Clinical Pediatrics and Research

Depressed Nasal Bridge in Pediatric Orthopaedic Practice: A Review

Depressies van de neusbrug kunnen gelokaliseerd zijn op het bot, het kraakbeen of beide. De laatste zijn de meest ernstige gevallen die de zadelneus misvorming vormen, wat kan leiden tot verschillende ernstige functionele gevolgen. Een ernstig ingedrukt neustorsum is meestal het gevolg van een trauma of infectie. Bij kinderen kan het ook worden veroorzaakt door een veelheid van genetische of omgevingsfactoren. Een grote verscheidenheid van aangeboren aandoeningen of syndromen, aangeboren afwijkingen, zoals het foetale alcoholsyndroom, en infectieziekten, zoals congenitale syfilis, kunnen tot de pathogenetische factoren worden gerekend. De meest voorkomende congenitale syndromen met een depressieve neusbrug in de pediatrische orthopedische praktijk zijn cleidocraniële dysplasie, kinderen met een neurologische ontwikkelingsachterstand, achondroplasie, Conradi-Hünermann-Happle syndroom, Cornelia de Lange syndroom, osteogenesis imperfecta en Klippel-Feil syndroom.

De evaluatie en behandeling van patiënten met een depressieve neusbrug vereist een multidisciplinair team. De pediatrische orthopedisch chirurg is meestal niet betrokken bij de primaire behandeling van deze kinderen. Hij kan echter wel behulpzaam zijn bij een vroegtijdige verwijzing, bij het aangeven van een niet gediagnosticeerd klinisch teken, om een syndromale diagnose vast te stellen en kan ook betrokken zijn bij de behandeling van co-existente botaandoeningen.

Review

De diepte van de neusbrug wordt beoordeeld vanuit het profielaanzicht. De ernst van de neusbrugdepressie en de bijbehorende klinische bevindingen kunnen aanzienlijk variëren. In de milde vormen veroorzaakt de afwijking voornamelijk esthetische problemen, terwijl in de meest gevorderde gevallen ernstige luchtwegobstructie en onvermogen om te voeden kunnen optreden. De kenmerken van een kind zijn bij de geboorte minder goed ontwikkeld, en met de ontwikkeling zal de neusbrug waarschijnlijk een normaler uiterlijk krijgen. Depressie van de neusrug is een van de meest voorkomende neusafwijkingen met verschillende graden van ernst. Het beschrijft een neusprofiel dat op een zadel lijkt. Het kan relatief of echt zijn. Relatief is wanneer er sprake is van bultvorming of overmatige projectie van de neustip of beide. Bij een echte zadelneusvervorming is er sprake van weefselverlies langs de dorsale neuslijn. Zadelneusvervorming kan optreden als gevolg van trauma aan de neus (craniofaciaal trauma, verwondingen – de boksersneus) of als complicatie van neuschirurgie. Zij kan ook worden veroorzaakt door specifieke infecties, zoals syfilis, tuberculose, lepra, leishmaniasis en andere niet-specifieke etterende infecties. In sommige gevallen ontstaat zadelneus door chronische neusontsteking ten gevolge van aandoeningen zoals relapsing polychondritis en granulomatosis met polyangiitis (granulomatosis van Wegener). Gewoontegebruik van cocaïne of het inhaleren van andere drugs kunnen zadelneusvervorming veroorzaken. Aangezien deze misvormingen ook kunnen ontstaan zonder een duidelijke voorafgaande oorzaak, kunnen zij een diagnostisch dilemma vormen. De voortschrijdende zadelneusdeformiteit kan ook het gevolg zijn van sarcoïdose en tumorinvasie.

De congenitale lage neusbrug of de zadelneusdeformiteit is een zeldzaam verschijnsel in de pediatrische orthopedische praktijk. De definitie geeft aan dat de misvorming bij de geboorte aanwezig is. De oorzaken kunnen een aangeboren afwijking zijn, zoals het foetaal alcohol syndroom, een infectieziekte, zoals congenitale syfilis, en erfelijke aandoeningen, zoals de ectodermale dysplasieën, aangeboren afwijkingen door onderontwikkeling van de neus en congenitale syndromen, zoals Dysostosis cleidocranial, Williams syndroom, Down syndroom, Achondroplasie, Conradi-Hünermann-Happle syndroom, Cornelia de Lange syndroom, Osteogenesis imperfect en Klippel-Feil syndroom. Onderzoeken om genetische afwijkingen of andere gezondheidsproblemen op te sporen kunnen röntgenfoto’s omvatten om de structuur van de neus van het kind te beoordelen, chromosoomonderzoek om genetische afwijkingen op te sporen en bloedonderzoek om het niveau van enzymen en ontstekingsmarkers te controleren.

