Abstract
Inleiding. Vergrendelde duim metacarpophalangeale (MCP) gewrichten als gevolg van beknelde radiale sesamoïden zijn zeldzame letsels die vaak een open reductie vereisen, vooral wanneer het letsel te laat wordt gepresenteerd. Voorstelling van de casus. Wij presenteren een casus van een 24-jarige vrouw met een subacute subluxatie van het MCP-gewricht van de duim als gevolg van een ingeklemd radiaal sesamoid. Ze onderging een succesvolle gesloten reductie, maar had aanhoudende pijn en moeite met het vastpakken van grote voorwerpen, waardoor uiteindelijk een open volaire plaatreparatie nodig was, ondanks therapie. Ze was in staat om volledige beweging te bereiken, met weinig pijn en handicap, na het ondergaan van vertraagde volaire plaat reparatie. Discussie. Een vertraagde volaire plaatreparatie kan worden overwogen bij patiënten bij wie conservatieve behandeling en ergotherapie niet tot verbetering leiden na een succesvolle gesloten reductie van een subluxatie van het MCP-gewricht van de duim als gevolg van een geïncarneerd radiaal sesamoid.
1. Inleiding
Subluxaties van het duim metacarpophalangeale (MCP) gewricht als gevolg van een ingeklemd radiaal sesamoid bot zijn zeldzame letsels die vaak een open reductie vereisen, vooral in de setting van een vertraagde presentatie . Uit ons literatuuroverzicht zijn er geen gevallen bekend van patiënten die een succesvolle gesloten reductie ondergingen en die in de toekomst een operatieve ingreep aan de gewonde duim nodig hadden. Wij presenteren een geval van een subacute MCP-subluxatie van de duim als gevolg van een geïncarneerd radiaal sesamoid dat bij presentatie met succes een gesloten reductie onderging. Wegens aanhoudende pijn en verminderde beweging ondanks ergotherapie (OT), verkregen we geavanceerde beeldvorming die een volaire plaatscheur aantoonde. Uiteindelijk onderging ze een open volaire plaatreparatie in een poging deze symptomen te verbeteren.
2. Voorstelling van de casus
Een 24-jarige rechterhand dominante marine hondentrainer in actieve dienst liep een hyperextensieletsel op aan haar rechterduim met onmiddellijk optredende pijn en verminderde bewegingsuitslag. De patiënte meldde zich de dag na het letsel bij een externe spoedeisende hulp waar röntgenfoto’s werden gemaakt die beperkt waren in verband met haar houding en pijn. De zorgverlener constateerde op dat moment geen dislocatie of subluxatie (Figuur 1). Drie weken na haar verwonding toonde een CT-scan aan dat er een dorsale subluxatie van haar rechter duim MCP-gewricht was met beknelling van het radiale sesambeentje (Figuur 2). Ze werd vervolgens doorverwezen naar onze Spoedeisende Hulp waar ze werd geëvalueerd door ons team.
(a)(a)
(b)(b)
(c)(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Bij onderzoek hield de patiënte haar MCP-gewricht van de duim in ongeveer 30° hyperextensie. Ze was niet in staat verder te buigen vanwege pijn en een mechanisch bewegingsblok. Met behulp van een steriele techniek en fluoroscopie werd 1% Lidocaïne zonder epinefrine in het MCP-gewricht van de duim geïnjecteerd, vanuit de dorsale en radiale zijde. De gesloten reductie werd met succes uitgevoerd met initiële hyperextensie en vervolgens geforceerde flexie met deze kracht gericht op de dorsale basis van de proximale phalanx. Het gewricht van de patiënte bleek volaire instabiliteit te vertonen bij ongeveer 10° extensie. Haar duim werd gespalkt in een gereduceerde positie bij neutrale flexie/extensie (Figuur 3).
(a)(a)
(b)(b)
(a)(a)
(b)
De patiënte werd een week later in een kliniek geëvalueerd, en röntgenfoto’s in de spalk toonden behouden reductie aan. De spalk werd verwijderd en het gewricht van de patiënte bleek stabiel te zijn bij een volledig passief bewegingsbereik. Ze werd overgebracht naar een op maat gemaakte duimspalk van OT en begon met lichte bewegingsoefeningen en versterkende greep- en vingeroefeningen met OT. De patiënte verliet de spalk ongeveer zes weken na de reductie en mocht haar gewicht dragen zoals ze kon.
