De opioïdenepidemie en pijnbestrijding bij kanker: A Conversation with Dr. Judith Paice

16 juli 2018, door NCI Staff

Voreerst, welke soorten medicijnen of andere benaderingen worden gebruikt om pijn bij kankerpatiënten en overlevenden te beheersen?

Alle opioïden op recept kunnen worden gebruikt voor mensen met kanker. Niet-opioïden, zoals acetaminophen (Tylenol) en ibuprofen (Motrin of Advil), worden ook gebruikt. Voor zenuwpijn kunnen we antistizuurmedicijnen zoals gabapentine (Neurontin of Gralise) of antidepressiva zoals duloxetine (Cymbalta) gebruiken.

Oncologische zorgverleners vertrouwen in hoge mate op opioïden, maar we vertrouwen nooit alleen op opioïden. We gebruiken altijd meerdere therapieën die op verschillende manieren werken. Dat omvat andere farmacologische (geneesmiddel) therapie, en, zoveel mogelijk, niet-farmacologische benaderingen zoals fysiotherapie, ergotherapie, steunzolen, cognitieve gedragstherapie, en massage en andere integratieve therapieën.

Hoe heeft de opioïdenepidemie kankerpatiënten, overlevenden van kanker en hun familieleden beïnvloed?

De angst – met name de angst voor verslaving – is zodanig toegenomen dat sommige patiënten zeer terughoudend zijn met het gebruik van opioïden voor pijn. Soms is het niet de patiënt maar het familielid die zich zorgen maakt. Als gevolg daarvan kunnen familieleden medicijnen onthouden aan een dierbare die pijn heeft, of ze kunnen twijfelen aan de behoefte van die persoon aan opioïde medicijnen, zelfs wanneer die persoon aan het einde van zijn leven is.

Een ander belangrijk effect is de verminderde toegang tot opioïde pijnmedicijnen. Onlangs vrijgegeven resultaten van een onderzoek door het American Cancer Society Cancer Action Network en de Patient Quality of Life Coalition tonen aan dat een derde of meer van de kankerpatiënten en overlevenden moeite heeft om toegang te krijgen tot hun voorgeschreven opioïde medicijnen en dat het aandeel mensen dat dergelijke problemen ondervindt, sinds 2016 duidelijk is toegenomen. Vanuit een beleidsperspectief is een van de grootste uitdagingen waar we nu voor staan de noodzaak om ervoor te zorgen dat patiënten met kanker de medicijnen krijgen die ze nodig hebben, en zonder aanzienlijke vertragingen.

Hoe heeft de bezorgdheid over opioïdenmisbruik de zorgverleners beïnvloed?

Veel huisartsen schrijven geen opioïden meer voor. Oncologen schrijven deze medicijnen nog wel voor, maar in veel gevallen zijn ze daar wat huiverig voor. Dat heeft ertoe geleid dat sommige patiënten zelfs moeite hebben om een recept voor pijnmedicatie te krijgen.

Er is een grote angst voor juridische stappen tegen mensen die opioïden voorschrijven, en een besef dat voorschrijfpraktijken veel nauwlettender in de gaten worden gehouden dan in het verleden. Bovendien hebben verzekeringsmaatschappijen het veel moeilijker gemaakt om deze medicijnen te verkrijgen, met als gevolg dat steeds meer voorschrijvers terughoudend zijn om opioïden in te voeren in het zorgregime van hun patiënten.

Heeft de toegenomen aandacht voor de opioïdenepidemie positieve ontwikkelingen op het gebied van kankerpijnbestrijding tot gevolg gehad?

Tot op zekere hoogte hebben oncologisch zorgverleners onze opioïdenvoorschrijfpraktijken onder de loep genomen… en beginnen zij zich meer dan in het verleden af te vragen wat de risico-batenverhouding van opioïden is. Als gemeenschap beginnen oncologieverstrekkers te kijken naar de bijwerkingen van deze medicijnen op de lange termijn, en of hun gebruik geschikt is voor de persoon die geen actieve behandeling ondergaat, geen actieve ziekte heeft, en nog 5, 10 of 20 jaar zal leven.

Is de angst van patiënten voor opioïdeverslaving een terechte zorg?

