Posted on 6th March 2019 by Izabel de Oliveira
In de epidemiologie wordt de term “cohort” gebruikt om een reeks mensen aan te duiden die gedurende een bepaalde periode worden gevolgd. W. H. Frost, een epidemioloog uit de 20e eeuw, was de eerste die de term gebruikte in een publicatie uit 1935, toen hij leeftijdsspecifieke en tuberculose-specifieke sterftecijfers beoordeelde. De epidemiologische definitie van het woord betekent momenteel:
een groep mensen met bepaalde kenmerken, die wordt gevolgd om de incidentie of mortaliteit door een specifieke ziekte, alle doodsoorzaken of een andere uitkomst te bepalen.
De opzet van een cohortstudie wordt beschreven als “observationeel” omdat er, in tegenstelling tot bij klinische studies, geen interventie plaatsvindt. Omdat de blootstelling vóór de uitkomst wordt vastgesteld, worden cohortstudies geacht sterker wetenschappelijk bewijs te leveren dan andere observationele studies, zoals case-controlstudies. Een fundamenteel kenmerk van de studie is dat bij het begin de proefpersonen worden geïdentificeerd en de blootstelling aan bepaalde risicofactoren wordt beoordeeld. Vervolgens wordt de frequentie van het resultaat, meestal de incidentie van ziekte of overlijden over een bepaalde periode, gemeten en gerelateerd aan de blootstellingsstatus.
Relatief risico (RR) is de associatiemaat die wordt toegepast voor de analyse van de resultaten in cohortstudies. Het vergelijkt de incidentie van de ziekte in de blootgestelde groep met de incidentie in de niet-blootgestelde groep, vandaar de naam relatief risico of risicoverhouding. Als de incidentie in de twee groepen gelijk is, zal de waarde voor de RR 1 zijn, maar als de waarde groter is dan 1, wijst dit op een positief verband tussen de risicofactor en de uitkomst. Om te bepalen of de bestudeerde steekproef een reëel effect van de risicofactor in de populatie weerspiegelt, kan de steekproefvariabiliteit van de bevindingen worden geëvalueerd door middel van significantietests of betrouwbaarheidsintervallen.
Voordelen van cohortstudies zijn onder meer de mogelijkheid om meerdere resultaten van een bepaalde blootstelling te onderzoeken, het ziektecijfer bij blootgestelde en niet-blootgestelde personen in de loop van de tijd te bepalen, en meerdere blootstellingen te onderzoeken. Bovendien zijn cohortstudies minder gevoelig voor selectiebias dan case-controlstudies. De nadelen zijn de zwakke punten van de observationele opzet, de inefficiëntie om zeldzame ziekten of ziekten met een lange latentietijd te bestuderen, de hoge kosten, de tijdrovendheid, en het verlies van deelnemers gedurende de follow-up waardoor de geldigheid van de resultaten in het gedrang kan komen.
Prospectieve cohortstudies
Prospectieve cohortstudies worden gekenmerkt door de selectie van het cohort en de meting van risicofactoren of blootstellingen voordat de uitkomst zich voordoet, waardoor temporaliteit wordt vastgesteld, een belangrijke factor bij het bepalen van causaliteit. Deze opzet biedt een ander voordeel dan case-control studies waarbij blootstelling en ziekte tegelijkertijd worden beoordeeld.
De studie wordt uitgevoerd in drie fundamentele stadia: identificatie van de individuen, observatie van elke groep in de tijd om de ontwikkeling van de ziekte in de groepen te evalueren, en vergelijking van het risico van het ontstaan van de ziekte tussen blootgestelde en niet-blootgestelde groepen.
Het grootste nadeel van prospectieve cohortstudies zijn de kosten. Een groot aantal personen moet gedurende lange perioden worden gevolgd en dit kan moeilijk zijn door verlies aan follow-up of terugtrekking van de onderzochte personen. Er kunnen vertekeningen optreden, vooral als er sprake is van een aanzienlijk verlies tijdens de follow-up.
Het is belangrijk om het verlies aan follow-up, een situatie waarin de onderzoeker het contact met het individu verliest, waardoor gegevens ontbreken, tot een minimum te beperken. Wanneer veel personen niet meer worden gevolgd, wordt de interne validiteit van het onderzoek aangetast. Als algemene regel geldt dat het verliespercentage niet meer dan 20% van de steekproef mag bedragen. Eventuele systematische verschillen in verband met de uitkomst of de blootstelling aan risicofactoren voor degenen die uit het onderzoek stappen en degenen die in het onderzoek blijven, moeten, indien mogelijk, worden onderzocht. Strategieën om verlies bij follow-up te voorkomen zijn het uitsluiten van personen die waarschijnlijk verloren zullen gaan, zoals degenen die van plan zijn te verhuizen, en het verkrijgen van informatie om toekomstige tracering mogelijk te maken en om periodiek contact te onderhouden.
Prospectieve opzet is inefficiënt en ongeschikt voor het bestuderen van zeldzame ziekten, maar het wordt efficiënter wanneer de frequentie van de ziekte in de populatie toeneemt.
The Nurses’ Health Study…
The Nurses’ Health Study (NHS) is een van de grootste prospectieve onderzoeken naar de risicofactoren voor belangrijke chronische ziekten bij vrouwen. Donna Shalala, voormalig secretaris van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services, noemde de NHS “een van de belangrijkste studies die ooit zijn uitgevoerd naar de gezondheid van vrouwen.”
