Bookshelf

Clinical Significance

Omdat cerebrovasculaire aandoeningen een diverse groep van ziekten zijn die op zeer verschillende manieren worden behandeld, is een nauwkeurige diagnose van cruciaal belang. De volgende punten zijn belangrijk voor een juiste diagnose en behandeling:

1. Stel vast dat er daadwerkelijk een cerebrovasculaire gebeurtenis heeft plaatsgevonden, en bepaal de plaats van de gebeurtenis.
2. Bepaal of de gebeurtenis ischemisch of hemorragisch was.
3. Bepaal welke stappen nodig zijn voor medische stabilisatie van de patiënt.
4. Bepaal de onderliggende pathofysiologie die de gebeurtenis heeft veroorzaakt (bijv, atherosclerose, embolie, aneurysma).
5. Bepaal wat er kan worden gedaan om toekomstige, mogelijk nog verwoestender gebeurtenissen te voorkomen.
6. Bepaal of het optreden van de cerebrovasculaire gebeurtenis kan wijzen op een onderliggende ziekte (met name hartziekten).
7. Wanneer er al een vast tekort bestaat, stel dan vast welke mogelijkheden de patiënt heeft voor revalidatie.

Occasioneel kunnen andere aandoeningen cerebrovasculaire voorvallen nabootsen. Primaire of metastatische tumoren ontwikkelen zich meestal sluipend, maar soms beginnen de symptomen acuut door een snelle tumorgroei, een bloeding in de tumor of een aanval gevolgd door focale neurologische symptomen. Aanvallen kunnen bijzonder verwarrend zijn omdat zij het eerste symptoom van een hersentumor kunnen zijn, maar in 5% van de gevallen ook gepaard gaan met een acute beroerte. Hoewel neuroradiologische procedures meestal onderscheid maken tussen een beroerte en een tumor, worden soms kleine tumoren over het hoofd gezien, en wordt in onduidelijke gevallen een follow-up CT of MRI scan voorgesteld. Het onderscheid tussen TIA of beroerte en migraineverschijnselen kan ook moeilijk zijn. Deze laatste komen meestal voor bij jongere personen, met een duidelijke voorgeschiedenis van vasculaire hoofdpijn. Ze beginnen sluwer dan een TIA of beroerte en de symptomen “verspreiden” zich geleidelijk. Hoewel migraineverschijnselen meestal van voorbijgaande aard zijn, worden permanente neurologische stoornissen, zoals hemiparese, gevoelsstoornissen en afasie, soms toegeschreven aan migraine. Diagnostische problemen kunnen ontstaan wanneer bij oudere patiënten voorbijgaande visuele of neurologische verschijnselen optreden die gepaard gaan met hoofdpijn. Hoewel geprobeerd moet worden te bepalen of een episode migraine was door te vragen naar de mate van progressie van een neurologisch symptoom, eerdere geschiedenis van vasculaire hoofdpijn, geschiedenis van “klassieke” visuele gebeurtenissen zoals scintillerende scotomen, en familiegeschiedenis van migraine, kan in sommige gevallen geen duidelijk onderscheid gemaakt worden. Een laatste moeilijk gebied zijn patiënten met vage of niet-gelokaliseerde neurologische voorvallen. De definitie van een CVA als het acute of subacute begin van een focale neurologische gebeurtenis moet in gedachten worden gehouden, en patiënten met syncope, voorbijgaande verwardheid, angst en aspecifieke symptomen mogen deze diagnose niet krijgen.

Bij patiënten met ischemische beroerte of TIA bepaalt de onderliggende oorzaak vaak de therapie. Daarom moet onderscheid worden gemaakt tussen gebeurtenissen als gevolg van atherosclerose, embolische gebeurtenissen van cardiale oorsprong, lacunaire beroertes, en beroertes als gevolg van zeldzame aandoeningen.

Atherosclerose is een systemisch arterieel probleem waarvan beroerte en TIA manifestaties zijn. De aanwezigheid van bekende risicofactoren doet de mogelijkheid rijzen dat een dergelijke gebeurtenis een atherosclerotische etiologie heeft. Ongeveer 10 tot 20% van de atherosclerotische beroertes worden voorafgegaan door TIA’s. De aanwezigheid van een carotisruptuur is geassocieerd met een verhoogd risico op een atherosclerotische beroerte, hoewel niet noodzakelijk in de distributie van het bloedvat waarover deruptuur wordt gehoord.

