belangrijke aanwijzing voor de psychotherapeut om langzaam te gaan in het behandelplan, ongeacht of eerder trauma wordt besproken. Medicatie kan met de vrouw worden besproken als dat gepast is, maar het is belangrijk dat zij bijdraagt aan elke beslissing, zodat zij het gevoel heeft meer controle over haar leven te hebben.
De meeste mishandelde vrouwen reageren aanvankelijk eerder op cognitieve dan op affectieve technieken – hoewel beide gebieden uiteindelijk deel moeten uitmaken van het behandelplan. Als cognitieve helderheid wordt ontwikkeld, zullen aandacht, concentratie en geheugen worden verbeterd. Een mishandelde vrouw kan tijdens het eerste gesprek zo angstig zijn dat ze zich niet veel kan herinneren van wat er gezegd is. Het kan nuttig zijn om haar een kaart te geven met een lijst van hulpbronnen, zoals de plaatselijke opvang voor mishandelde vrouwen. Herhaling van de besproken punten kan belangrijk zijn, vooral totdat de vrouw haar aandacht en concentratie weer heeft hervonden.
Het helpt vaak om de vrouw aan te bevelen meer en andersoortige activiteiten met andere mensen te ondernemen. Dergelijke activiteiten kunnen haar helpen het isolement en de macht en controle die de mishandelaar over haar heeft, te overwinnen. Ze moet begrijpen dat ze nog steeds gevaar kan lopen, zelfs als haar partner een behandelingsprogramma heeft voltooid.15
OPTIES VOOR THERAPIE
Behandeling van PTSS en BWS omvat een combinatie van feministische en traumatherapie.8,16 De bijdrage van de feministische therapie erkent dat psychotherapie een relatie is waarin de formele macht berust bij zowel de therapeut als de cliënt.16 Erkenning van de situationele factoren die een vrouw niet in de hand heeft (bijvoorbeeld het gebrek aan gelijkheid in de samenleving tussen mannen en vrouwen) helpt haar te accepteren dat ze nog steeds kan proberen die factoren te veranderen die ze wel in de hand heeft.
Rechtsmaatregelen kunnen bijdragen aan het gevoel van empowerment van een vrouw – vooral als ze in staat is de huiselijk geweldstatuten in de straf- of civiele rechtbank te gebruiken om een contactverbod of een beschermingsbevel te verkrijgen, om ervoor te zorgen dat de geweldpleger wordt gearresteerd en om hem in een interventieprogramma voor geweldplegers te krijgen. Het aanvragen van een echtscheiding is ook een stressvolle juridische procedure bij de familierechtbank. Als de pleger van het geweld over financiële middelen beschikt, kan het ook zinvol zijn om hem aan te klagen voor een onrechtmatige daad, hoewel het moeilijk is om de tijd en aandacht te besteden die vaak nodig is om zo’n zaak te winnen.
Traumatherapie helpt een vrouw inzien dat ze niet “gek” is en dat ze niet de enige is die te maken heeft met de psychologische symptomen die het gevolg zijn van blootstelling aan een trauma. Zonder het gebruik van traumaspecifieke therapietechnieken is een vrouw misschien niet in staat om voorbij psychodynamische barrières te komen die het haar moeilijker maken om met haar situatie om te gaan. Door zich te richten op de externe “traumatriggers” in plaats van op haar eigen interne problemen, kunnen de BWS-symptomen worden genezen.
Briere en Scott10 hebben de verschillende stappen geschetst die moeten worden gevolgd tijdens traumatherapie met misbruikslachtoffers. Het veranderen van haar rol in het familiesysteem, zelfs als het disfunctioneel is, kan gevaarlijk zijn.
Trauma triggers die PTSS en BWS symptomen veroorzaken moeten worden geïdentificeerd en gedragstechnieken moeten worden gebruikt om hun potentie te verminderen. Gedragstechnieken die in deze fase nuttig zijn, zijn o.a. relaxatietraining, geleide beeldspraak, en opeenvolgende toenadering bij hoge arousal incidenten. Deze gedrags- en cognitieve-gedragstechnieken kunnen de vrouw ook helpen om in de loop van de tijd cognitieve helderheid te ontwikkelen.