Boorteafwijkingen

Foetaal alcoholsyndroom duidt op een breed scala aan geboorteafwijkingen die verband houden met het gebruik van alcohol tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Het kan worden gecompliceerd door problemen met het zenuwstelsel of gedragsproblemen, gezichtsafwijkingen, zoals een ingedrukte neusbrug, groeiachterstanden en leerstoornissen. Alcohol is de meest voorkomende en belangrijkste teratogene noxa voor het embryo en de foetus.

Infectieziekten

Congenitale syfilis is een ernstige en potentieel levensbedreigende infectie bij zuigelingen, veroorzaakt door Treponema pallidum, die na de vierde maand van de zwangerschap bijna uitsluitend via de placentabarrière door de besmette moeder op haar baby wordt overgedragen. Perinatale infecties komen minder vaak voor, en postnatale infecties slechts in uitzonderlijke gevallen. De symptomen van congenitale syfilis kunnen worden onderverdeeld in prenataal (syfilis materno-fetalis), neonataal, en zelden postnataal. Baby’s die met congenitale syfilis worden geboren, hebben vaak geen neusbrug en ernstige congenitale longontsteking. Geassocieerde gezondheidsproblemen kunnen zijn: blindheid, doofheid, neurologische problemen en skelet manifestaties, met inbegrip van periostitis, osteitis, metafyseale veranderingen (figuur 1), pseudoparalysis, pathologische fracturen, gewrichtsbetrokkenheid en dactylitis. Penicilline is het enige antibioticum van bewezen waarde voor de behandeling van congenitale syfilis .

Erfelijke aandoeningen

Omwille van de zadelneusdeformiteit en bilaterale cataract moeten alle patiënten die verdacht worden van congenitale syfilis onderzocht worden op oculaire of auditieve afwijkingen, wat de diagnose van ectodermale dysplasie zou bevestigen. Ectodermale dysplasieën zijn een grote en complexe groep van erfelijke aandoeningen die worden gekenmerkt door een gebrekkige ontwikkeling van ectodermale en mesodermale cellen. Neusobstructie door de aanwezigheid van neuskorst, gehoorverlies en heesheid in de keel zijn de meest voorkomende symptomen.

Congenitale afwijkingen van de neus omvatten een breed spectrum van afwijkingen, die het gevolg zijn van afwijkingen in het ontwikkelingsproces. Deze aandoeningen variëren van gedeeltelijke misvormingen van de neus, zoals geïsoleerde afwezigheid van de neusbeenderen, afwezigheid van de columella, afwezigheid van het septale kraakbeen of alae kraakbeen, via hemi aplasie van de neus tot volledige afwezigheid van de neus (arhinia) .

Aangeboren syndromen

Bij verschillende craniosynostose syndromen en skeletdysplasieën kan de neusbrug depressief zijn, of dieper in het gelaat liggen dan normaal. De meest voorkomende congenitale skeletdysplasieën die in de pediatrische orthopedische praktijk geassocieerd kunnen worden met een lage neusbrug zijn:

1. Cleidocraniale dysplasie is een goed gedefinieerde skelet- en gebitsaandoening met karakteristieke klinische bevindingen en autosomaal dominante overerving. Belangrijke indicatoren van de ziekte zijn hypoplasie of aplasie van claviculaire botten. Bilateraliteit is de regel, maar niet altijd het geval (figuur 2). Het ontbrekende segment kan worden vertegenwoordigd door fibreuze pseudarthrose of door een fibreuze tui of koord. De groei van het craniofaciale stelsel wordt op vele manieren beïnvloed en kan een depressie van de neusbrug omvatten. De borstkas is klein en klokvormig met korte, schuine ribben. Het bekken is onveranderlijk betrokken en vertoont karakteristieke veranderingen. Een vrij constante afwijking is de aanwezigheid van zowel proximale als distale epifysen in de tweede middenhandsbeentjes en middenvoetsbeentjes, wat leidt tot excessieve groei en lengte. Alle andere beenderen van handen en voeten, vooral de distale vingerkootjes en de middelste vingerkootjes van de tweede en vijfde vinger zijn ongewoon kort. De uiteindelijke hoogte is aanzienlijk verminderd. Congenitale pseudarthrose van het sleutelbeen is waarschijnlijk een van de meest voorkomende aandoeningen die gedifferentieerd moeten worden. Het werd aanvankelijk beschreven in associatie met cleidocraniale dysplasie. In de grote meerderheid van de gevallen is de aandoening unilateraal met een duidelijke predominantie van de rechterzijde. De gevallen zijn sporadisch en er is geen andere botbetrokkenheid.