De diagnose embolische beroerte wordt het best gesteld in aanwezigheid van een van de cardiale aandoeningen die geassocieerd zijn met systemische embolisatie. Alle patiënten met een ischemische TIA of beroerte moeten worden ondervraagd en onderzocht op aanwijzingen voor atriale aritmieën, recent myocardinfarct, valvulaire aandoeningen en cardiomyopathie. De aanwezigheid van beroerten in verschillende cerebrale circulaties of aanwijzingen van systemische embolisatie wijzen sterk op een embolische beroerte. Hoewel sommige studies suggereren dat embolische beroerten “bliksemachtig” beginnen, niet worden voorafgegaan door TIA’s, en vaker gepaard gaan met aanvallen bij het begin, zijn deze kenmerken niet altijd betrouwbaar. Hoewel de meeste embolische beroerten op middelbare of hoge leeftijd optreden, suggereert het plotseling optreden van een ischemische beroerte bij iemand onder de 35 zonder atherosclerotische risicofactoren een embolische gebeurtenis.

Lacunaire gebeurtenissen treden bijna altijd op bij patiënten met hypertensie. De maximale uitval kan onmiddellijk optreden of kan “stotterend” of langzaam progressief zijn. De klinische differentiatie van atypische lacunaire syndromen van atherosclerotische syndromen is vaak moeilijk, maar klassieke lacunaire syndromen, vooral zuivere motorische hemiparese, moeten herkend worden zodat ongerechtvaardigde invasieve diagnostische procedures vermeden kunnen worden. De behandeling van lacunaire beroerten bestaat uit de behandeling van de onderliggende hypertensie. Aangezien lacunaire beroerten diepe structuren betreffen (basale ganglia, intern kapsel, hersenstam), hebben patiënten met lacunaire beroerten geen afasie, sensorische verwaarlozing, gezichtsvelduitval, of andere stoornissen veroorzaakt door corticale dysfunctie. Kleine lacunaire infarcten van diepe structuren kunnen worden gezien op CT-scan of MRI, en kunnen meervoudig zijn. Afhankelijk van hun plaats zijn sommige lacunaire infarcten asymptomatisch.

Zeldzame oorzaken van beroerte moeten worden overwogen, vooral bij jongere personen, door te zoeken naar aanwijzingen voor collageenziekten, hematologische ziekten (sikkelcelziekte en coagulopathieën), of een voorgeschiedenis van recente botbreuken in de lange beenderen (vetembolisyndroom).

Het belangrijkste doel van de behandeling is het voorkomen van verdere gebeurtenissen door de onderliggende oorzaak te behandelen. Atherosclerotische risicofactoren, met name hypertensie, moeten worden verminderd of weggenomen. Een andere behandeling van beroerte en TIA als gevolg van atherosclerotische aandoeningen blijft controversieel. Er is meer bewijs voor een gunstig effect van aspirine dan van enig ander middel. Er worden nieuwe bloedplaatjesaggregatieremmers ontwikkeld die wellicht doeltreffender zijn. Antistolling met coumadine heeft geen doorslaggevende waarde bij atherosclerotische TIA en beroerte, hoewel het de behandeling bij uitstek is voor embolische beroerten en TIA’s. De rol van carotis endarterectomie in de behandeling van carotis distributie TIAs is lang ter discussie geweest. Als de patiënt een ulcererende plaque of interne carotisstenose van meer dan 75% heeft in de vasculaire distributie van de symptomen, zouden veel artsen chirurgie voorstellen. Andere factoren moeten in overweging worden genomen, waaronder de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van gelijktijdige medische ziekten, en het risico van operatieve morbiditeit en mortaliteit in de eigen instelling. De vele andere voorgestelde of onderzochte medische en chirurgische therapieën voor ischemische TIA en beroerte wachten op verdere documentatie van de werkzaamheid.

Naast het risico op een nieuwe beroerte, verhoogt een voorgeschiedenis van ischemische cerebrovasculaire gebeurtenissen duidelijk het risico van een patiënt op coronaire ziekte, die vier keer zo hoog wordt als die van andere personen van dezelfde leeftijd. Het sterftecijfer over 5 jaar na een beroerte bedraagt ongeveer 50%, waarbij het overlijden grotendeels aan cardiale oorzaken te wijten is. Met deze statistieken moet rekening worden gehouden bij de beoordeling van de doeltreffendheid van om het even welke therapie voor ischemische beroerte. Ook moeten individuele patiënten zorgvuldig worden ondervraagd over voorgeschiedenis of symptomen van coronaire hartziekte.