De Nurses’ Health Study (NHS) is in 1976 opgezet door Dr. Frank Speizer en wordt sindsdien voortdurend gefinancierd door de National Institutes of Health. De belangrijkste motivatie voor de studie was het onderzoeken van de mogelijke langetermijngevolgen van orale anticonceptiva die aan miljoenen vrouwen werden voorgeschreven.
Verpleegkundigen werden als studiepopulatie geselecteerd vanwege hun kennis over gezondheid en hun vermogen om volledige en nauwkeurige informatie te verstrekken over verschillende ziekten als gevolg van hun verpleegkundige opleiding. Zij waren relatief gemakkelijk in de tijd te volgen en waren gemotiveerd om deel te nemen aan een langetermijnstudie. Het cohort werd beperkt tot getrouwde vrouwen vanwege de gevoeligheid van vragen over anticonceptiegebruik in die tijd.
De oorspronkelijke focus van het onderzoek lag op anticonceptiemethoden, roken, kanker en hartziekten, maar is in de loop der tijd uitgebreid met onderzoek naar vele andere leefstijlfactoren, gedragingen, persoonlijke kenmerken en ook andere ziekten.
Retrospectieve cohortstudies
Cohortstudies kunnen ook retrospectief zijn. Retrospectieve cohorten worden ook wel historische cohorten genoemd. Een retrospectieve cohortstudie bekijkt gebeurtenissen die al hebben plaatsgevonden. Gezondheidsdossiers van een bepaalde groep patiënten zouden al zijn verzameld en opgeslagen in een databank, zodat het mogelijk is een groep patiënten – het cohort – te identificeren en hun ervaring te reconstrueren alsof deze prospectief was gevolgd.
Hoewel de patiënteninformatie waarschijnlijk prospectief werd verzameld, zou het cohort aanvankelijk niet als doel hebben gehad individuen te volgen en de associatie tussen risicofactor en uitkomst te onderzoeken. In een retrospectieve studie is het waarschijnlijk dat niet alle relevante risicofactoren zijn geregistreerd. Dit kan de geldigheid van een gerapporteerde associatie tussen risicofactor en uitkomst beïnvloeden wanneer gecorrigeerd wordt voor confounding. Bovendien is het mogelijk dat de meting van risicofactoren en uitkomsten niet zo nauwkeurig zou zijn geweest als in een prospectieve cohortstudie.
Veel van de voor- en nadelen van retrospectieve cohortstudies zijn vergelijkbaar met die van prospectieve studies. Zoals eerder beschreven, worden retrospectieve cohortstudies meestal opgebouwd uit eerder verzamelde gegevens, in tegenstelling tot prospectieve ontwerpen, waarbij een prospectief gevolgde groep wordt geïdentificeerd, met als doel het verband tussen een of meer risicofactoren en de uitkomst te onderzoeken. Een voordeel van beide studieontwerpen is echter dat de blootstelling aan risicofactoren kan worden geregistreerd voordat de uitkomst optreedt. Dit is belangrijk omdat de volgorde van risico- en uitkomstfactoren dan kan worden geëvalueerd.
Het gebruik van eerder verzamelde en in een databank opgeslagen gegevens wijst erop dat de retrospectieve cohortstudie relatief goedkoop is en snel en gemakkelijk kan worden uitgevoerd. Bij retrospectieve cohorten is het echter mogelijk dat niet alle relevante risicofactoren zijn geïdentificeerd en geregistreerd. Een ander nadeel is dat veel gezondheidswerkers bij de patiëntenzorg betrokken zullen zijn geweest, waardoor de meting van risicofactoren en uitkomsten minder consistent is dan bij een prospectieve studieopzet.
Dying to be famous…
Rock- en popfaam wordt in verband gebracht met risicogedrag, middelengebruik en vroegtijdige sterfte. Deze retrospectieve cohortstudie onderzocht de relaties tussen roem en vroegtijdige sterfte en testte hoe deze relaties variëren met het type artiest (solo- of bandlid) en nationaliteit en of de doodsoorzaak verband hield met ongunstige jeugdervaringen.
Het cohort omvatte 1.489 rock- en popsterren die tussen 1956 en 2006 roem bereikten. De studie onderzocht de risico- en beschermende factoren voor sterfte door sterren, de relatieve bijdragen van ongunstige jeugdervaringen en andere prestatiekenmerken aan de oorzaak van vroegtijdig overlijden tussen rock- en popsterren.
Hoewel artiesten over het algemeen niet toegankelijk zijn via zoektechnieken, is er aanzienlijke informatie beschikbaar via biografische publicaties, nieuws en andere berichtgeving in de media. De nauwkeurigheid en volledigheid van de uit de media en biografische bronnen verzamelde gegevens kan niet worden gekwantificeerd. Het is echter onwaarschijnlijk dat dergelijke beperkingen de in deze studie vastgestelde patronen hebben veroorzaakt.
In de studie werd geconcludeerd dat het verband tussen roem en sterfte voornamelijk wordt bepaald door de kenmerken van uitvoerende kunstenaars. Ongunstige ervaringen in hun leven hebben hen ertoe aangezet gezondheidsschadend gedrag te vertonen, en roem en rijkdom bieden meer mogelijkheden om risico’s te nemen. Jongeren willen hun idolen imiteren, dus is het belangrijk dat zij inzien dat drugsmisbruik en het nemen van risico’s hun oorsprong kunnen vinden in negatieve ervaringen in plaats van deze in verband te zien met succes.
Take home points:
- Cohortstudies zijn geschikte studies om associaties tussen meerdere blootstellingen en meerdere uitkomsten te evalueren.
- Een voordeel van prospectieve en retrospectieve cohortontwerpen is dat ze de temporele relatie tussen de blootstelling en de uitkomst kunnen onderzoeken.