2. Neurologische ontwikkelingsachterstand en dysmorfe gelaatstrekken vereisen een grondige evaluatie en uitgebreid diagnostisch onderzoek bij kinderen (figuur 3). A) Williams syndroom is een ontwikkelingsstoornis veroorzaakt door een hemizygote contigue gen deletie op chromosoom 7q11.23. Het wordt gekenmerkt door duidelijke gelaatstrekken, aangeboren hartafwijkingen, mentale retardatie en een gregarious persoonlijkheid. Het kan ook worden gecompliceerd door botafwijkingen zoals een stompe neus. B) Het syndroom van Down, ook bekend als trisomie 21, is de meest voorkomende chromosoomafwijking bij levend geboren baby’s, tot 1 op 700 geboorten. Het gaat meestal gepaard met een vertraagde lichamelijke groei, karakteristieke gelaatstrekken en een lichte tot matige verstandelijke handicap. Het wordt gekenmerkt door een verscheidenheid aan dysmorfe kenmerken en medische aandoeningen. Tot de eerstgenoemde behoren een kleine kin, scheve ogen, een slechte spiertonus, een vlakke neusrug, een enkele handplooi en een vooruitstekende tong als gevolg van een kleine mond en een relatief grote tong. Tot de laatste behoren een slechte immuunfunctie, aangeboren hartafwijking, atlantoaxiale instabiliteit, epilepsie, leukemie, schildklieraandoeningen en psychische stoornissen. Kinderen met het syndroom van Down lopen een verhoogd risico op oor-neus-keelaandoeningen zoals refractaire otitis, eustachiusbuis disfunctie, laryngomalacia, tracheale stenose, obstructieve slaapapneu, gehoorverlies, evenals stem- en articulatiestoornissen.

3. Achondroplasie is een menselijke botgenetische aandoening van de groeischijf en is de meest voorkomende vorm van geërfde onevenredige klein gestalte. Het wordt overgeërfd als een autosomaal dominante ziekte met in wezen volledige penetrantie. De meeste hebben dezelfde puntmutaties in het gen voor fibroblastgroeifactorreceptor 3, dat een negatieve regulator van de botgroei is. De klinische en radiologische kenmerken van achondroplasie zijn gemakkelijk te herkennen; zij omvatten een onevenredig klein gestalte met rhizomelische verkorting, lumbale hyperlordose, en een drietandige handfiguratie. Achondroplasie is ook van tandheelkundig belang vanwege de karakteristieke craniofaciale kenmerken die relatieve macrocephalie omvatten met frontale bossing (prominente of uitpuilend voorhoofd met een depressieve neusbrug), midface hypoplasie en maxillaire hypoplasie (figuur 4a en figuur 4b). De meerderheid van de achondroplasten heeft een normale intelligentie, maar vele sociale en medische complicaties kunnen een volwaardig en productief leven in gevaar brengen. Sommigen hebben ernstige gevolgen voor hun gezondheid in verband met hydrocephalus, compressie van de craniocervicale junctie, of obstructie van de bovenste luchtwegen.

