Cirrotisch ascites

Definitie en etiologie

Ascites wordt gedefinieerd als de ophoping van vocht in de buikholte. Het is een veel voorkomend klinisch verschijnsel, met verschillende extraperitoneale en peritoneale oorzaken (kader 1), maar het is het vaakst het gevolg van levercirrose. De ontwikkeling van ascites bij een cirrotische patiënt is meestal een voorbode van verslechtering van de klinische toestand en een slechte prognose.

Terug naar boven

Prevalentie

Ascites is de meest voorkomende grote complicatie van cirrose en is een belangrijke mijlpaal in de natuurlijke geschiedenis van chronische leverziekte. Indien gedurende 10 jaar geobserveerd, ontwikkelt ongeveer 60% van de patiënten met cirrose ascites waarvoor therapie nodig is.

Terug naar het begin

Pathofysiologie

Cirrotische ascites ontstaat als gevolg van een bepaalde opeenvolging van gebeurtenissen. De ontwikkeling van portale hypertensie is de eerste afwijking die optreedt. Als portale hypertensie zich ontwikkelt, komen er plaatselijk vaatverwijders vrij. Deze vasodilatoren beïnvloeden de splanchnische slagaders en verlagen daardoor de effectieve arteriële bloedstroom en de arteriële druk. Over de precieze stof(fen) die verantwoordelijk zijn voor de vasodilatatie wordt uitvoerig gediscussieerd; in de meeste recente literatuur wordt echter gewezen op de waarschijnlijke rol van stikstofmonoxide.

Progressieve vasodilatatie leidt tot de activering van vasoconstrictor- en antinatriuretische mechanismen, beide in een poging om de normale perfusiedruk te herstellen. De betrokken mechanismen omvatten het renine-angiotensinesysteem, het sympathische zenuwstelsel en het antidiuretisch hormoon (vasopressine). Het uiteindelijke effect is natrium- en waterretentie. In de late stadia van cirrose is de ophoping van vrij water meer uitgesproken dan de natriumretentie en leidt tot een verdunningshyponatriëmie. Dit verklaart waarom cirrotische patiënten met ascites een urinaire natriumretentie, een verhoogd totaal natriumgehalte in het lichaam en een verdunningshyponatriëmie vertonen, een uitdagend concept voor veel artsen.

Terug naar boven

Tekenen en symptomen

De symptomen van ascites verschillen van patiënt tot patiënt en hangen grotendeels af van de hoeveelheid vocht. Als er sporen van ascites aanwezig zijn, kan de patiënt asymptomatisch zijn en kan vocht alleen worden waargenomen bij lichamelijk of radiologisch onderzoek. Als er een grote hoeveelheid vocht aanwezig is, kan de patiënt klagen over een vol gevoel in de buik, vroegtijdige verzadiging, buikpijn of kortademigheid.

De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn al even variabel. De nauwkeurigheid van het opsporen van ascites hangt af van de hoeveelheid aanwezig vocht en de lichaamsbouw van de patiënt: ascites kan technisch moeilijker te diagnosticeren zijn bij zwaarlijvige patiënten. Als ascites aanwezig is, zijn de typische bevindingen onder meer een gegeneraliseerde abdominale distensie, volheid in de flanken, en verschuivende saaiheid. Als het lichamelijk onderzoek geen uitsluitsel geeft, kan abdominale ultrasonografie worden gebruikt om de aan- of afwezigheid van ascites te bevestigen.

Twee gradatiesystemen voor ascites zijn in de literatuur gebruikt (tabel 1). Een ouder systeem heeft ascites ingedeeld van 1+ tot 4+, afhankelijk van de aantoonbaarheid van vocht bij lichamelijk onderzoek. Meer recent is een ander classificatiesysteem voorgesteld, van graad 1 tot graad 3. De geldigheid van dit classificatiesysteem moet nog worden vastgesteld.