Twee weken na de reductie werden de eerste Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (QuickDASH) en grijpkrachtmetingen verricht. De QuickDASH-score was 45,45. De kracht was afgenomen in de rechterduim vergeleken met de linkerduim bij neutrale greep (rechts: 60 pond, links: 75 pond), laterale knijp (rechts: 11 pond, links: 17 pond), 2-pt knijp (rechts: 7 pond, links: 10 pond), en 3-jaw knijp (rechts: 12 pond, links: 18 pond). De MCP-beweging van de duim was 0-35°, symmetrisch ten opzichte van de linkerduim. De patiënte meldde pijn bij bewegen en bij het vastpakken van voorwerpen en er werden plannen gemaakt voor voortgezette OT.
Op 11 weken na de reductie meldde de patiënte enige verbetering in de pijn bij bewegen, maar ze bleef pijn houden bij het vastpakken van grotere voorwerpen en had een verslechterende beweging. Ze had moeite met het uitvoeren van haar taken als actieve dienstdoende marinier en had aanhoudende pijn die haar kwaliteit van leven beperkte. De QuickDASH score was 27,27. De grijpkracht van de rechterduim was nu neutrale greep 70 pond, laterale knijp 14 pond, 2-pt knijp 10 pond, en 3-taalknijp 15 pond, die bijna symmetrisch waren ten opzichte van de contralaterale duim. De actieve duimbeweging was 0-24°. De patiënt werd aangemoedigd door te gaan met OT, en er werd een magnetische resonantie beeldvorming (MRI) besteld. De MRI toonde een gereduceerd MCP-gewricht zonder weke delen interpositie, maar het toonde ook een volaire plaatruptuur (Figuur 4). De behandelingsopties werden met de patiënte besproken, waaronder herstel van de volaire plaat, en zij wenste verder te gaan.
(a)(a)
(b)(b)
(c)(c)
(a)(a)
(b)
(c)
Ongeveer drie en een halve maand na een succesvolle gesloten reductie onderging de patiënt een reparatie van de volaire duimbasisplaat. De sesambeentjes bleven aan de volaire plaat vastzitten, en de volaire plaat was proximaal van het middenhandsbeentje verwijderd. De volaire plaat zat niet vast in het gewricht. Een Mitek microanker werd gebruikt om de volaire plaat te herstellen en vast te zetten in de subcondylaire fossa van het middenhandsbeentje (Figuur 5). Er werd vastgesteld dat ze wat chondromalacie van het MCP-gewricht had. De kraakbeenoppervlakken van de sesambeentjes waren intact, en beide sesambeentjes werden op hun plaats gelaten. De duim van de patiënte was stabiel over het volledige bewegingsbereik zonder enige gapping onder fluoroscopie met stress-onderzoek. Ze bleef vier weken postoperatief in de duimspalk en begon toen voorzichtig te bewegen met OT. Twee maanden na de operatie had de patiënte een actieve MCP-gewrichtsbeweging van de duim van 0-30°. Drie maanden na de operatie had ze een symmetrisch volledig bewegingsbereik en had ze alleen klachten van lichte pijn. Vier maanden na de operatie meldde patiënte verdere verbetering van de pijn en had ze een QuickDASH-score van 9,01. Ze meldde ook subjectief dat de pijn die ze had bij het vastgrijpen van grotere voorwerpen was verbeterd. Ze bereikte haar scheidingstijd uit het leger en werd verloren voor klinische follow-up omdat ze verhuisde uit de lokale omgeving. We waren in staat om elektronisch contact met de patiënt te maken op een jaar postoperatief, en ze deed het erg goed met een QuickDASH score van 4,55.
(a)(a)
(b)(b)
(a)(a)
(b)
3. Discussie
Het differentieel voor een geblokkeerd MP-duimgewricht omvat beknelling van de volaire plaat, sesamoïd, fractuurfragmenten, geblokkeerde triggerduim, osteofyten en kraakbeendefecten op de kop van het middenhandsbeentje. Incarceratie van het radiale sesamoid is relatief zeldzaam, en de meeste rapporten over deze entiteit zijn afkomstig uit de Japanse literatuur. Tsuge en Watari publiceerden een van de vroegste case series over dit onderwerp in 1974 en beschreven zeven gevallen waarvan er zes open reductie vereisten. Rond dezelfde tijd verzamelden Kojima en zijn collega’s 29 gevallen van geblokkeerde duim-MCP-gewrichten en beschreven hun succesvolle niet-operatieve behandeling. Zij concludeerden dat het insluiten van een sesambeentje in de gewrichtsruimte anatomisch onmogelijk was, omdat de sesambeentjes ingebed zijn in de volaire plaat van het MCP-gewricht van de duim. Sindsdien zijn er verschillende auteurs geweest die gevallen hebben gepubliceerd waarin geïncludeerde sesamoïden in de MCP-gewrichten van de duim een open reductie vereisten op verschillende tijdstippen na het letsel, waaronder Cheng et al. op de dag van het letsel, Zhang et al. na vijf dagen, Desai en Morgan na twee weken, en Izadpanah en Wanzel na twee maanden na het letsel.