4. Het Conradi-Hünermann-Happle syndroom wordt gekenmerkt door dysmorf gezicht met depressieve neusbrug, huidmanifestaties, hartafwijkingen, cataract, hypotonie, korte gestalte, kyphoscoliose, coxa vara, bovenste cervicale instabiliteit en gestippelde verkalkingen binnen de epifysen. Chondrodysplasia Punctata (CDP) is een zeldzame, heterogene congenitale skeletdysplasie, gekenmerkt door punctata of puntvormige calciumafzettingen in het kraakbeen, waargenomen op neonatale radiogrammen (figuur 5). Een aantal aangeboren stofwisselingsziekten zijn geassocieerd met CDP, met inbegrip van peroxisomale en cholesterol biosynthese disfunctie en andere aangeboren fouten van het metabolisme zoals: mucolipidosis type II, mucopolysacharidosis type III, GM1 gangliosidosis. CDP komt voor bij verschillende aandoeningen en syndromen zoals Turner, Zellweger, trisomie 21, trisomie 18, FAS en na inname van warfarine of fenytoïne tijdens de zwangerschap. De overerving kan autosomaal dominant zijn, autosomaal recessief, X-gebonden dominant, X-gebonden recessief met deletie van de korte arm of duplicatie van de korte arm van chromosoom 16.

5. Het Cornelia de Lange-syndroom (ook wel het Bushy-syndroom of Amsterdamse dwerggroei genoemd), is een genetische aandoening die tot verschillende veranderingen kan leiden. Deze ziekte beïnvloedt zowel de lichamelijke als de neuropsychiatrische ontwikkeling. De verschillende afwijkingen omvatten gezichtsdysmorfie (gebogen wenkbrauwen, synophrys, depressieve neusbrug, lang philtrum, naar beneden gedraaide mondhoeken), afwijkingen aan de bovenste ledematen, hirsutisme, hartafwijkingen en gastro-intestinale veranderingen. Klassieke de Lange syndroom presenteert met een opvallend gezicht, uitgesproken groei en mentale retardatie, en variabele ledematen tekortkomingen (figuur 6a en figuur 6b). In de afgelopen vijf jaar is een milde variant gedefinieerd, met minder significante psychomotorische retardatie, minder uitgesproken pre- en postnatale groeiachterstand, en een zeldzame associatie met grote misvormingen, hoewel milde afwijkingen aan de ledematen aanwezig kunnen zijn.

6. Osteogenesis Imperfecta (OI) of brozebottenziekte is een zeldzame erfelijke aandoening van de collageensynthese type 1 met een trias van klinische kenmerken waaronder meervoudige breuken, blauwe oogleden en geleidingsverlies van het gehoor. De ziekte vertoont een grote variatie in verschijningsvorm en ernst. De ernstigste vormen leiden tot vroegtijdig overlijden. Klinische kenmerken zoals de frequentie van fracturen, misvormingen van lange botten (figuur 7a), spierkracht of extraskeletale problemen variëren sterk. Sommige kenmerken zijn leeftijdsafhankelijk. De eerste classificatie door Looser beschreef twee typen: OI congenita en OI tarda. Sillence en collega’s beschreven 4 typen van de ziekte, rekening houdend met de fenotypische kenmerken en de wijze van overerving. Sclerale tint is een belangrijk teken dat 2 brede groepen van patiënten onderscheidt, die met en die zonder blauwe sclera, met niet-dodelijke OI. Individuen met OI type I (figuur 7b) hebben duidelijk blauwe sclerae die hun hele leven intens blauw blijven. Bij OI type III en OI type IV kunnen de sclerae ook blauw zijn bij de geboorte en tijdens de kinderjaren, maar de intensiteit verdwijnt met de tijd zodat deze personen sclerae van normale tint hebben tegen de adolescentie en het volwassen leven. Bij kinderen met de ernstigste niet-dodelijke vormen van osteogenesis imperfecta kunnen ernstige craniofaciale en gebitsafwijkingen worden aangetroffen, hoewel er slechts zeer weinig OI-patiënten zijn gemeld die met neuscorrecties zijn behandeld

7. Het Klippel-Feil-syndroom kan gepaard gaan met beenderlijke en viscerale afwijkingen. Het presenteert zich gewoonlijk met een klinische triade met inbegrip van een kort gekantelde nek, lage posterieure haarlijn, en verlies van de cervicale beweging. Het wordt gekenmerkt door het vergroeien van ten minste twee halswervels. Een niet herkend foetaal alcohol syndroom is in twijfel getrokken bij de pathogenese, hoewel de twee syndromen verschillende entiteiten zijn. Een verscheidenheid van craniofaciale anomalieën, met inbegrip van een depressieve neusbrug (figuur 8), kan optreden, in associatie met het syndroom, verbreding van zijn klinische spectrum.

