Bij ongeveer 35% van de vrouwen met chronische bekkenpijn zal laparoscopisch geen pathologie aantoonbaar zijn. Helaas beschouwen veel artsen een laparoscopie als de ultieme of definitieve diagnostische evaluatie van bekkenpijn en kunnen zij, wanneer de bevindingen negatief zijn, een of meer van de volgende uitspraken aan hun patiënten doen:
1. Er is niets aan de hand.
2. De pijn zit tussen de oren en u moet naar een psychiater of psycholoog.
3. U moet een neurolytische ingreep ondergaan, zoals een doorsnijding van de baarmoederzenuw of een presacrale neurectomie.
4. Het enige wat nog gedaan kan worden is een hysterectomie.
5. Er kan niets worden gedaan en u moet leren leven met de pijn. 1 (Howard)
De zorg voor vrouwen zal worden verbeterd als diagnostische technieken worden gebruikt die de frequentie van negatieve laparoscopieën kunnen verminderen. Een zeer nuttige techniek om negatieve laparoscopieën te verminderen is het gebruik van technieken die zijn ontwikkeld voor de diagnose van oorzaken van rectus abdominus pijn.
Rectus abdominus pijn of rectus syndroom is somatische pijn afkomstig van de rectus abdominus musculatuur van de buik. De eerste duidelijke beschrijving van buikwandpijn afkomstig van andere structuren dan de ingewanden werd in 1919 gegeven door Cyriax.2 (Cyriax) Hij was ervan overtuigd dat in een aantal gevallen “de diagnose van referred pain of visceral disease foutief is.” Hij dacht dat dergelijke pijnen konden worden nagebootst door letsels die de wervel, ribben of andere geassocieerde spieren aantastten, of dat ze het resultaat waren van directe irritatie van zenuwen in de intercostale ruimten. Door het identificeren van aandoeningen zoals veranderingen in de normale wervelkrommingen, kleine subluxaties van wervellichamen en druk op de perifere delen van de intercostale zenuwen, was hij in staat om verschillende mechanische behandelingen toe te passen om de afwijkingen te corrigeren en de symptomen van zijn patiënten te verlichten.1,2
Ondanks het werk van Cyriax werd er weinig aandacht besteed aan de identificatie van pariëtale laesies tot de observaties van Carnett in 1926.3 Carnett onderkende de diagnostische problemen die buikwandlaesies opleverden en stelde dat buikpijn kon worden veroorzaakt door neuralgie die één of meer van de onderste zes intercostale zenuwen aantastte. Om deze aandoening te onderscheiden van intra-abdominale aandoeningen ontwikkelde hij een eenvoudige test die, indien positief, de oorsprong van de symptomen lokaliseerde naar de pariteiten in plaats van de ingewanden. (Fig. 1)
Fig. 1 Carnett’s Test
Carnett’s test wordt gebruikt om een onderscheid te maken tussen symptomen die afkomstig zijn van de pariteiten en die welke voortkomen uit de ingewanden. De buik van de rugligging van de patiënt wordt gepalpeerd om het gebied van de gevoeligheid te lokaliseren. Vervolgens wordt de patiënt, terwijl de palperende vinger zich nog op de gevoelige plaats bevindt, gevraagd de buikspieren aan te spannen door het hoofd van de onderzoekstafel op te heffen. Zodra de spieren zijn aangespannen, wordt opnieuw druk uitgeoefend en wordt de patiënt gevraagd of de pijn is veranderd. Als de oorzaak van de symptomen intra-abdominaal is, beschermen de gespannen spieren nu de ingewanden en zou de gevoeligheid moeten afnemen. Aan de andere kant, als de bron in de buikwand zit, zal de pijn minstens zo hevig zijn of, misschien, toenemen.3
Wanneer de Carnett test positief is, is de pijn meestal afkomstig van de pariteiten en wanneer hij negatief is, is de pijn afkomstig van de viscera. Valse positieven kunnen echter voorkomen bij ontsteking in het aangrenzende pariëtale peritoneum. Als er een positieve test is en er wordt plaatselijk verdovingsmiddel ingespoten en de pijn verdwijnt, is de pijn echter meestal van buikwand oorsprong.4,5,6
Binnenwandpijn kan ontstaan door hernia’s, zenuwbeknellingssyndroom, irritatie van intercostale zenuwwortels, beknelling van de voorste cutane zenuw, ribtipsyndroom, myofasciale pijn en triggerpoints, of rectusschede hematomen.4,5,6
Figuur 2: Stroomdiagram voor evaluatie van abdominaal-pelviene pijn.
