Diagnose van verdenking van acute appendicitis
Guidelines suggereren dat wanneer de diagnose acute appendicitis op klinische gronden kan worden gesteld, onverwijld chirurgisch consult moet worden gevraagd voor aanvullend diagnostisch onderzoek.8 Klinische symptomen en tekenen die wijzen op appendicitis zijn onder andere een voorgeschiedenis van centrale buikpijn migrerend naar het rechter onderkwadrant (RLQ), anorexie, koorts, en misselijkheid/overgeven. Bij onderzoek kan een gevoeligheid van het RLQ aanwezig zijn, samen met “klassieke” tekenen van peritoneale irritatie (b.v. terugkaatsende gevoeligheid, waakzaamheid, rigiditeit, referred pain). Andere tekenen (bv. de psoas- of obturator tekenen) kunnen de clinicus helpen de ontstoken appendix te lokaliseren.9-11 De prestatie van klinische symptomen en tekenen voor het identificeren van acute appendicitis lijkt in verschillende studies variabel te zijn, veel patiënten presenteren zich atypisch, en weinig klinische bevindingen blijken voldoende sensitiviteit en specificiteit te hebben wanneer ze afzonderlijk worden gebruikt.10,11
Bij patiënten met pijn in het rechteronderkwadrant (RLQ), wanneer de diagnose niet alleen op klinische gronden kan worden gesteld, worden vaak laboratorium- of beeldvormende tests gebruikt om te proberen een diagnose te stellen en de behandeling te sturen. Laboratoriumonderzoeken die nuttig kunnen zijn voor de diagnose van appendicitis zijn onder andere het aantal witte bloedcellen, het aantal granulocyten, het aandeel polymorfonucleaire bloedcellen en de concentratie C-reactief proteïne.10-12 Beeldvormingstests, zoals echografie (US), computertomografie (CT) met en zonder contrast, en magnetische resonantie beeldvorming (MRI), worden ook veel gebruikt voor de diagnose van appendicitis.13-19 Beeldvormingstests kunnen alleen of in combinatie worden gebruikt. Zo wordt US soms gebruikt als triage test om patiënten bij wie sonografie alleen voldoende is om de diagnose vast te stellen te scheiden van patiënten bij wie verdere beeldvorming met CT nodig is.8 Verschillende factoren kunnen van invloed zijn op de prestaties van alternatieve tests en hun invloed op klinische resultaten. Zo wordt het onderzoek met US geacht afhankelijk te zijn van de operateur20 en vormt het een technische uitdaging bij zwaarlijvige patiënten of vrouwen in de late zwangerschap. CT-scans kunnen met of zonder contrastmiddel worden uitgevoerd en het contrastmiddel kan oraal, rectaal, intraveneus of via combinaties van deze wegen worden toegediend.8 Er is gesuggereerd dat een lage body mass index (BMI), een marker voor een gebrek aan voldoende mesenteriaal vet (dat helpt bij het zichtbaar maken van periappendiceale vetstrengeling, een radiologisch teken van appendicitis), van invloed kan zijn op de relatieve testprestaties van CT die met of zonder contrast wordt uitgevoerd (contrast is nuttiger bij personen met een lage BMI en kinderen).8
Klinische symptomen en tekens, samen met de resultaten van laboratorium- of beeldvormingstests, kunnen worden gecombineerd in multivariabele diagnostische scores (soms “klinische voorspellingsregels” genoemd), multivariabele die de bevindingen van verschillende onderzoeken synthetiseren om de meest waarschijnlijke diagnose te bepalen.21 Bij volwassenen is de meest gebruikte multivariabele score voor appendicitis de Alvarado score,22 die patiënten indeelt in 3 groepen van toenemende waarschijnlijkheid van appendicitis (de score is gebaseerd op 8 items: pijnmigratie, anorexie, misselijkheid, gevoeligheid in RLQ, rebound pijn, verhoogde temperatuur, leukocytose, en verschuiving van het aantal witte bloedcellen naar links).23 Hoewel de Alvaradoscore ook wordt gebruikt bij pediatrische populaties,24,25 is de Pediatric Appendicitis Score ontwikkeld en gevalideerd voor gebruik bij kinderen.26 Het is gebaseerd op 9 items (migratie van pijn, anorexia, misselijkheid/overgeven, koorts, hoest/percussie tederheid, hopping tederheid, RLQ tederheid, leukocytose, polymorfonucleaire neutrofilie) en classificeert kinderen in twee groepen (hoge vs. lage waarschijnlijkheid van appendicitis).26
Diagnostische laparoscopie wordt ook gebruikt voor de evaluatie van patiënten met RLQ-pijn en vermoedelijke acute appendicitis, voornamelijk wanneer de diagnose niet op andere wijze kan worden vastgesteld. Hoewel diagnostische laparoscopie over het algemeen als veilig wordt beschouwd, hebben studies variabele percentages van morbiditeit en mortaliteit van de procedure gerapporteerd.27
In het algemeen zijn de diagnostische tests die in deze sectie worden besproken op grote schaal beschikbaar in de V.S. Klinische symptomen en tekenen kunnen relatief gemakkelijk en goedkoop worden geëvalueerd. Uit gegevens van de National Hospital Ambulatory Medical Care Survey blijkt dat bij de meerderheid van de patiënten die zich met buikpijn op de spoedeisende hulp melden, een CT-scan en een volledig bloedbeeld worden gemaakt. Het onderzoek toonde ook aan dat in de loop van de tijd (tussen 1992 en 2006) het gebruik van CT bij zowel volwassenen als kinderen is toegenomen. In dezelfde periode is het gebruik van het volledige bloedbeeld bij volwassenen toegenomen, maar bij kinderen afgenomen.28,29 Verschillende andere bronnen suggereren dat het gebruik van US en MRI toeneemt bij bevolkingsgroepen waar blootstelling aan ioniserende straling een bijzonder punt van zorg is (bv. kinderen en zwangere vrouwen).30-36