Depressieve neusbrug is een zeldzame en waarschijnlijk onderschatte aandoening bij neonaten. Het kan te wijten zijn aan een grote verscheidenheid van aandoeningen met een totaal verschillend fenotype en genotype. De pathogene pathway in het veroorzaken van de specifieke afwijking is volledig verschillend bij elke aandoening. Pediatrische consultatie door een vroege verwijzing is essentieel voor een succesvolle vroegtijdige identificatie, snelle diagnose en therapie van zuigelingen met een depressieve neusbrug of een zadelneus misvorming als gevolg van aangeboren afwijkingen, infectieziekten, erfelijke aandoeningen en aangeboren syndromen.

Conflict of Interest Statement

De auteur verklaart dat hij geen commerciële associaties heeft (zoals adviesbureaus, aandelenbezit, aandelenbelangen, patent/licentieregelingen, etc) die een belangenconflict zouden kunnen opleveren in verband met het ingezonden artikel. De auteur ontving geen financiële steun voor deze studie.

1. Strachan JG (1927) Some observations on saddle-nose deformity in children. Can Med Assoc J 17: 324-326.
2. Diwan VS (1968) The depressed nose in leprosy. Br J Plast Surg 21: 295-320.
3. Beekhuis GJ (1974) Saddle nose deformity: etiology, prevention, and treatment; augmentation rhinoplasty with polyamide. Laryngoscoop 84: 2-42.
4. Magalon G, Magnan J, Decaillet JM, et al. (1979) Congenitale zadelneus. Klinisch aspect en behandeling. Apropos van 7 gevallen. Ann Chir Plast 24: 149-152.
5. Baser B, Grewal DS, Hiranandani NL (1990) Behandeling van zadelneusdeformiteit bij atrofische rhinitis. J Laryngol Otol 104: 404-407.
6. Graper C, Milne M, Stevens MR (1996) The traumatic saddle nose deformity: etiology and treatment. J Craniomaxillofac Trauma 2: 37-49.
7. Worley GA, Wareing MJ, Sergeant RJ (1998) Pyoderma gangrenosum producing saddle nose deformity. J Laryngol Otol 112: 870-871.
8. Merkonidis C, Verma S, Salam MA (2005) Saddle nose deformity in a patient with Crohn’s disease. J Laryngol Otol 119: 573-576.
9. Shine NP, Hamilton S, McShane DP (2006) Takayasu’s arteritis and saddle nose deformity: a new association. J Laryngol Otol 120: 59-62.
10. Daniel RK, Brenner KA (2006) Saddle nose deformity: Een nieuwe classificatie en behandeling. Facial Plast Surg Clin North Am 14: 301-312.
11. Coudurier M, Traclet J, Khouatra C, et al. (2007) Saddle nose deformity. Rev Prat 57: 1863.
12. Wu F, Hao SP (2008) Rosai-Dorfman disease presented as saddle nose. Otolaryngol Head Neck Surg 138: 124-125.
13. Pribitkin EA, Ezzat WH (2009) Classification and treatment of the saddle nose deformity. Otolaryngol Clin North Am 42: 437-461.
14. Pereyra-Rodríguez JJ, Gacto-Sánchez P, Bernabeu-Wittel J, et al. (2011) Saddle nose deformity. Med Clin (Barc) 136: 44.
15. Durbec M, Disant F (2014) Zadelneus: classificatie en therapeutisch management. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 131: 99-106.
16. Schreiber BE, Twigg S, Marais J, et al. (2017) Saddle-nose deformities in the rheumatology clinic. Ear Nose Throat J 93: E45-E47.
17. Fijałkowska M, Antoszewski B (2016) Neus onderontwikkeling – etiologie, diagnose en behandeling. Otolaryngol Pol 70: 13-18.
18. Abel EL (1984) Prenatale effecten van alcohol. Drug Alcohol Depend 14: 1-10.
19. Warren KR, Bast RJ (1988) Alcohol-related birth defects: an update. Public Health Rep 103: 638-642.
20. Pećina-Hrncević A, Buljan L (1991) Fetal alcohol syndrome-case report. Acta Stomatol Croat 25: 253-258.