Figuur 2: Stroomdiagram voor evaluatie van abdominale bekkenpijn. Een benadering van de diagnose en behandeling van abdominale bekkenpijn. (Uit Gallegos NC, Hobsley M. The recognition and treatment of abdominal wall pain. J R Soc Med 1989;82:343-344)
Iatrogene Perifere Zenuwletsels
Een voorafgaande chirurgische ingreep is een van de meest voorkomende oorzaken van buikwandpijn. 7 Wanneer de incisie direct een cutane zenuw betreft, 7 kan deze zenuw bekneld raken in een hechting of in latere littekenvorming. De ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen lopen vooral risico bij incisies in de onderbuik. Naast de Carnett’s test is de volgende trias diagnostisch: a) brandende of schietende pijn in het door de zenuw gevoede gebied; b) verminderde sensorische functie in de distributie van de zenuw; en c) verlichting van de pijn door infiltratie met plaatselijk verdovingsmiddel. Eenmaal herkend, kan de behandeling bestaan uit een plaatselijke injectie met steroïden, plaatselijke verdovingsmiddelen of 5% fenol. Nauwkeurige plaatsing van de injectie is van het grootste belang en kan worden verbeterd door het gebruik van een zenuwstimulator. Indien deze maatregelen falen, moet exploratie van het litteken worden overwogen. De betrokken zenuw wordt lateraal getraceerd tot waar hij het retroperitoneum verlaat en wordt dan doorgesneden. Het daaropvolgende neuroma dat zich vormt, veroorzaakt op dit punt meestal geen pijn. Cryoablatie is ook gebruikt als techniek om de pijn van iatrogene zenuwletsels te verminderen.
Abdominaal Cutaan Zenuw Entrapment
Een zenuw entrapment syndroom kan optreden zonder voorafgaande chirurgische beschadiging. Er kunnen goed gelokaliseerde gebieden van abdominale gevoeligheid optreden langs de laterale rand van de rectusspier. Dergelijke gebieden ontstaan op plaatsen waar de voorste cutane tak van een intercostale zenuw door de rectusspier loopt om de voorste schede te doorboren; in deze positie kan de zenuw met tussenpozen beklemd raken en pijn veroorzaken die de pijn kan imiteren die gewoonlijk gepaard gaat met aandoeningen zoals gal- of nierkoliek. Patiënten die aan dit syndroom lijden, zullen verlichting ondervinden van de injectie met plaatselijke verdoving. Een resectie van de desbetreffende zenuw die uit de rectusspier komt, kan noodzakelijk zijn.6,8
Hernias
De meeste buikwandhernia’s zijn duidelijk bij klinisch onderzoek, waarbij de aanwezigheid van een knobbel met een expansieve hoestimpuls de diagnose stelt. Sommige hernia’s worden echter niet ontdekt, hetzij omdat ze klein zijn, hetzij omdat de patiënt zwaarlijvig is. In gevallen waarin de diagnose wordt vermoed maar klinisch niet is bevestigd, kan aanvullend onderzoek met behulp van radiografie of echografie nuttig zijn. Herniografie, waarbij contrastvloeistof in de buikholte wordt gebracht, is met succes gebruikt om onvermoede lieshernia’s aan het licht te brengen bij patiënten met liespijn van onzekere oorsprong en om impalpabele interparietale laesies zoals Spigeliaanse hernia’s op te sporen. Door tractie van geassocieerde zenuwen kunnen hernia’s pijn veroorzaken langs een zenuwverdeling.3,9,10
Het is belangrijk op te merken dat er meerdere vormen van hernia’s zijn waarvoor de patiënt moet worden geëvalueerd. De hernia’s van de bekkenwand omvatten: ischias-hernia; obturator-hernia; perineale hernia. De lieshernia’s omvatten: directe liesbreuk; indirecte liesbreuk; femorale liesbreuk; sporthernia. De hernia’s van de buikwand omvatten: epigastrische hernia’s; navelhernia’s; spigeliaanse hernia’s; en incisiehernia’s. De steunhernia’s zijn ook belangrijk, zoals vault prolaps, enterocele, cystocele, rectocele en uterus decensus, die allemaal pijnklachten kunnen geven.