Terug naar boven

Diagnose

Als een niet-cirrotische patiënt ascites ontwikkelt, is een diagnostische paracentese met ascitesvochtanalyse een essentieel onderdeel van de medische evaluatie. Bij een patiënt met reeds lang bestaande cirrose is de precieze rol van een diagnostische paracentese minder duidelijk. Wij zijn van mening dat voor een zeer functionele poliklinische patiënt met gedocumenteerde cirrose, de nieuwe ontwikkeling van ascites niet routinematig een paracentese vereist. Cirrotische patiënten moeten echter wel een paracentese ondergaan in geval van onverklaarbare koorts, buikpijn of encefalopathie of als zij om een of andere reden in het ziekenhuis worden opgenomen. Het komt vaak voor dat in het ziekenhuis opgenomen cirrotische patiënten geïnfecteerd ascitesvocht (spontane bacteriële peritonitis, SBP) hebben, zelfs als er geen symptomen aanwezig zijn. Dit geldt met name in het geval van een significante gastro-intestinale bloeding.

Complicaties van abdominale paracentesis zijn zeldzaam, en komen in minder dan 1% van de gevallen voor. Een laag aantal bloedplaatjes of een verhoogde protrombinetijd is geen contra-indicatie, en profylactische transfusie van bloedplaatjes of plasma is bijna nooit geïndiceerd. De paracentesisnaald wordt meestal in het linker- of rechteronderkwadrant ingebracht, maar kan ook veilig in de middellijn worden ingebracht. Een abdominale echografie kan de procedure leiden als het vocht moeilijk te lokaliseren is of als de eerste pogingen om vocht te verkrijgen niet succesvol zijn.

Valuante klinische informatie kan vaak worden verkregen door bruto onderzoek van het ascitesvocht (tabel 2). Ongecompliceerde cirrotische ascites is gewoonlijk doorschijnend en geel. Als de patiënt diep geelzuchtig is, kan het vocht er bruin uitzien. Troebelheid of troebelheid van het ascitesvocht duidt erop dat er sprake is van infectie en dat verdere diagnostische tests moeten worden verricht. Roze of bloederig vocht wordt meestal veroorzaakt door een licht trauma, waarbij onderhuids bloed het monster verontreinigt. Bloederige ascites wordt ook geassocieerd met hepatocellulair carcinoom of elke andere maligniteit-geassocieerde ascites. Melkachtig ogende vloeistof heeft meestal een verhoogde triglyceridenconcentratie. Dergelijke vloeistof, die gewoonlijk choloïde ascites wordt genoemd, kan verband houden met een verwonding of obstructie van de borstkas of met lymfeklierkanker, maar wordt vaak vooral in verband gebracht met cirrose.

Er zijn momenteel veel ascitesvloeistoftests beschikbaar, maar de optimale teststrategie is nog niet duidelijk vastgesteld. Over het algemeen wordt bij verdenking op ongecompliceerde cirrotische ascites alleen een totale eiwit- en albumineconcentratie en een celtelling met differentiaal bepaald (kader 2). Er is minder dan 10 ml vocht nodig om deze basistests uit te voeren. De albumineconcentratie wordt gebruikt om de aanwezigheid van portale hypertensie te bevestigen door de serum-tot-ascites albumine gradiënt, of SAAG, te berekenen. De SAAG wordt bepaald door de ascites-albuminewaarde af te trekken van een serum-albuminewaarde die op dezelfde dag is verkregen:

albuminserum – albuminascites = SAAG

De SAAG is in prospectieve studies bewezen om ascites beter te categoriseren dan om het even welk vroeger criterium. De aanwezigheid van een gradiënt hoger dan 1,1g/dL geeft aan dat de patiënt portale hypertensie-gerelateerde ascites heeft met een nauwkeurigheid van 97%. Portale hypertensie wordt meestal veroorzaakt door levercirrose of, minder vaak, door uitstroomobstructie ten gevolge van rechtszijdig hartfalen of het Budd-Chiari syndroom. Een SAAG-waarde lager dan 1,1g/dL geeft aan dat de patiënt geen portale hypertensie-gerelateerde ascites heeft, en dat een andere oorzaak van de ascites moet worden gezocht. De bepaling van de SAAG hoeft na de eerste meting niet te worden herhaald.