Het onderscheid tussen ischemische beroerte en intracraniële bloeding is gewoonlijk gemakkelijk omdat de laatste vaak veel catastrofaler is met een plotseling begin van ernstige hoofdpijn, misselijkheid en braken, en bewustzijnsvertroebeling. Hemorragieën van alle etiologieën komen meestal bij jongere patiënten voor dan die welke door een ischemische beroerte worden getroffen. Hoewel vaak wordt gezegd dat ischemische beroerten optreden in rust of tijdens de slaap, terwijl bloedingen optreden tijdens inspanning of inspanning, is dit niet altijd een betrouwbare regel. Hoewel hoofdpijn vaker voorkomt bij een bloeding, kan deze ook optreden bij een ischemische beroerte, en niet elke patiënt met een bloeding heeft hoofdpijn. Braken binnen 15 minuten na het begin van de bloeding is zeer suggestief voor een bloeding. Kleine intracerebrale hematomen kunnen niet te onderscheiden zijn van een ischemische beroerte. Het onderscheid kan gemakkelijk worden gemaakt met een CT-scan, die bijna routine is geworden bij de evaluatie van patiënten met een beroerte en verplicht is als antistolling wordt overwogen.

Intracerebrale hematomen ten gevolge van hypertensie hebben een voorkeur voor het putamen, de thalamus, het pons en het cerebellum, maar kunnen ook voorkomen in de witte stof van de hersenen. Gewoonlijk is de patiënt een hypertensivist van middelbare leeftijd of ouder met plotselinge hoofdpijn en een focaal tekort, waarbij de diagnose wordt bevestigd door een CT-scan. Cerebellaire hematomen zijn echte noodsituaties en veroorzaken misselijkheid, ataxie, nystagmus, palsies van de blik en verminderd bewustzijn. Een opvallend kenmerk is het onvermogen om te lopen of te staan. Onmiddellijke chirurgische evacuatie is meestal vereist om compressie van de hersenstam, herniatie van de cerebellaire tonsillen of obstructieve hydrocefalus te voorkomen.

Een subarachnoïdale bloeding als gevolg van een gescheurd sacculair aneurysma moet altijd worden vermoed bij een persoon met plotseling optredende ernstige occipitale hoofdpijn, vooral als er sprake is van verwardheid, veranderde reactiesnelheid of een stijve nek. Als de patiënt een voorgeschiedenis kan geven, beschrijft hij de pijn vaak op dramatische wijze als “de ergste hoofdpijn van mijn leven”. De hoofdpijn kan zich uitbreiden naar de nek, het intrascapulaire gebied, of zelfs de lage rug. Veel patiënten vertonen prikkelbaarheid, rusteloosheid en verstoorde autonome functies. Hoewel er gewoonlijk geen focale symptomen of tekens zijn, kunnen sommige aneurysma’s, bijvoorbeeld die van de middelste cerebrale slagader, scheuren in het hersenparenchym en verward worden met hematomen ten gevolge van hypertensie of arterioveneuze malformaties. In dergelijke omstandigheden zal selectieve cerebrale arteriografie de oorzaak aan het licht brengen. Als de klinische situatie een subarachnoïdale bloeding doet vermoeden, is een CT-scan van het hoofd geïndiceerd. Hoewel bij de meeste patiënten bloed wordt gezien in de subarachnoïdale ruimten of in de basale cisternen, kunnen kleine bloedingen of oudere bloedingen waarin bloed is geabsorbeerd, op de CT-scan worden gemist, zodat een lumbaalpunctie nodig is. Indien een subarachnoïdale bloeding aanwezig is, is een volledige selectieve cerebrale arteriografie om een zakvormig aneurysma aan te tonen verplicht, aangezien chirurgisch knippen moet worden uitgevoerd om herbloeding te voorkomen. De behandeling van aneurysma’s is complex en kan ook behandeling vereisen voor vasospasme (wat resulteert in vertraagde gesuperponeerde ischemie) of communicerende hydrocefalus.

Bij langdurige neurologische stoornissen ten gevolge van cerebrovasculaire aandoeningen is het belangrijk om het vermogen van de patiënt om functioneel te leven te beoordelen. De kwaliteit van leven van veel patiënten wordt aanzienlijk verbeterd door deelname aan een uitgebreid revalidatieprogramma.