Na 20 jaar in de praktijk te hebben gewerkt, heb ik gemerkt dat een van de meer gecompliceerde problemen de behandeling van instabiliteit van het kleine metatarsofalangeale gewricht (MPJ) is. Het MPJ is een zeer gecompliceerd gewricht, dat is verbonden door collaterale ligamenten en waaraan wordt getrokken door meerdere externe en interne pezen van de voet. Dit alles kan het gewricht belasten en een bron van vervorming en pijn zijn.
Een veel voorkomend probleem dat instabiliteit van het MPJ veroorzaakt, is een letsel aan de plantaire plaat. In het algemeen is er in de loop der jaren veel vooruitgang geboekt bij het herstel van de plantaire plaat, maar het corrigeren van hamertoes met gecompliceerde MPJ-instabiliteit blijft een uitdaging.
Key Diagnostic Considerations
Het is essentieel om goed naar patiënten te luisteren om hun zorgen en behoeften te begrijpen. Niet iedere patiënt heeft een operatie nodig of heeft pijn die een uitgebreide reparatie vereist. De meeste patiënten zijn in eerste instantie meer bezorgd over de nieuwe en verergerende pijn onder het middenvoetsbeentje. Soms merken ze dat hun teen begint te verschuiven. Patiënten die al langer pijn hebben, hebben vaak een ernstiger verschuiving van de teen en zelfs een kruiselings teensyndroom (meestal de tweede teen die over de grote teen kruist). In het algemeen is het van vitaal belang te begrijpen wat de patiënt verwacht. Een stijve maar rechte teen na een artrodese is misschien niet wat de patiënt nodig heeft.
Het meest gebruikelijk is dat de patiënt pijnvrij wil zijn en zijn of haar normale activiteiten wil kunnen uitvoeren. Naast bezorgdheid over pijn en de stand van de teen, moet men echter subtielere, specifiekere vragen aan de patiënt stellen. Heeft de patiënt moeite met alle schoenen of alleen met een bepaald type? Aan welke activiteiten geeft de patiënt de voorkeur en verhindert een stijve teen die activiteit? Deze vragen zullen uiteindelijk helpen bij de keuze van de behandeling.
Het lichamelijk onderzoek moet ook vrij gedetailleerd zijn. Wanneer een dorsale schuiflade test instabiliteit van de teen aantoont, is dit een teken dat de plantaire plaat laks of gedeeltelijk gescheurd is. We moeten echter meer informatie achterhalen om ons behandelplan op te baseren. Is er een pees onbalans? Is er meer zwakte aan één kant van de teen dan aan de andere, wat suggereert dat de plantaire plaat slechts gedeeltelijk gescheurd is? Wat is het niveau en de stijfheid van de digitale contractuur? Is het metatarsale hoofd erg prominent? Ten slotte, is er een bunion deformiteit, waardoor overbelasting van het tweede MPJ ontstaat?
Diagnostisch gezien zijn standaard röntgenfoto’s een goed begin. Het doel is om de algemene stand van de voet en de botarchitectuur te zien. Verder zijn de metatarsus adductus en de mate van teenafwijking ook belangrijke factoren, samen met de grootte en de mate van een eventueel aanwezige bunionmisvorming.
Als chirurgisch ingrijpen wordt overwogen, kan een MRI-onderzoek (magnetic resonance imaging) van de voet de chirurg helpen de mate van scheur van de plantaire plaat te beoordelen, te controleren op een neuroom en er ook voor te zorgen dat de gewrichtsoppervlakken niet ernstig beschadigd zijn. Schade aan de plantaire plaat kan subtiel zijn. De chirurg moet de MRI ook interpreteren, niet alleen de radioloog. Leer uw radioloog kennen en leg uit waar u naar op zoek bent, aangezien de radioloog misschien niet weet wat u vermoedt of niet zo vertrouwd is met de fijne kneepjes van de plantaire plaat.
Evaluating Non-Surgical Approaches To Plantar Plate Tears
Niet als de patiënt een significante misvorming heeft, moet men eerst niet-chirurgische zorg proberen. Bij acute pijn die minder dan drie maanden duurt, kunnen patiënten reageren op plantaire straps van de teen en het gebruik van een stijve schoen of laars om overbelasting te voorkomen. Fysiotherapie en orale steroïden zijn ook opties. Ik raad het gebruik van een steroïdeninjectie af, omdat dit verdere beschadiging en scheuring van de plantaire plaat kan veroorzaken.
Als het gaat om meer chronische en niet-inflammatoire pijn die langer dan drie maanden duurt, geef ik de voorkeur aan een injectie met platelet-rijk plasma (PRP) of amnion in de regio om het genezingspotentieel te vergroten. Anekdotisch heb ik vastgesteld dat dit in vroege gevallen succesvol is. Artsen moeten de patiënten duidelijk maken dat het gebruik van riemen, laarzen of injecties de stand van de tenen niet zal corrigeren. Nogmaals, daarom is het van cruciaal belang de behoeften en verwachtingen van de patiënt te begrijpen.