Het aantal cellen en het differentieel worden gebruikt om te bepalen of het waarschijnlijk is dat de patiënt SBP heeft. Patiënten met een ascites polymorfonucleair (PMN) aantal van meer dan 250 cellen/mm3 moeten empirische antibiotica krijgen, en extra vocht moet worden geënt in bloedkweekflessen die voor kweek moeten worden verzonden. Het PMN-getal wordt berekend door de witte cellen/mm3 te vermenigvuldigen met het percentage neutrofielen in het differentieel. In een bloederig monster, dat een hoge concentratie rode bloedcellen bevat, moet de PMN-telling worden gecorrigeerd: 1 PMN wordt van de absolute PMN-telling afgetrokken voor elke 250 rode cellen/mm3 in het monster.

Op grond van klinisch inzicht kunnen aanvullende tests op ascitesvloeistof worden uitgevoerd, waaronder totaal eiwit, lactaatdehydrogenase (LDH), glucose, amylase, triglyceride, bilirubine, cytologie, of tuberculose-uitstrijkje en -kweek. Deze tests zijn over het algemeen alleen nuttig wanneer er verdenking bestaat op een andere aandoening dan steriele cirrotische ascites. Tests die niet routinematig nuttig zijn, zijn onder meer de bepaling van de pH-waarde, het lactaatgehalte en de Gram-kleuring. Resultaten van Gram-kleuring zijn van bijzonder laag rendement, tenzij een grote concentratie van bacteriën, zoals in het geval van een vrije darm perforatie, wordt vermoed.

Samenvatting

• Cirrotische patiënten moeten een diagnostische paracentese ondergaan in geval van onverklaarbare koorts, buikpijn of encefalopathie of bij opname in het ziekenhuis om welke oorzaak dan ook.
• Paracentese is een veilige procedure, met een laag risico op ernstige complicaties.
• De serum-tot-ascites albumine gradiënt (SAAG) kan worden berekend om te bepalen of de patiënt portale hypertensie-gerelateerde ascites heeft.
• Het celgetal en differentieel van de ascitesvloeistof worden gebruikt om te bepalen of de patiënt waarschijnlijk spontane bacteriële peritonitis (SBP) heeft.

Back to Top

Behandeling

Succesvolle behandeling van cirrotische ascites wordt gedefinieerd als het minimaliseren van intraperitoneaal vocht zonder intravasculaire volumedepletie. Ondanks een gebrek aan gegevens die een verminderde mortaliteit aantonen, kan het minimaliseren van de hoeveelheid ascitesvocht de infectie-gerelateerde morbiditeit in de cirrotische patiënt verminderen. Behandeling van ascites kan de kwaliteit van leven drastisch verbeteren door vermindering van abdominaal ongemak of dyspneu, of beide. Algemene behandeling van ascites bij alle patiënten moet het minimaliseren van de consumptie van alcohol, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), en natrium in de voeding omvatten. Het gebruik van meer agressieve interventies hangt grotendeels af van de ernst van de ascites en omvat orale diuretica, therapeutische (of groot-volume) paracentese, transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS), en orthotope levertransplantatie (figuur 1).

Laag-volume ascites

Alle patiënten met cirrotische ascites moeten worden aangemoedigd om de consumptie van alcohol te minimaliseren. Zelfs als alcohol niet de oorzaak is van hun leverziekte, kan het stoppen ervan leiden tot minder vocht en een betere respons op medische therapieën. Patiënten met ascites moeten ook het gebruik van alle NSAID’s minimaliseren; deze middelen remmen de synthese van renale prostaglandine en kunnen leiden tot renale vasoconstrictie, verminderde diuretische respons, en acuut nierfalen. Ten slotte moeten ascites patiënten worden geadviseerd om hun natriumconsumptie te beperken tot niet meer dan 2 g / dag. Omdat vocht passief natrium volgt, is een zoutbeperking zonder een vochtbeperking over het algemeen alles wat nodig is om de hoeveelheid ascites te verminderen. Bij patiënten met een minimale hoeveelheid vocht kan een beperking van alcohol, NSAID’s en zout al voldoende zijn om de vorming van ascites onder controle te krijgen.