Iedereen kan een verslavingsziekte hebben. De prevalentie van deze ziekten is onbekend – het hangt ervan af hoe verslaving wordt gedefinieerd – maar ligt waarschijnlijk rond de 10% of meer in de algemene bevolking. Bovendien zijn sommige van de risicofactoren voor kanker ook risicofactoren voor verslaving, zoals het roken van sigaretten en overmatig alcoholgebruik.

Veel mensen zijn ervan uitgegaan dat mensen met kanker geen risico lopen op verslaving, terwijl zij in feite hetzelfde risico lopen als, of misschien zelfs een groter risico lopen dan, de algemene bevolking. Sommige mensen zeggen: “Wie kan het wat schelen als een kankerpatiënt verslaafd raakt?” Maar veel kankerpatiënten geven er wel om, vooral als ze in het verleden een probleem met drugsmisbruik hebben gehad en dat hebben overwonnen. Deze mensen sterven misschien liever nuchter.

Wat zijn de aanbevolen beste praktijken voor het gebruik van opioïden bij de behandeling van kanker?

Oncologische zorgverleners moeten bepalen of opioïden het juiste medicijn zijn voor een bepaald type kankergerelateerde pijn. Volgens een recente richtlijn voor de klinische praktijk voor de behandeling van chronische pijn bij overlevenden van kanker, gepubliceerd door de American Society of Clinical Oncology, vormen een zorgvuldige beoordeling van de pijn en het effect daarvan op het functioneren, en van de mogelijke risico’s die zijn verbonden aan het gebruik van een opioïd, de eerste stap. Wanneer opioïden worden overwogen, moeten zorgverleners elke patiënt beoordelen op risicofactoren voor verslaving. Zorgverleners moeten ook strategieën toepassen om het risico van misbruik te verminderen voor alle patiënten die opioïden gebruiken. Deze strategieën kunnen bestaan uit het testen van urine, het controleren van staatsprogramma’s voor het monitoren van geneesmiddelen op recept om de voorgeschiedenis van een persoon bij het invullen van recepten voor gereguleerde stoffen te evalueren, het tellen van pillen en het gebruik van patiënt-provider overeenkomsten of contracten. Elke zorgverlener moet bepalen wat in zijn praktijk het meest zinvol is.

We moeten deze technieken bij alle patiënten toepassen, omdat er impliciete vooroordelen kunnen ontstaan als we alleen voorzorgsmaatregelen nemen voor die patiënten van wie we denken dat ze risico lopen op verslaving. Verslaving overschrijdt alle genderlijnen, alle raciale lijnen, alle economische lijnen, en treft mensen van alle leeftijden.

Bij patiënten van wie wordt gedacht dat ze een hoog risico lopen op het ontwikkelen van een stoornis in het gebruik van middelen, kunnen zorgverleners zelfs besluiten om geen opioïde te gebruiken. Of we moeten misschien kleinere hoeveelheden medicatie per keer voorschrijven.

Hoe kunnen zorgverleners een balans bereiken tussen de behoefte aan adequate pijnbestrijding en zorgen over mogelijk misbruik van opioïden?

Het gebruik van deze zeer duidelijke beoordelingen en universele voorzorgsmaatregelen stelt voorschrijvers in staat om het potentieel voor problemen vroegtijdig te identificeren. Een andere belangrijke factor is dat, anders dan 10 of 20 jaar geleden, het doel niet langer is de pijn volledig weg te nemen, hetgeen onrealistisch is. In plaats daarvan is het doel de pijn zodanig te verminderen dat de patiënt zo goed mogelijk kan functioneren.

Wij moeten onze patiënten leren begrijpen dat de rol van opioïden en andere pijnmedicatie is dat zij beter kunnen bewegen en functioneren.

Voor sommige mensen kan dat betekenen dat zij een blokje om kunnen lopen. Voor sommigen betekent pijnbestrijding dat ze weer aan het werk kunnen. En voor patiënten die kwetsbaarder zijn, kan het doel van pijnmedicatie zijn dat zij zich voldoende op hun gemak voelen om hun kleinkinderen vast te kunnen houden, of om comfortabel te kunnen zitten op een harde stoel in een kerk of restaurant.