Voor veel oudere of zittende patiënten is het passen in schoenen onmogelijk door ernstige teencontractuur. Strapping alleen kan dit verbeteren. Bij patiënten in deze groep met een ernstige bunion en een mediaal afwijkende derde teen met een ontwrichte tweede teen, kan amputatie van de tweede teen worden overwogen.
Evaluatie van huidige chirurgische opties voor herstel van plantaire plaat en hamerteen
Zoals ik hierboven al opmerkte, is er aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het chirurgisch herstellen van de plantaire plaat. De vraag is wat werkt en wat niet. Ik heb ervaring met vele systemen, plantaire en dorsale benaderingen, alle met of zonder osteotomie of hammertoe correctie.
De contractuur van de hammertoe is een belangrijke deformerende kracht. Correctie van de hammertoe verhoogt de plantaire kracht van de buigpezen en helpt bij de verplaatsing van de teen. Bij een ernstige dorsale contractuur kan een strekspierverlenging helpen om de dorsale spanning te ontspannen. Het is belangrijk om te onthouden dat als de teen ook mediaal gedivergeerd is, men dit niet mag verwaarlozen tijdens de hammertoe correctie. Bij mijn ingrepen geef ik er de voorkeur aan de lengte van het proximale interfalangeale gewricht (PIPJ) te behouden en geen zaag te gebruiken. Ik gebruik voornamelijk een cup and cone techniek met een rongeur, en doe de daaropvolgende afronding met een braam. Ik probeer ook het gewricht tamelijk strak te houden, maar toch de reducibiliteit bij het PIPJ te behouden, zodat er minder gapping is bij de uiteindelijke reductie.
Het implantaat van mijn voorkeur is het Hammertoe Fixation System (Ossio), dat is gemaakt van een natuurlijk vezelmateriaal dat gemakkelijk in het bot wordt opgenomen. Er is geen absorptie en het materiaal heeft een kleverige kwaliteit, waardoor de botten niet uit elkaar gaan. Het kan ook worden ingekort, zodat de lengte kan worden verminderd als het tussenliggende kootje kleiner is. Chirurgen kunnen dit implantaat ook doorsnijden in geval van revisie of conversie naar een artroplastie. Het implantaat kan ook zonder signaal door een MRI. Ik gebruik geen metaal meer in mijn hammertoes omdat het voornamelijk intramedullair is en zeer moeilijk te verwijderen is zonder ernstige schade aan de teen.
Salient Pearls for Assessing And Addressing MPJ Deformity And Dislocation
Bij het corrigeren van het MPJ moet men rekening houden met de stabiliteit van het gewricht, de mate van mediale deviatie, gedeeltelijke versus volledige scheuren in de plantaire plaat en de hoeveelheid tijd die verstreken is sinds de volledige dislocatie. De MRI en het onderzoek moeten helpen bij de besluitvorming.
Ik verdeel mijn gevallen in milde, matige en ernstige dislocaties. Een milde ontwrichting is een enigszins instabiel gewricht met een zeer milde mediale verschuiving van de teen en zeer weinig dorsale contractie. Een matige dislocatie is een geval met een tamelijk laks gewricht op een dorsale schuiflade test en voldoende mediale deviatie dat de grote teen en tweede teen elkaar raken of licht overlappen. Een ernstig geval heeft een aanzienlijke mediale deviatie met cross-over van de tweede teen of een volledige scheur van de plantaire plaat en dislocatie bij het MPJ. Elk van deze categorieën heeft enige overlap, dus wees bereid om te behandelen en te classificeren op een vloeiende manier.
Een metatarsale osteotomie en een eventuele strekspierverlenging zijn vaak van toepassing in milde gevallen. Ik probeer een tenotomie te vermijden, omdat het overbrengen van de spanning naar de andere vingers ertoe kan leiden dat ze na verloop van tijd samentrekken. Ik vind verlenging van de strekspieren veel beter. De grootste parel voor mijn metatarsale osteotomieën is om het metatarsale mediaal te verschuiven en de teen lateraal te verschuiven, net als bij een bunioncorrectie. In milde gevallen zal ik soms het laterale kapsel en het collaterale ligament imbriceren. In deze gevallen is er een zeer minimale scheur in de plantaire plaat en daarom vind ik het niet nodig om deze te repareren. Het zal genezen tijdens de postoperatieve periode en er is minder stijfheid van het gewricht zonder reparatie.
Meerdere gevallen vereisen reparatie van de plantaire plaat. Het uitvoeren van een metatarsale osteotomie verschuift het metatarsale mediaal om te helpen bij het repositioneren van de teen. Men moet de plantaire plaat onderzoeken en repareren voordat de metatarsale plaat wordt gerepareerd. De meeste scheuren in de plantaire plaat zijn lateraal of centraal-lateraal. Ik maak niet de gehele plantaire plaat vrij, omdat ik vind dat dit veel littekenweefsel veroorzaakt. Ik geef er de voorkeur aan de laterale plantaire plaat vrij te maken in de regio van de scheur, een driehoekige wig te verwijderen en vervolgens een van de plantaire plaatreparatiesystemen te gebruiken.