Meervoudige-volume ascites

Patiënten met een matige hoeveelheid vochtoverlast die niet reageren op meer conservatieve maatregelen, moeten in aanmerking komen voor farmacologische therapie. Een snelle vermindering van ascites wordt vaak bereikt door toevoeging van lage doses orale diuretica in een poliklinische setting.

Eerste diuretische therapie voor cirrotische ascites is het gecombineerde gebruik van spironolacton (Aldactone) en furosemide (Lasix). De begindosering is 100 mg spironolacton en 40 mg furosemide per dag via de mond. Als gewichtsverlies en natriurese onvoldoende zijn, kunnen beide geneesmiddelen na 3 tot 5 dagen gelijktijdig worden verhoogd tot 200 mg spironolacton en 80 mg furosemide. Om een normale elektrolytenbalans te handhaven, wordt het gebruik van de verhouding 100 : 40 mg spironolacton en furosemide over het algemeen aanbevolen. De maximaal aanvaarde doseringen zijn 400 en 160mg/dag van respectievelijk spironolacton en furosemide.

De respons op diuretica moet zorgvuldig worden gecontroleerd op basis van veranderingen in lichaamsgewicht, laboratoriumtests en klinische beoordeling. Patiënten die diuretica innemen, moeten dagelijks worden gewogen; het gewichtsverlies mag niet meer bedragen dan 0,5 kg/dag bij afwezigheid van oedeem en niet meer dan 1 kg/dag bij aanwezigheid van oedeem. Serumkalium, bloedureumstikstof (BUN) en creatininespiegels dienen serieel te worden gevolgd. In geval van duidelijke hyponatriëmie, hyperkaliëmie of hypokaliëmie, nierinsufficiëntie, dehydratie of encefalopathie dienen diuretica te worden verminderd of gestaakt. Routinematige meting van de natriumspiegel in de urine is niet noodzakelijk, maar kan nuttig zijn bij het vaststellen van niet-naleving van de natriumbeperking via de voeding. Patiënten die meer dan 78 mmol natrium per dag uitscheiden (88 mmol inname via de voeding – 10 mmol uitscheiding via de urine), gemeten bij een 24-uurs urinemonitor, moeten vocht verliezen. Zo niet, dan zijn zij niet in overeenstemming met hun dieet en moeten zij worden doorverwezen naar een diëtist. De spot urine natrium-kalium ratio zou uiteindelijk de omslachtige 24-uurs verzameling kunnen vervangen: Een willekeurige natriumconcentratie in de urine die hoger is dan de kaliumconcentratie correleert aantoonbaar met een 24-uurs natriumuitscheiding van meer dan 78 mmol/dag met een nauwkeurigheid van ongeveer 90%. Vanwege de mogelijk ernstige complicaties die gepaard gaan met het gebruik van diuretica, moeten patiënten met ascites ten minste eenmaal per week door een zorgverlener worden beoordeeld totdat ze klinisch stabiel zijn.

Large-Volume Ascites

Large-volume ascites wordt gedefinieerd als intraperitoneaal vocht in een hoeveelheid die de activiteiten van het dagelijks leven aanzienlijk beperkt. Als er meer vocht wordt vastgehouden, kan de buik steeds meer uitzetten en pijnlijk worden. Dit wordt meestal massale of gespannen ascites genoemd.

Therapeutische (of groot-volume) paracentese is een beproefde therapie voor groot-volume ascites. Het gebruik van colloïd na de ingreep, meestal albumine, blijft echter een controversieel punt. Studies hebben aangetoond dat patiënten die geen intraveneus albumine krijgen na een groot-volume paracentesis significant meer veranderingen ontwikkelen in hun serum elektrolyten, creatinine, en renine niveaus. De klinische relevantie van deze bevindingen is echter niet goed vastgesteld. In feite heeft geen enkele studie tot nu toe een lagere morbiditeit of mortaliteit kunnen aantonen bij patiënten die geen plasma-expanders kregen in vergelijking met patiënten die albumine kregen na paracentese. Gezien de hoge kosten van albumine en de onzekere klinische rol ervan, moeten er zeker meer studies worden uitgevoerd. Totdat deze studies zijn uitgevoerd, stellen de huidige praktijkrichtlijnen dat het redelijk is, hoewel niet verplicht, om albumine te geven voor paracentes van meer dan 5 L. Hoewel er geen directe vergelijkingen zijn bestudeerd, wordt 25% albumine in doses van 5 tot 10 g/L verwijderde ascites over het algemeen gebruikt.