21. Ripabelli G, Cimmino L, Grasso GM (2006) Alcohol consumption, pregnancy and foetal alcohol syndrome: implications in public health and preventive strategies. Ann Ig 18: 391-406.
22. Hollier LM, Cox SM (1998) Syphilis. Semin Perinatol 22: 323-331.
23. Carey JC (2003) Congenital syphilis in the 21st century. Curr Womens Health Rep 3: 299-302.
24. Saloojee H, Velaphi S, Goga Y, et al. (2004) The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendations. Bull World Health Organ 82: 424-430.
25. Kremenová S, Zákoucká H, Kremen J (2006) Issues van congenitale syfilis in de afgelopen twintig jaar. II. Klinisch beeld. Klin Mikrobiol Infekc Lek 12: 51-57.
26. Milanez H (2016) Syfilis in de zwangerschap en congenitale syfilis: Waarom kunnen we dit probleem nog niet onder ogen zien? Rev Bras Ginecol Obstet 38: 425-427.
27. Onile BA, Rotowa A, Osoba AO, et al. (1981) Marshall syndroom: een aandoening die lijkt op congenitale syfilis. Br J Vener Dis 57: 100-102.
28. Gil-Carcedo LM (1982) The nose in anhidrotic ectodermal dysplasia. Rhinology 20: 231-235.
29. Mehta U, Brunworth J, Fete TJ, et al. (2007) Head and neck manifestations and quality of life of patients with ectodermal dysplasia. Otolaryngol Head Neck Surg 136: 843-847.
30. Callea M, Teggi R, Yavuz I, et al. (2013) Ear nose throat manifestations in hypoidrotic ectodermal dysplasia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 77: 1801-1804.
31. Jarvis JL, Keats TE (1974) Cleidocranial dysostosis. Een overzicht van 40 nieuwe gevallen. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 121: 5-16.
32. Mundlos S (1999) Cleidocraniale dysplasie: klinische en moleculaire genetica. J Med Genet 36: 177-182.
33. Cadilhac C, Fenoll B, Peretti A, et al. (2000) Congenitale pseudarthrosis van het sleutelbeen: 25 gevallen bij kinderen. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 86: 575-580.
34. Golan I, Baumert U, Hrala BP, et al. (2004) Vroege craniofaciale tekenen van cleidocraniale dysplasie. Int J Paediatr Dent 14: 49-53.
35. Back SJ, Pollock AN (2013) Cleidocranial dysostosis. Pediatr Emerg Care 29: 867-869.
36. Wu YQ, Sutton VR, Nickerson E, et al. (1998) Delineation of the common critical region in Williams syndrome and clinical correlation of growth, heart defects, ethnicity, and parental origin. Am J Med Genet 78: 82-89.
37. van Hagen JM, Govaerts LC, de Coo IF, et al. (2001) Williams syndroom: nieuwe inzichten in genetische etiologie, pathogenese en klinische aspecten. Ned Tijdschr Geneeskd 145: 396-400.
38. Collette JC, Chen XN, Mills DL, et al. (2009) Williams syndroom: genexpressie is gerelateerd aan ouderlijke oorsprong en regionale coördinatencontrole. J Hum Genet 54: 193-198.
39. Schubert C (2009) De genomische basis van het Williams-Beuren syndroom. Cell Mol Life Sci 66: 1178-1197.
40. Ferrario VF, Dellavia C, Zanotti G, et al. (2004) Soft tissue facial anthropometry in Down syndrome subjects. J Craniofac Surg 15: 528-532.
41. de Moura CP, Vales F, Andrade D, et al. (2005) Rapid maxillary expansion and nasal patency in children with Down syndrome. Rhinology 43: 138-142.
42. Ramia M, Musharrafieh U, Khaddage W, et al. (2014) Revisiting Down syndrome from the ENT perspective: review of literature and recommendations. Eur Arch Otorhinolaryngol 271: 863-869.
43. Chin CJ, Khami MM, Husein M (2014) A general review of the otolaryngologic manifestations of Down syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 78: 899-904.
44. Paul DMA, Bravo VA, Beltrán MC, et al. (2015) Oor-, neus- en keelziektenprofiel bij kinderen met het syndroom van Down. Rev Chil Pediatr 86: 318-324.