Het is aanvaard dat een hyperextensiekracht bijdraagt tot het letsel, maar auteurs hebben de pathoanatomie van dit zeldzame letsel onderzocht. Desai en Morgan merkten op dat wanneer de aanhechting tussen het sesambeentje en de volaire plaat intact is, het onmogelijk was om het radiale sesambeentje in de gewrichtsruimte te brengen wegens gebrek aan excursie van de volaire plaat. Om dit letsel te reproduceren, moest de volaire plaat proximaal worden weggesneden om het radiale sesamoid op een loodrechte manier te oriënteren, zodat beknelling kan optreden. Desai en Morgan stelden bovendien vast dat het moeilijk is om de beknelling te reproduceren in kadavers en veronderstelden het belang van een dynamische component van dit letsel, meer bepaald contractie van de flexor pollicis brevis met spanning op het intacte radiale collaterale ligament. Evenzo beschreven Xiong et al. een mechanisme waarbij de dynamische bijdragen van de flexor pollicis brevis en de abductor pollicis tijdens een poging tot flexie over het MCP-gewricht een lichte hyperextensie veroorzaken. Aangenomen wordt dat deze dynamische bijdrage een secundaire belasting van het trauma is, waardoor het radiale sesambeentje in het gewricht is geïncarneerd. Gesloten reductie moet worden geprobeerd, maar is vaak niet succesvol bij patiënten met een vertraagde presentatie, gebaseerd op onze beperkte literatuur. De klassieke reductiemanoeuvre wordt beschreven als hyperextensie van het MCP-gewricht met directe druk op de dorsale basis van de proximale phalanx. De sleutel is om axiale tractie alleen te vermijden omdat hierdoor de volaire plaat in de gewrichtsruimte kan binnendringen, waardoor reductie wordt geblokkeerd. Een gesloten reductie kan worden bevorderd door het MCP-gewricht met vloeistof te vullen om het gewrichtskapsel te distilleren. Bij patiënten bij wie een gesloten reductie niet is gelukt, dient een open reductie te worden uitgevoerd. In de literatuur zijn verschillende procedures uitgevoerd naast de open reductie van het MCP-gewricht. Zhang et al. beschreven excisie van het radiale sesambeentje en herstel van de volaire plaat, en Xiong et al. beschreven het doorsnijden van de aanhechting van de abductor pollicis brevis en flexor pollicis brevis aan de basis van de proximale phalanx. Desai en Morgan bevelen excisie van het radiale sesambeentje alleen aan in aanwezigheid van een groef-achtige depressie in de kop van het middenhandsbeentje of aanzienlijke stripping van het sesambeentje van de volaire plaat. Wij veronderstellen dat herstel van de volaire plaat in het voordeel van onze patiënt was, ook al was het sesamoid niet langer bekneld na reductie en bleef de volaire plaat uit het gewricht, omdat de volaire plaat niet goed genas met niet-operatieve behandeling. Dit leidde waarschijnlijk tot abnormale krachten over het metacarpofalangeale gewricht en bepaalde manoeuvres resulteerden in uitrekking van de gescheurde volaire plaat. Dit heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de pijn van de patiënte en de moeilijkheden met het vastpakken van grotere voorwerpen.
Onze casus is uniek in die zin dat de patiënte een succesvolle gesloten reductie onderging na een subacute verwonding te hebben opgelopen. Zij behield deze reductie en had enige verbeteringen met therapie, maar had aanhoudende pijn en verminderde beweging. Er zijn geen gevallen beschreven van patiënten die een operatieve ingreep nodig hadden na het succesvol ondergaan van een gesloten reductie. Onze patiënte onderging de open volaire plaatreparatie drie en een halve maand na een succesvolle gesloten reductie en bijna vier en een halve maand na het letsel, wat resulteerde in een terugkeer naar de basisbeweging met minimale pijn.
Ethische goedkeuring
Alle gevolgde procedures waren in overeenstemming met de ethische normen van de verantwoordelijke commissie voor experimenten met mensen (institutioneel en nationaal) en met de Verklaring van Helsinki.
Toestemming
Voor de totstandkoming en indiening van dit artikel werd geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt.
Disclosure
De hierin geuite meningen zijn die van de auteurs en geven niet het officiële beleid of standpunt weer van Brooke Army Medical Center, de U.S. Army Medical Department, het U.S. Army Office of the Surgeon General, het Department of the Army, het Department of the Air Force, of het Department of Defense of de Amerikaanse regering. Dit casusverslag is gepresenteerd als posterpresentatie op de 2018 Annual Meeting van de Society of Military Orthopaedic Surgeons. Deze bijeenkomst vond plaats op 10-14 december 2018 in Keystone, CO.
Conflicts of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.