Myofasciale pijnsyndromen
Deze groep syndromen is nu goed beschreven, maar wordt nog steeds niet herkend en wordt nog steeds slecht begrepen. De syndromen ontstaan door de aanwezigheid van triggerpoints in spieren of fascia. Dergelijke punten zijn meestal het gevolg van een voorafgaand trauma, en activiteit binnen deze punten veroorzaakt pijn die bijvoorbeeld kan optreden tijdens spiercontractie. De diagnose berust op het vinden van de triggerpoint, hetzij door palpatie, hetzij door het opwekken van bepaalde fysische tekenen zoals een gespannen band van spiervezels of een plaatselijke trekkerige reactie wanneer het betrokken deel van de spier wordt samengedrukt. De behandeling berust opnieuw op de acute injectie van een plaatselijke verdovingsoplossing in het getroffen gebied. Bij sommige patiënten kunnen meerdere van dergelijke gebieden aanwezig zijn en behandeling vereisen.3,11,12,13
Het Rib Tip Syndroom
Dit syndroom, gekenmerkt door pijn langs de costale rand, wordt veroorzaakt door de hypermobiliteit van de achtste, negende en tiende ribben. Deze ribben articuleren niet met het borstbeen, maar zijn met elkaar verbonden door een dunne band van vezelig weefsel. Indien deze vezelige aanhechting wordt gespleten, kan de rib omhoog gaan staan en de intercostale zenuw irriteren en pijn veroorzaken. De patiënt kan zich bewust zijn van een knappend of klikkend gevoel als de ribben ten opzichte van elkaar bewegen, en de arts kan de symptomen reproduceren door zijn of haar vingers onder de costale rand te haken en omhoog te trekken. Verlichting kan worden verkregen door de betreffende intercostale zenuw met plaatselijke verdoving te verdoven; maar als de klachten aanhouden, kan resectie van de ribtop noodzakelijk zijn.14
Abuikpijn van spinale oorsprong
De complexe rangschikking van musculoskeletale structuren die samen de wervelkolom vormen, samen met de nauwe relatie die deze structuren hebben met de zenuwwortels, kunnen een verscheidenheid aan neurologische symptomen veroorzaken. Wanneer de normale anatomie zodanig wordt verstoord dat de wortels van de intercostale zenuwen worden geïrriteerd, kan buikpijn het gevolg zijn. In sommige gevallen zal de spinale oorsprong van de pijn duidelijk worden door bijkomende symptomen en tekens, maar bij veel patiënten met slechts lichte degeneratieve aandoeningen kan de ware etiologie aan identificatie ontsnappen. De diagnose kan worden vermoed door de vaststelling dat de pijn verergert bij bepaalde houdingen, door het opwekken van een gevoeligheid op de plaats van de pijn die toeneemt bij spiercontractie, en door het waarnemen van een posterieure intercostale gevoeligheid in de omgeving van de werveltransversale processen. Intercostale zenuwblokkades hebben 67% van de patiënten bij wie de diagnose van pijn van spinale oorsprong werd bevestigd, pijnvrij gemaakt.6,15
Spontaan rectusschedehematoom
Spontaan rectusschedehematoom is een aandoening die het gevolg is van een scheuring van de epigastrische vaten. De patiënt presenteert zich meestal plotseling met goed gelokaliseerde buikpijn die gepaard gaat met een gevoelige, niet pulserende buikmassa, meestal in de onderbuik. Er is vaak een aannemelijke uitlokkende factor zoals plaatselijk trauma, een hoestbui of antistollingstherapie. De diagnose kan worden bevestigd door echografisch onderzoek en een conservatieve behandeling kan worden toegepast op voorwaarde dat het hematoom niet groter wordt.16,17Behandeling
Als een gebied met buikwandpijngevoeligheid is geïdentificeerd, wordt de plaats ervan zo nauwkeurig mogelijk gelokaliseerd met één vingertop.18 Als het klinische beeld geen andere aanpak suggereert, wordt de gevoelige plaats geïnjecteerd met een mengsel van 1 ml 1% lignocaïne en 25 mg hydrocortisonacetaat met een 21-gauge naald. Om te beginnen wordt een kleine bleb in de huid boven de gevoelige plek gemaakt. De naald wordt dan ingebracht en de punt wordt rond het weefsel bewogen totdat de patiënt pijn klaagt die vergelijkbaar is met het oorspronkelijke symptoom. De injectie wordt in dat punt en in de onmiddellijke omgeving daarvan gegeven. Tachtig procent van de correct gediagnosticeerde patiënten wordt door deze behandeling geheel of gedeeltelijk van zijn pijn verlost. Bij 67% van de patiënten die een intercostale zenuwblokkade gebruiken, wordt de pijn langdurig verlicht. Zesenvijftig procent van de patiënten met pariëtale pijn behandeld met lokale injecties van 5% waterig fenol zijn pijnvrij of verbeterd bij follow-up 3,5 jaar na de behandeling.19 In één studie werd de behandeling van buikwand triggerpoints uitgevoerd door een 22-gauge, 1,5 in. naald door de huid op de triggerpoint te plaatsen en langzaam het vetkussen te penetreren totdat de naaldtip dezelfde scherpe pijn reproduceerde. De buikwand triggerpoints werden gevonden in vetweefsels boven de fascie of langs de randen van het littekenweefsel van de buikwand. Injectie van 3 tot 5 mL 0.25% bupivacaïne stimuleerde scherpe en soms hevige pijn gevolgd door verlichting. Alle triggerpoints werden geblokkeerd te beginnen met de meest gevoelige punten tot een totale dosis van 50 mL. Extra triggerpoints van de vulva, vagina, baarmoederhals en paracervicale weefsels werden geïnjecteerd. Met behulp van deze technieken meldde in totaal 89% van de patiënten met buik- bekkenpijnsyndroom verlichting of verbetering van de pijn, zodanig dat geen verdere therapie nodig was.20 De effectiviteit van het injecteren van de pariteiten om chronische buikklachten te verlichten is goed gedocumenteerd.21
Het is belangrijk dat de pijntherapeut bekend raakt met de Carnett test als een manier om de buikwand te evalueren om onproductieve chirurgische interventies te voorkomen en ook om ons in de juiste richting te sturen voor de evaluatie van de patiënt met buik- en bekkenwandpijn.