45. Horton WA, Hall JG, Hecht JT (2007) Achondroplasie. Lancet 370: 162-172.
46. Baujat G, Legeai-Mallet L, Finidori G, et al. (2008) Achondroplasia. Best Pract Res Clin Rheumatol 22: 3-18.
47. Al-Saleem A, Al-Jobair A (2010) Achondroplasia: Craniofacial manifestations and considerations in dental management. Saudi Dent J 22: 195-199.
48. Rohilla S, Kaushik A, Vinod VC, et al. (2012) Orofaciale manifestaties van achondroplasie. EXCLI J 11: 538-542.
49. Bouali H, Latrech H (2015) Achondroplasie: Huidige opties en toekomstperspectief. Pediatr Endocrinol Rev 12: 388-395.
50. Frank WW, Denny MG (1954) Dysplasia epiphysialis punctata; report of a case and review of literature. J Bone Joint Surg Br 36-B: 118-122.
51. Hall JG, Pauli RM, Wilson KM (1980) Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy. Am J Med 68: 122-140.
52. Andersen PE Jr, Justesen P (1987) Chondrodysplasia punctata. Verslag van twee gevallen. Skelet Radiol 16: 223-226.
53. Tamburrini O, Bartolomeo-De Iuri A, Di Guglielmo GL (1987) Chondrodysplasia punctata na warfarine. Casusverslag met 18-maanden follow-up. Pediatr Radiol 17: 323-324.
54. Hernández J, Salas S, Pastor I, et al. (1988) Chondrodysplasia punctata geassocieerd met het syndroom van Down. Presentatie van een geval en bespreking van de literatuur. An Esp Pediatr 28: 145-147.
55. Leicher-Düber A, Schumacher R, Spranger J (1990) Stippled epiphyses in foetal alcohol syndrome. Pediatr Radiol 20: 369-370.
56. Wulfsberg EA, Curtis J, Jayne CH (1992) Chondrodysplasia punctata: een jongen met X-gebonden recessieve chondrodysplasia punctata als gevolg van een overgeërfde X-Y translocatie met een actuele classificatie van deze aandoeningen. Am J Med Genet 43: 823-828.
57. Seguin JH, Baugh RF, McIntee RA (1993) Airway manifestations of chondrodysplasia punctata. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 27: 85-90.
58. Omobono E, Goetsch W (1993) Chondrodysplasia punctata (het Conradi-Hünermann syndroom). Een klinisch verslag en overzicht van de literatuur. Minerva Pediatr 45: 117-121.
59. Poznanski AK (1994) Punctate epiphyses: a radiological sign not a disease. Pediatr Radiol 24: 418-424.
60. Corbí MR, Conejo-Mir JS, Linares M, et al. (1998) Conradi-Hünermann syndroom met unilaterale distributie. Pediatr Dermatol 15: 299-303.
61. Morrison SC (1999) Punctate epiphyses associated with Turner syndrome. Pediatr Radiol 29: 478-480.
62. Traupe H, Has C (2000) Het Conradi-Hünermann-Happle syndroom wordt veroorzaakt door mutaties in het gen dat codeert voor een 8-7 sterol isomerase en is biochemisch verwant aan het CHILD syndroom. Eur J Dermatol 10: 425-428.
63. Mason DE, Sanders JO, MacKenzie WG, et al. (2002) Spinal deformity in chondrodysplasia punctata. Spine (Phila Pa 1976) 27: 1995-2002.
64. Rakheja D, Read CP, Hull D, et al. (2007) A severely affected female infant with x-linked dominant chondrodysplasia punctata: a case report and a brief review of the literature. Pediatr Dev Pathol 10: 142-148.
65. Shanske AL, Bernstein L, Herzog R (2007) Chondrodysplasia punctata and maternal autoimmune disease: a new case and review of the literature. Pediatrics 120: e436-e441.
66. Irving MD, Chitty LS, Mansour S, et al. (2008) Chondrodysplasia punctata: a clinical diagnostic and radiological review. Clin Dysmorphol 17: 229-241.
67. Jurkiewicz E, Marcinska B, Bothur-Nowacka J, et al. (2013) Klinische en radiologische foto’s van twee pasgeborenen met manifestaties van chondrodysplasia punctata en review van de beschikbare literatuur. Pol J Radiol 78: 57-64.