Om de reaccumulatie van ascitesvloeistof te voorkomen, moeten patiënten met een groot volume ascites worden geadviseerd over het beperken van de consumptie van alcohol, NSAID’s, en natrium. Zij moeten ook worden geplaatst op een agressieve diureticum regime. Diureticum-gevoelige patiënten worden over het algemeen behandeld met aanpassingen van de levensstijl en medicatie, niet met seriële paracentesis.

Refractaire Ascites

Refractaire ascites komt voor bij 5% tot 10% van cirrotische ascites-patiënten en voorspelt een slechte prognose. De definitie van refractaire ascites is (1) geen reactie op hoge-dosis diuretica (400mg spironolacton en 160mg furosemide/dag) terwijl een natriumarm dieet wordt gevolgd of (2) frequent terugkeren van ascites kort na therapeutische paracentesis. Patiënten met recidiverende bijwerkingen van diureticumtherapie, waaronder symptomatische hyponatriëmie, hyperkaliëmie of hypokaliëmie, nierinsufficiëntie of hepatische encefalopathie, worden ook geacht refractaire ascites te hebben. Behandelingsopties omvatten groot-volume paracentesis met albumine-infusie, plaatsing van een TIPS, of levertransplantatie. Chirurgische shunts (bv. LeVeen of Denver shunt) zijn in wezen opgegeven omdat gecontroleerd onderzoek een slechte patency op lange termijn, buitensporige complicaties en geen overlevingsvoordeel ten opzichte van medicamenteuze therapie heeft aangetoond.

Frequente therapeutische paracentese met of zonder albumine-infusie is de meest algemeen aanvaarde behandeling voor patiënten met refractaire ascites (zie “Ascites met een groot volume” voor controverses en dosering van het gebruik van albumine). Voor patiënten met gelokaliseerd vocht of die geen frequente paracentese willen of kunnen ondergaan, kan ook worden overwogen TIPS te plaatsen. Bij de juist geselecteerde patiënt is TIPS zeer effectief voor het voorkomen van ascites recidief door het verminderen van de activiteit van natrium-vasthoudende mechanismen en het verbeteren van de nierfunctie. Lopende studies zullen uitwijzen of TIPS ook een overlevingsvoordeel kan opleveren.

In de Verenigde Staten wordt TIPS meestal uitgevoerd onder bewuste sedatie door een interventieradioloog. Het poortsysteem is toegankelijk via de halsader, en de operateur brengt een zelfexpanderende shunt aan tussen de poortader (met hoge druk) en de leverader (met lage druk). Het uiteindelijke doel van de procedure is de portale druk te verlagen tot minder dan 12 mm Hg, het niveau waarop ascites zich begint op te hopen. Complicaties komen relatief vaak voor en omvatten bloedingen (intrahepatisch of intra-abdominaal) en stentstenose of -trombose. Andere belangrijke complicaties zijn hepatische encefalopathie en decompensatie van de lever- of hartfunctie. Daarom wordt TIPS over het algemeen niet aanbevolen voor patiënten met reeds bestaande encefalopathie, een ejectiefractie lager dan 55%, of een Child-Pugh Score hoger dan 12 (tabel 3). Bijkomende nadelen van de procedure zijn de hoge kosten en het gebrek aan beschikbaarheid in sommige medische centra.

Levertransplantatie is de ultieme behandeling voor cirrose en cirrotische ascites. Het juiste tijdstip voor verwijzing is omstreden, maar moet worden overwogen wanneer een cirrotische patiënt zich voor het eerst presenteert met een complicatie als gevolg van cirrose, zoals ascites. Omdat refractaire ascites een bijzonder slechte prognose voorspellen, is onmiddellijke verwijzing naar een ervaren levertransplantatiecentrum aan te bevelen.