Sommige vrouwen hebben baat bij een beschrijving van het autonome zenuwstelsel dat veel van de PTSS-symptomen reguleert.
Typische traumatriggers zijn onder meer de herinnering aan de manier waarop het gezicht of de ogen van de mishandelaar eruit zien als hij met zijn misbruik begint, de scheldwoorden die hij schreeuwt, een bepaalde zin die hij gebruikt om te vernederen of te kleineren, of zelfs de aftershave die hij gebruikt of andere geuren die hij tijdens het misbruik verspreidt. Schrikreacties en overmatige waakzaamheid voor signalen van geweld zijn de laatste symptomen van BWS die worden onderdrukt. Bij veel vrouwen gaan deze signalen of trauma triggers nooit helemaal weg. Deze gevoeligheid kan nieuwe relaties in de weg staan. Het is vaak nodig om een nieuwe intieme partner te helpen geduld en begrip te ontwikkelen om de nieuwe relatie te redden, op voorwaarde dat deze niet-busief is. Ondanks de mythe dat vrouwen vaak van de ene mishandelende relatie naar de andere gaan, blijkt uit gegevens dat minder dan 10% van alle mishandelde vrouwen dit doet.8
De STEP is een formele toepassing van de combinatie van feministische en traumatherapie.16 Dit programma van 12 onderdelen is empirisch gevalideerd voor klinieken en gevangenispopulaties, en het is nuttig voor zowel vrouwen met middelenmisbruik als vrouwen met interpersoonlijk geweld.8 Als STEP in instellingen wordt gebruikt, zoals gevangenissen of behandelcentra voor middelenmisbruik, wordt meestal een kortere, aangepaste versie van de 12 onderwerpen in tabel 3 gebruikt. In klinieken en in privépraktijken kan elke STEP-eenheid over verschillende sessies worden ontwikkeld. Gevraagd naar hun tevredenheid na elke sessie, gaven alle vrouwen die aan dit programma deelnamen positieve commentaren die sterk gecorreleerd waren met de vermindering van hun scores op de Beck Anxiety Inventory.
DVD’s van feministische therapie met een slachtoffer van huiselijk geweld17,18 en van een modelbehandeling van 2 jaar van een mishandelde vrouw19 zijn verkrijgbaar bij www.psychotherapy.net.
LEGAL ISSUES
Veel mishandelde vrouwen zijn betrokken bij juridische kwesties en hebben de aandacht van de psychotherapeut nodig om hen door de stress heen te helpen en hen te helpen begrijpen wat ze moeten doen en om hen te helpen informatie te verstrekken die hun advocaat nodig heeft. De federale Violence Against Women Act (US Congress, 2005) biedt tal van rechtsmiddelen, waaronder het verklaren van mishandeling als een schending van de mensenrechten van een vrouw met aansluitend de mogelijkheid van een federale rechtszaak op grond van de burgerrechtenstatuten.
Bij rechtszaken gaat het vaak om voogdij over en omgang met kinderen. Elke staat heeft zijn eigen wetten op het gebied van ouderlijke verantwoordelijkheid, maar in alle gevallen wordt ervan uitgegaan dat het in het belang van het kind is om gelijke toegang tot beide ouders te hebben. Helaas gebruiken geweldplegers de kinderen vaak om hun controle over hun ex-echtgenotes voort te zetten, zodat het moeilijk, gevaarlijk en meestal onmogelijk is om de ouderlijke verantwoordelijkheid te delen. Niettemin krijgt de ouder die door de familierechtbank het meest geschikt wordt geacht om een vriendschappelijke relatie met de andere ouder te bevorderen, vaak meer toegang tot de kinderen. Moeders die hun kinderen proberen te beschermen tegen vaders die geen goede opvoedingsvaardigheden hebben of die de kinderen feitelijk mishandelen20,21 , worden vaak gezien als “vijandig en agressief ouderschap”, “oudervervreemding syndroom”, “psychologisch Munchausen bij proxy”, of andere soortgelijke stoornissen die niet op empirie zijn gebaseerd. Zij verliezen vaak de voogdij en soms zelfs alle toegang tot hun kinderen. (Zie http://www.Leadershipcouncil.org voor meer informatie over het gevaar voor kinderen na scheiding en echtscheiding.)