Het systeem van mijn keuze is momenteel het Hat-Trick Lesser Toe Repair System (Smith & Nephew). Ik gebruik het volledige reparatiesysteem en breng twee hechtingen aan, één aan de mediale zijde van de reparatieplaats en één aan de laterale rand. Ik breng deze twee hechtingen door een of twee gaten en houd ze op hun plaats met PEEK-interferentiefixatie. Meestal gebruik ik één enkel gat van lateraal naar mediaal en haal ik de hechtingen door dat gat met één interferentiepin om het gewricht te stabiliseren. Met het Hat-Trick-systeem krijg ik een betere correctie van de mediale deviatie en minder littekenvorming. Het komt zeer zelden voor dat ik een flexorpees transfer uitvoer voor een matig geval, maar ik stel voor dat ik er gerust op ben in geval van slechte kwaliteit van de plantaire plaat of als er schade zichtbaar is tijdens de reparatie.
Een ernstig geval heeft ofwel een grote mediale deviatie of dislocatie. In dergelijke gevallen vind ik dat de plantaire plaat van zeer slechte kwaliteit is of niet bestaat. Bij deze patiënten voer ik nu een flexorpees transfer uit, omdat ik het veel reproduceerbaarder en succesvoller vind in het stabiliseren van een ernstige gewrichtsverplaatsing. Ik oogst de buigpees ter hoogte van het PIPJ voordat ik mijn hamertoe fusie uitvoer. Men splitst dan de pees en trekt hem mediaal en lateraal langs de proximale phalanx naar de basis van de teen aan weerszijden. De chirurg moet de pees direct tegen het bot plaatsen om neurovasculaire schade te voorkomen, alvorens de pees aan te spannen en een enkele tijdelijke hechting aan te brengen om hem vast te houden.
Een plaatst en stabiliseert vervolgens het middenvoetsbeentje in het osteotomiegebied. Terwijl de teen in positie wordt gehouden, kruist de chirurg de peesuiteinden over elkaar en past de spanning aan elke kant aan totdat de teen stabiel is en goed gepositioneerd op het MPJ. Ik gebruik een 3-0 tapse naald om drie dubbele steken door de pees te steken om deze te stabiliseren. Daarna bind ik het uiteinde dat aan de laterale zijde van de teen zit vast aan het laterale kapsel van het MPJ voor extra stabiliteit en fijnafstelling van de correctie van de overhangende teen. Ik gebruik geen K-draad over het MPJ en geef er de voorkeur aan de teen met verbanden vast te zetten voor stabiliteit. U kunt de patiënt in week twee of drie laten beginnen met de MPJ range of motion om littekenvorming en gewrichtsstijfheid te voorkomen.
Een metatarsale osteotomie is meestal, zo niet altijd, noodzakelijk, evenals hammertoecorrectie en verlenging van de strekpees. Men kan strapping en verbanden gebruiken om de stabilisatie te vergemakkelijken tot het verwijderen van de hechtingen. Na het verwijderen van de hechtingen zou een teenbandje voldoende moeten zijn. Ik vind de Darco TAS Toe Alignment Splint (Darco) prettig omdat deze zeer stevig is, ook een bunionspalk kan bevatten en een elastische band rond de middenvoet heeft die oedeem vermindert. Maar elke spalk die dorsiflexie van de teen voorkomt, is goed.
Wat u moet weten over het voorkomen van stijfheid en zwevende teen na de operatie
Bij ongeveer 20 procent van de patiënten zal na drie tot zes maanden na de operatie nog steeds sprake zijn van een zwevende teen en zal een in-office tenotomie en capsulotomie van het MPJ nodig zijn om dorsale littekenvorming en contractuur te verminderen. Deze procedures hebben bewezen zeer goede hulpmiddelen te zijn bij mijn patiënten.
Ik vind dat flexorpees transfers zelden resulteren in een zwevende teen, maar er is wel iets meer stijfheid. Zoals ik hierboven al opmerkte, kan men patiënten laten beginnen met een zachte en gestabiliseerde range of motion van het MPJ, waarbij de grijpkracht van het MPJ wordt geoefend. Het bewegingsbereik kan agressiever worden gemaakt in wekelijkse stappen, waarbij fysiotherapie ten zeerste wordt aanbevolen. Het omwikkelen van de teen met een Coban-wikkel gedurende twee tot drie maanden is essentieel om zwelling te voorkomen. Een Coban-wikkel voor de middenvoet is nuttig, maar veel minder belangrijk dan voor de teen.
In conclusie
Een goede planning en een goed begrip van de verschillende chirurgische opties maken van plantaire plaat- en hamertoeherstellingen bevredigende en redelijk reproduceerbare behandelingen voor patiënten. Hoewel reparatie van de plantaire plaat moeilijk kan zijn, is het belangrijk dat de chirurg een uitgebreide kennis heeft van de opties, omdat één procedure niet geschikt is voor elk patiëntengeval.
Dr. Baravarian is assistent klinisch professor aan de UCLA School of Medicine. Hij is directeur en Fellowship Director van het University Foot and Ankle Institute in Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian).
Dr. Baravarian heeft bekend gemaakt dat hij consultant is voor CrossRoads Extremity Systems en OSSIO.