De 2-jaars overlevingskans voor een patiënt met cirrotische ascites is ongeveer 50%. Zodra een patiënt refractair wordt voor routinematige medische therapie, sterft 50% binnen 6 maanden en 75% binnen 1 jaar. Omdat levertransplantatie wordt geassocieerd met 2-jaars overlevingskansen van bijna 85%, moet dit worden beschouwd als een belangrijke behandelingsoptie bij alle geschikte patiënten.

Velen met ascites zullen een infectie ontwikkelen, meestal zonder een bekende precipiterende factor (zoals diverticulitis, darmperforatie, etc). Dit wordt spontane bacteriële peritonitis (SBP) genoemd. SBP moet worden vermoed wanneer er klinische verslechtering optreedt bij een cirroticus met ascites. De diagnose berust op een celgetal in het ascitesvocht (meer dan 250 polymorfonucleaire cellen/mm3) of een positieve ascitesvloeistofkweek. Wanneer SBP wordt vermoed, moet tot behandeling worden overgegaan. Meestal wordt intraveneuze therapie met een derde ondernomen wanneer SBP wordt vermoed. Meestal wordt intraveneuze therapie met een cefalosporine van de derde generatie (bv. cefotaxime 2 gm om de 8 uur) gebruikt. Quinolonen kunnen ook effectief zijn, met inbegrip van orale middelen zoals ofloxacine (400 mg tweemaal per dag). Intraveneus albumine (1,5gm/kg lichaamsgewicht op dag nul en 1,0gm/kg op dag drie) blijkt de overleving bij SBP te verbeteren, vooral bij mensen met nierinsufficiëntie en moet worden gebruikt als het creatinine of BUN verhoogd zijn. De antibioticabehandeling moet gedurende 5 dagen worden voortgezet. De aanwezigheid van bacteriëmie heeft geen invloed op de duur van de behandeling. Een langere behandeling kan in individuele gevallen gerechtvaardigd zijn. Wie SBP overleeft, loopt het risico op een tweede aanval. Profylactische antibiotica worden aanbevolen, bv. norfloxacine 400 mg per dag, of trimethoprim/sulfamethoxazol (160/800). Een in 2009 geactualiseerde richtlijn voor klinische praktijk suggereert een rol voor SBP-profylaxe, zelfs bij degenen die nog nooit SBP hebben gehad. Primaire SBP-profylaxe moet worden overwogen bij patiënten met ascites met <1,5 m/dl en een of meer van de volgende: serumcreatinine >1.2mg/dl; BUN >25mg/dl; serumnatriumconcentratie <130mEq/L, Childs Pugh score >9 samen met een bilirubine >3mg/dl.

Hepatorenaal Syndroom

Een gevreesde complicatie van gevorderde leverziekte is het hepatorenaal syndroom (HRS). In de meest virulente vorm (type I) is er sprake van een onverbiddelijke verslechtering van de nierfunctie die tot uiting komt in een stijging van creatinine en BUN, met de dood tot gevolg. Dit syndroom treedt bijna altijd op in de context van ascites. De diagnose is gesteld wanneer andere oorzaken van acute nierinsufficiëntie zijn uitgesloten, met name hypovolemie ten gevolge van gebruik van diuretica, infectie of bloeding. HRS wordt vastgesteld bij een patiënt met een creatinine van >1,5mg/dl die niet verbetert na het staken van diuretica, volume-expansie met albumine, afwezigheid van obstructieve of parenchymale nierziekte (aangetoond door echografie, proteïnurie), en afwezigheid van recent gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen of toediening van IV contrastmateriaal. De behandeling van HRS is frustrerend en vaak onsuccesvol. Studies suggereren een mogelijke rol voor het gebruik van intraveneus albumine (bv. 25 gram per dag) samen met octreotide (200ug sc TID) en midodrine (5mg TID, titrerend tot een maximum van 12,5mg TID). Verwijzing naar levertransplantatiediensten moet worden overwogen voor geschikte patiënten. Een minder ernstige vorm van HRS (type II) is bekend. Bij deze variant wordt niet-progressieve nierinsufficiëntie zonder een andere etiologie dan cirrose gezien.

Back to Top

Back to Top