Moeders die hun kinderen zijn kwijtgeraakt, worden vaak depressief naast hun traumasymptomen en zijn niet in staat om het rechtssysteem aan te vechten zonder geld of psychologische energie om dat te doen.22 Hun kinderen kunnen lichamelijk, seksueel en psychologisch worden mishandeld door de mishandelaar – ongeacht of hij de voogdij heeft, en vooral als de kinderen zijn bevelen niet opvolgen.20
In zeldzame gevallen doden mishandelde vrouwen hun mishandelende partner liever dan dat ze zelf worden gedood. Volgens het Bureau of Justice Statistics doden minder dan 1200 mishandelde vrouwen hun mishandelaar, terwijl meer dan 4000 vrouwen worden gedood door de mannen die hen mishandelen.1,23,24 De meest dodelijke tijd voor een vrouw is wanneer de mishandelaar denkt dat hun relatie voorbij is. Mishandelaars dreigen vaak eerder met moord dan dat ze hun partner laten gaan.
Het kan veiliger zijn voor de vrouw om met de mishandelaar samen te leven dan te proberen de relatie te beëindigen – vooral als ze kinderen heeft die ze moet beschermen. Dit is contra-intuïtief en lijkt in tegenspraak te zijn met de noodzaak voor mishandelde vrouwen om een gewelddadige relatie te verlaten. Toch kunnen gerechtelijke mandaten haar het grootste deel van haar mogelijkheid om zichzelf en haar kinderen te beschermen ontnemen door hen gedeelde ouderlijke verantwoordelijkheid en voogdij op te leggen. Soms wordt de geweldpleger nog woedender of decompenseert hij zonder de vrouw en kinderen in hetzelfde huis en doodt hij uiteindelijk haar, hun kinderen en zichzelf. Kranten en televisie maken meestal melding van deze gevallen, soms zonder de details over de voorgeschiedenis van het misbruik.
Een uitleg over de symptomen van BMS kan jury’s helpen begrijpen wanneer een mishandelde vrouw uit zelfverdediging doodt; het helpt om te voldoen aan de wettelijke last dat de vrouw een redelijke perceptie had van dreigend (niet onmiddellijk, maar op het punt om te gebeuren) gevaar. Het is belangrijk om uit te leggen hoe de angst en wanhoop van de vrouw in gang worden gezet wanneer een nieuw mishandelingsincident wordt waargenomen dat op het punt staat te gebeuren. Het is nuttig voor forensische geestelijk verzorgers om kopieën te hebben van eerdere therapieverslagen waarin de opmerkingen van de vrouw over misbruik en angst voor de geweldpleger zijn opgetekend.
CONCLUSIES
BWS, een subcategorie van PTSS, kan zich ontwikkelen bij vrouwen die slachtoffer zijn van intiem partnergeweld. Net als andere vormen van PTSS, kunnen de symptomen van BWS verdwijnen nadat de vrouw veilig is en uit de gewelddadige situatie. Veel vrouwen hebben echter psychotherapie nodig om de controle over hun leven terug te krijgen. Sommige vrouwen hebben ook psychotrope medicatie nodig.
BWS-symptomen kunnen zelfs na herstel terugkomen als een nieuwe stressor of trauma wordt ervaren. Sommige vrouwen kunnen sterker worden door een straatverbod te krijgen of door acties te ondernemen die leiden tot de arrestatie van de geweldpleger. Voor andere vrouwen kunnen rechtszaken – met name omstreden voogdijzaken – de stress verergeren. Hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg kunnen mishandelde vrouwen helpen deze stressvolle tijden door te komen door ervoor te zorgen dat het risico op verder misbruik zo klein mogelijk is.
Gelukkig genezen de meeste mishandelde vrouwen met BWS, voeden ze hun kinderen op en gaan ze een productief leven leiden zodra ze veilig zijn voor het machtsmisbruik en de controle van de mishandelaar.5,8,10,13,17
1. Bureau of Justice Statistics Selected Findings. Geweld tussen intimi (NCJ-149259). Washington, DC: Ministerie van Justitie van de VS; november 1994.
2. Brown LS. Subversieve Dialogen: Theorie in Feministische Therapie. New York: Basic Books; 1994.
3. Walker LE. The Battered Woman. New York: Harper & Row; 1979.
4. Presidential Task Force on Violence and the Family van de American Psychological Association. Geweld en het Gezin. Washington, DC: American Psychological Association; 1996.
