Clinical Significance
Hoewel de oorzaak van koorts vaak duidelijk is uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de eerste laboratorium- en radiologische onderzoeken, is het sorteren van de talloze oorzaken in een georganiseerde benadering een formidabele taak voor de clinicus. De aanpak moet gericht en goed doordacht zijn.
De klinische bruikbaarheid van koorts patronen is dubieus, hoewel er enkele opmerkelijke uitzonderingen zijn. Er zijn vijf patronen: intermitterende, remitterende, continue of aanhoudende, hectische, en recidiverende. Bij intermitterende koorts is de temperatuur verhoogd maar daalt elke dag tot normaal (37,2°C of lager), terwijl bij remitterende koorts de temperatuur elke dag daalt maar niet tot normaal. In deze twee patronen is de amplitude van de temperatuurverandering meer dan 0,3°C en minder dan 1,4°C. Elk van beide patronen kan hectisch worden genoemd wanneer het verschil tussen de piek- en de daltemperatuur groot is (1,4°C of meer). Aanhoudende koorts is een patroon waarbij er weinig verandering (0,3°C of minder) is in de verhoogde temperatuur gedurende een periode van 24 uur. Bij recidiverende koorts, een variant van het intermitterende patroon, worden koortsstijgingen gescheiden door dagen of weken met tussenliggende normale temperatuur.
Hoewel koortscurves niet diagnostisch zijn, kunnen ze soms wel suggestief zijn. Hectische koorts gaat, vanwege de grote temperatuurschommelingen, vaak gepaard met koude rillingen en zweten. Dit patroon wordt beschouwd als zeer suggestief voor een abces of pyogene infectie zoals pyelonefritis en ascenderende cholangitis, maar kan ook worden waargenomen bij tuberculose, hypernefromen, lymfomen en medicijnreacties.
Continue of aanhoudende koorts gaat gewoonlijk niet gepaard met echte rillingen of rigor. Het is kenmerkend voor tyfus of tyfus, maar wordt ook vaak gezien bij bacteriële endocarditis, tuberculose, schimmelziekten en bacteriële longontsteking. Niet-infectieuze etiologieën zijn onder meer neoplasma’s, bindweefselziekten en drugkoorts.
Relapserende koortsen kunnen worden waargenomen bij rattenbeetkoorts, malaria, cholangitis, infecties met Borrelia recurrentis, de ziekte van Hodgkin (Pel-Ebstein-koorts), en andere neoplasma’s.
Van oudsher worden sommige ziekten beschreven als ziekten met karakteristieke koortspatronen. De dubbele quotidiane koorts van gonokokken endocarditis heeft twee pieken in een periode van 24 uur. Koorts met een interval van 48 uur suggereert Plasmodium vivax of P. ovale; een interval van 72 uur suggereert P. malariae, terwijl P. falciparum vaak een niet-gesynchroniseerde intermitterende koorts heeft.
De meeste koortsen volgen het gebruikelijke dagritme. Gedissemineerde tuberculose, buiktyfus en polyarteritis nodosa zijn belangrijke uitzonderingen waarbij een omkering van het gebruikelijke diurnale patroon (“typhus inversus” patroon) kan worden waargenomen. Een omgekeerd patroon wordt ook gezien bij ouderdom en bij inname van salicylaat.
In tegenstelling tot wat algemeen wordt aangenomen, heeft de hoogte van de temperatuurstijging weinig diagnostische betekenis. Hoewel bij temperaturen boven 40,5°C zeker aan thermoregulatoire stoornissen moet worden gedacht, is bij 71% van de patiënten met extreme (41,1°C of hoger) pyrexie een infectie gevonden, hetzij alleen (39%) of samen met een thermoregulatoir defect (32%).
Drugkoortsen kunnen ook hoger zijn dan 40,5°C en kunnen een septikemie simuleren. Geneesmiddelen die koorts veroorzaken (tabel 211.1) kunnen dit doen door toedieningsgerelateerde mechanismen (bijv. amfotericine, flebitis, vloeistofcontaminatie), farmacologische werking van het geneesmiddel (bijv, Jarish-Herxheimer reactie, necrose van tumorcellen met chemotherapeutische middelen), verandering van thermoregulatie (zie tabel 211.2), idiosyncratische gevoeligheid (bv. maligne hyperthermie), of geneesmiddelspecifieke overgevoeligheid (bv. penicilline, methyldopa, quinidine). Patiënten met medicijnkoorts kunnen er goed of heel ziek uitzien en kunnen al dan niet een relatieve bradycardie hebben. In de overgrote meerderheid van de gevallen verdwijnt de koorts snel wanneer de medicatie wordt gestaakt.
In de regel stijgt de polsslag ongeveer 15 slagen/min voor elke graad Celsius koorts. Wanneer deze verwachte stijging niet wordt waargenomen, is er sprake van een relatieve bradycardie die, bij afwezigheid van bèta-adrenerge blokkers, wijst op een van de in tabel 211.3 vermelde ziekten.
Tabel 211.3
Oorzaken van relatieve bradycardie.