68. McArthur RG, Edwards JH (1967) De Lange syndroom: verslag van 20 gevallen. Can Med Assoc J 96: 1185-1198.
69. Ireland M, Burn J (1993) Cornelia de Lange syndrome-photo essay. Clin Dysmorphol 2: 151-160.
70. Saul RA, Rogers RC, Phelan MC, et al. (1993) Brachmann-de Lange syndrome: diagnostic difficulties posed by the mild phenotype. Am J Med Genet 47: 999-1002.
71. Allanson JE, Hennekam RC, Ireland M (1997) Het syndroom van De Lange: subjectieve en objectieve vergelijking van het klassieke en het milde fenotype. J Med Genet 34: 645-650.
72. Strachan T (2005) Cornelia de Lange Syndrome and the link between chromosomal function, DNA repair and developmental gene regulation. Curr Opin Genet Dev 15: 258-264.
73. Schoumans J, Wincent J, Barbaro M, et al. (2007) Comprehensive mutational analysis of a cohort of Swedish Cornelia de Lange syndrome patients. Eur J Hum Genet 15: 143-149.
74. Guadagni MG, Cetrullo N, Piana G (2008) Cornelia de Lange syndroom: beschrijving van de orofaciale kenmerken en case report. Eur J Paediatr Dent 9: 9-13.
75. Liu J, Baynam G (2010) Cornelia de Lange syndroom. Adv Exp Med Biol 685: 111-123.
76. Leanza V, Rubbino G, Leanza G (2014) Case Report: Atypisch Cornelia de Lange-syndroom. F1000Res 3: 33.
77. Ende MJ, Horn KL (1977) Rhinoplasty and osteogenesis imperfecta. Ear Nose Throat J 56: 325-327.
78. Bergstrom L (1977) Osteogenesis imperfecta: otologic and maxillofacial aspects. Laryngoscope 87: 1-42.
79. Sillence D, Butler B, Latham M, et al. (1993) Natural history of blue sclerae in osteogenesis imperfecta. Am J Med Genet 45: 183-186.
80. O’Connell AC, Marini JC (1999) Evaluation of oral problems in an osteogenesis imperfecta population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87: 189-196.
81. Bilkay U, Tiftikcioglu YO, Mezili C (2010) Management of nasal deformity in osteogenesis imperfecta. J Craniofac Surg 21: 1465-1467.
82. Tredwell SJ, Smith DF, Macleod PJ, et al. (1982) Cervical spine anomalies in foetal alcohol syndrome. Spine (Phila Pa 1976) 7: 331-334.
83. Fragoso R, Cid-García A, Hernández A, et al. (1982) Frontonasale dysplasie bij het Klippel-Feil syndroom: een nieuwe geassocieerde misvorming. Clin Genet 22: 270-273.
84. Pfeiffer RA, Rott HD, Angerstein W (1990) An autosomal dominant facio-audio symphalangism syndrome with Klippel-Feil anomaly: a new variant of multiple synostoses. Genet Couns 1: 133-140.
85. Schilgen M, Loeser H (1994) Klippel-Feil anomalie gecombineerd met foetaal alcohol syndroom. Eur Spine J 3: 289-290.
86. Erol M, Caksen H, Tan O, et al. (2004) Report of a girl with Klippel-feil syndrome and Poland anomaly. Genet Couns 15: 469-472.
87. Samartzis D, Herman J, Lubicky JP, et al. (2007) Sprengel’s deformity in Klippel-Feil syndrome. Spine (Phila Pa 1976) 32: E512-E516.
88. Naikmasur VG, Sattur AP, Kirty RN, et al. (2011) Type III Klippel-Feil syndroom: case report and review of associated craniofacial anomalies. Odontology 99: 197-202.
89. Samartzis D, Kalluri P, Herman J, et al. (2011) Cervicale scoliose bij de Klippel-Feil patiënt. Spine (Phila Pa 1976) 36: E1501-E1508.
90. Bindoudi A, Kariki EP, Vasiliadis K, et al. (2014) De zeldzame sprengel deformiteit: onze ervaring met drie gevallen. J Clin Imaging Sci 4: 55.
91. Samartzis D, Kalluri P, Herman J, et al. (2016) Clinical triad findings in pediatric Klippel-Feil patients. Scoliosis Spinal Disord 11: 15.
92. Saker E, Loukas M, Oskouian RJ, et al. (2016) The intriguing history of vertebral fusion anomalies: the Klippel-Feil syndrome. Childs Nerv Syst 32: 1599-1602.