5. Goodman LA, Koss MP, Fitzgerald LF, et al. Mannelijk geweld tegen vrouwen. Huidig onderzoek en toekomstige richtingen. Am Psychol. 1993;48:1054-1058.
6. Centers for Disease Control and Prevention (Centra voor ziektecontrole en preventie). Costs of intimate partner violence against women in the US.Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2003. http://www.cdc.gov/ncipc/pub-res/ipv_cost/ipv.htm. Geraadpleegd op 19 mei 2009.
7. American Psychological Association. Eindrapport van de APA Werkgroep inzake Onderzoek van Herinneringen aan Misbruik tijdens de Kindertijd. Washington, DC: American Psychological Association; 1996.
8. Walker LE. The Battered Woman Syndrome.3rd ed. New York: Springer Publishing Company; 2009.
9. Amerikaanse Psychiatrische Vereniging. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Vierde editie, tekstherziening (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
10. Briere JN, Scott C. Principles of Trauma Therapy: A Guide to Symptoms, Evaluation, and Treatment. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc; 2007.
11.Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral risk factor surveillance system 2005 report; 2006. http://ftp.cdc.gov/pub/data/brfss/2005summarydataqualityreport.pdf. Accessed May 19, 2009.
12.Campbell JC, Webster D, Koziol-McLain J, et al. Risk factors for femicide in abusive relationships: results from a multisite case control study. Am J Public Health. 2003;93:1089-1097.
13. Centers for Disease Control and Prevention. Adverse health conditions and health risk behaviors associated with intimate partner violence-United States, 2005 . MMWR. 2008;57:113-117.
14. Charney DS, Deutch AY, Krystal JH, et al. Psychobiologische mechanismen van posttraumatische stressstoornis. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:295-305.
15. Babcock JC, Green CE, Robie C. Does batterers’ treatment work? Een meta-analytisch overzicht van de behandeling van huiselijk geweld. Clin Psychol Rev.2004;23:1023-1053.
16. Walker LE. Abused Women and Survivor Therapy: A Practical Guide for the Psychotherapist. Washington, DC: American Psychological Association; 1994.
17. Browne A. Geweld tegen vrouwen door mannelijke partners. Prevalence, outcomes, and policy implications. Am Psychol. 1993;48:1077-1087.
18. Walker LE. Feministische therapie: Psychotherapy With the Experts Series.Needham Heights, MA: Allyn &Bacon; 1998.
19. Walker LE. De mishandelde vrouw: ASurvivor Therapy Approach. Assessment and Treatment of Psychological Disorders Video Series.http://www.psychotherapy.net/video/Abused_Woman. Accessed July 1, 2009.
20. Bancroft L, Silverman JG. De geweldpleger als ouder: Addressing the Impact of Domestic Violence on Family Dynamics. Thousand Oaks, CA: Sage Publications, Inc; 2002.
21. Edleson JL. De overlap tussen mishandeling van kinderen en mishandeling van vrouwen. Geweld tegen Vrouwen. 1999;5:134-154.
22. Clements CM, Sabourin CM, Spiby L. Dysforie en hopeloosheid na mishandeling: de rol van waargenomen controle, coping, en zelfwaardering. J Family Violence. 2004;19:25-36.
23. Speciaal verslag van het Bureau voor Gerechtelijke Statistieken. Moord in gezinnen (NCJ-143498). Washington, DC: Ministerie van Justitie van de VS; 1994.
24. Bureau voor Gerechtelijke Statistieken. Statistieken inzake geweld binnen het gezin: Including Statistics on Strangers and Acquaintances. Ministerie van Justitie van de VS. http://www.ojp.usdoj.gov/bjs/abstract/fvs.htm. Accessed May 19, 2009.
Voor meer informatie
– American Psychological Association Ad Hoc Committee on Legal and Ethical Issues in the Treatment of Interpersonal Violence. Potential Problems for Psychologists Working With the Area of Interpersonal Violence. Washington, DC: American Psychological Association; 1997.
– Ministerie van Justitie van de VS. Violence Against Women Act (VAWA). 2005. http://www.ovw.usdoj.gov/regulations.htm.