Koorts van onbepaalde oorsprong wordt meestal veroorzaakt door een ongewone manifestatie van een veel voorkomende ziekte en niet zozeer door een meer exotische aandoening. Hoewel de oorzaken van koorts zonder bepaalde oorsprong in grote lijnen de categorieën infectieuze en niet-infectieuze ziekten van tabel 211 omvatten.4, wordt tweederde veroorzaakt door infectieuze en neoplastische ziekten (respectievelijk 30 tot 40% en 30%), terwijl nog eens 15% verband houdt met overgevoeligheid, auto-immuun of granulomateuze aandoeningen, 10% divers is, en 10 tot 15% ongediagnosticeerd blijft.
Tabel 211.4
Oorzaken van koorts van onbekende oorsprong.
De etiologie hangt af van de leeftijd, de duur van de koorts en de immunologische status. Bij kinderen jonger dan 6 jaar is een infectieuze etiologie de meest voorkomende oorzaak. Bij kinderen tussen 6 en 16 jaar nemen collageenvaatziekten en inflammatoire darmziekten in prevalentie toe. Bij ouderen is er een hoger percentage patiënten met reuscelarteritis en “cryptische” gedissemineerde tuberculose. Minder gevallen zijn ongediagnosticeerd, en ziekten als atriummyxomen, systemische lupus, koortsstuipen en de ziekte van Still bij volwassenen zijn niet gemeld als oorzaak van FUO bij ouderen.
In het algemeen geldt dat hoe langer een FUO duurt, hoe minder waarschijnlijk infectieuze en neoplastische etiologieen zijn, terwijl ziektestuipen, granulomateuze ziekten, de ziekte van Still, en andere, meer obscure ziekten belangrijke overwegingen worden.
De evaluatie van de patiënt met FUO (tabel 211.5) is een uitdaging en moet worden geleid door klinische observatie, lichamelijk onderzoek en kennis van de veel voorkomende oorzaken. Diagnostische procedures mogen niet in de plaats komen van dagelijkse herbeoordeling. Als de initiële “FUO-work-up” negatief is, kan het mentaal “terugplaatsen” van de patiënt, het zorgvuldig herbekijken van de gegevens, het herhalen van technisch inadequate of dubbelzinnige onderzoeken, het bespreken van de casus met consulenten en collega’s, en het overwegen van de mogelijkheid dat u misleid wordt door een vals-negatief of vals-positief testresultaat, helpen om tot de diagnose te komen.
Tabel 211.5
Procedures die worden toegepast bij de work-up in de FUO.
Een opmerking is nodig over factitieuze koorts en frauduleuze infectie. Een aanzienlijk aantal patiënten met FUO heeft de ziekte zelf opgewekt. Deze patiënten zijn meestal vrouwelijke gezondheidswerkers. Aanwijzingen voor de diagnose staan vermeld in tabel 211.6.
Tabel 211.6
Aanwijzingen voor de diagnose van fictieve koorts.
Nachtzweten kan optreden bij elke aandoening die koorts veroorzaakt. Hoewel het suggereert bij tuberculose of lymfoom, komt het ook voor bij brucellose, longabces, bacteriële endocarditis, diabetische autonome neuropathie, nachtelijke hypoglykemie, nachtelijke angina en diabetes insipidus.
Behoudens bij patiënten met een onderliggende hartaandoening heeft matige koorts geen nadelige gevolgen voor de patiënt. Antipyretica vertroebelen niet alleen de zaak, maar maken de patiënt ook ongemakkelijk door perioden van zweten wanneer het antipyreticum wordt toegediend en koude rillingen wanneer het effect van het middel aan het wegebben is. Als koortswerende middelen worden gebruikt, moeten deze de klok rond worden gegeven (bijv. om de 3 tot 4 uur) in plaats van naar behoefte in reactie op de symptomen, om dit rollercoaster-effect te vermijden.
Hoge koorts kan gevaarlijk zijn voor het centrale zenuwstelsel, vooral bij kinderen. Een aanhoudende temperatuur van meer dan 42°C kan leiden tot permanente hersenbeschadiging. Koortsstuiptrekkingen bij kinderen komen vaak voor bij temperaturen boven de 41°C. Overleving is zeldzaam bij temperaturen hoger dan 43°C. Deze temperatuurstijgingen vereisen heroïsche maatregelen. Antipyretica en koeldekens zijn zelden afdoende. Doeltreffend gebleken maatregelen zijn onder meer het onderdompelen van de patiënt in een koud waterbad; het plaatsen van natte ijszakken over de belangrijkste slagaders van de lies en de oksel terwijl de spieren met koele, natte sponzen worden gemasseerd; en verdampingskoelingsmethoden waarbij grote ventilatoren worden gebruikt en het lichaamsoppervlak voortdurend met lauw water wordt besproeid, zoals met een lichaamskoelapparaat. Hoewel verdampingskoeltechnieken worden aangeprezen als “fysiologischer” dan andere technieken, veel praktische voordelen hebben en nu op grote schaal worden toegepast, is hun superioriteit ten opzichte van ijs-water-onderdompelingstechnieken in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hyperthermie of extreme pyrexie nog niet bewezen.