US Pharm. 2012;37(6)(Generic Drug Review suppl):40-45.
Een van de meest verwarrende markten voor consumenten bevindt zich aan de apothekersbalie. De stijging van de kosten van de gezondheidszorg heeft wetgevers en werkgevers aan het worstelen gebracht om manieren te vinden om toegang tot zorg te bieden zonder failliet te gaan. Talloze beleidsmaatregelen op verschillende overheidsniveaus en in de particuliere sector hebben deze markt verder gecompliceerd, waardoor een systeem is ontstaan dat voor de gemiddelde persoon bijna onmogelijk te doorgronden is.
“Markt-achtig”
De basisbeginselen van de micro-economie verklaren het verband tussen vraag en aanbod en de prijsstelling van goederen en diensten. Veranderingen in vraag en aanbod beïnvloeden de marktprijs, en een prijsverandering beïnvloedt de aankoopbeslissingen van de consument. In het geval van de prijsstelling van geneesmiddelen zijn er verschillende factoren die deze specifieke markt hebben gecompliceerd.
Invloed van deskundigen en inelasticiteit van de vraag
Een belangrijke factor op de markt voor de prijsstelling van geneesmiddelen draait om de invloed van artsen en andere voorschrijvers op de vraag. Het proces begint wanneer patiënten hun arts bezoeken en een recept voor een geneesmiddel krijgen. De voorschrijver beslist over de geschikte therapie op grond van de diagnose en geeft een apotheker opdracht om het geneesmiddel af te leveren. Hoewel voorschrijvers de kosten belangrijk vinden bij het nemen van beslissingen voor hun patiënten, zijn zij vaak niet consequent of aarzelend in het toepassen van dat besef in de praktijk.1Wanneer patiënten ziek zijn, zullen zij waarschijnlijk de deskundige mening van de arts volgen, waardoor de prijselasticiteit van de vraag lager is. Met andere woorden, prijsveranderingen zullen weinig effect hebben op de aankoopbeslissing van een zieke patiënt.2 Interessant aan de vraag naar gezondheidszorg is dat wanneer de patiënt niet ziek is, de vraag naar “preventieve zorg” en “voorgeschreven medicijnen” eigenlijk elastischer is dan de gezondheidszorg in het algemeen.2 Dus wanneer de prijs die patiënten moeten betalen voor hun medicatie of andere preventieve maatregelen stijgt, daalt de vraag veel sneller. De kosten van niets doen zijn moeilijk te bepalen en kunnen zich pas na jaren manifesteren, zodat zelfs kleine bedragen voor preventieve behandeling al voldoende kunnen zijn om een patiënt van aankoop te weerhouden.
Invloed van aanbod en aanbodketen
De overvloed aan farmaceutische fabrikanten maakt het voor apotheken moeilijk om geneesmiddelen rechtstreeks in te kopen bij de fabriek waar het geneesmiddel wordt geproduceerd. Bij de levering van farmaceutische producten is een keten van groothandelaren betrokken die helpen bij de distributie van geneesmiddelen aan apotheken voordat zij bij de patiënt terechtkomen. Het bedrijfsmodel van de groothandelaren berust op de mogelijkheid om grote hoeveelheden geneesmiddelen in te kopen bij de fabrikanten en deze tegen een hogere prijs te verkopen aan de apotheken. De apotheken hebben het voordeel dat zij niet met alle fabrikanten hoeven te coördineren, en zij genieten van lagere voorraadkosten. Deze dynamiek van de toeleveringsketen heeft geleid tot drie transactiegebieden die van bijzonder belang zijn: van fabrikant naar groothandelaar, van groothandelaar naar apotheek en van apotheek naar patiënt. Elke transactie binnen de keten maakt het mogelijk de prijs van geneesmiddelen te meten, zoals blijkt uit de acroniemen in TABEL 1. Met behulp van gegevens die zijn verzameld via wettelijk verplichte rapportage, vrijwillige prijsopgave of andere berekeningen kunnen betalers de kosten van geneesmiddelen schatten.
De eerste transactie in de distributieketen tussen de fabrikant en de groothandelaar of apotheek als directe koper levert verschillende metingen van de kosten van geneesmiddelen op. De gemiddelde productieprijs (AMP) is een maat voor de prijs die groothandelaren betalen om geneesmiddelen van de geneesmiddelenfabrikant te kopen. De AMP werd oorspronkelijk opgelegd als onderdeel van de Omnibus Budget Reconciliation Act van 1990 (OBRA ’90), en de eigenlijke definitie blijft evolueren.3 De AMP is bedoeld om de kosten te berekenen van een geneesmiddel dat rechtstreeks van een fabrikant wordt betrokken, na eventuele kortingen of rabatten te hebben meegerekend. De groothandelskosten (WAC) zijn een schatting van de catalogusprijs van de fabrikant voor een geneesmiddel aan groothandelaren of rechtstreekse afnemers, maar omvatten geen kortingen of rabatten.3 Zonder rekening te houden met rabatten en andere stimulansen die door fabrikanten worden geboden, is het moeilijk de werkelijke kosten van het geneesmiddel te schatten. De gemiddelde verkoopprijs (ASP) wordt afgeleid van de verkopen van fabrikanten aan alle kopers en omvat vrijwel alle kortingen, maar is beperkt in die zin dat hij alleen beschikbaar is voor geneesmiddelen die onder Medicare Deel B vallen.3
De volgende transactie, tussen de groothandelaar en de apotheek, is een ander gebied dat van belang is voor de berekening van de geneesmiddelenkosten. De gemiddelde groothandelsprijs (AWP) is een maat voor de prijs die apotheken betalen om geneesmiddelen in te kopen bij groothandelaren in de toeleveringsketen.4 De meest gebruikelijke bron voor AWP-gegevens voor geneesmiddelenprijzen is te vinden in de compendia van Medi-Span en First DataBank.3 De geschatte inkoopkosten (estimated acquisition cost, EAC) is een geschatte prijs die de Medicaid-programma’s van de staten gebruiken om apotheken te vergoeden voor de kosten van het geneesmiddel plus een “redelijke” vergoeding voor de verstrekking. De EAC is bedoeld om de kosten van het geneesmiddel voor de leverancier van de groothandel weer te geven, maar is geen gepubliceerd cijfer. De gemiddelde werkelijke kosten (AAC) worden beschouwd als de uiteindelijke kosten die apotheken aan hun groothandelaren betalen nadat alle kortingen zijn afgetrokken, en worden afgeleid uit feitelijke controles van de facturen van apotheken.2 Momenteel gebruiken twee staten de AAC voor de vergoeding van apotheken.3
De laatste stap in de distributieketen is de detailhandel, waar de patiënt de eindgebruiker is. De gebruikelijke (U&C) prijzen weerspiegelen de kosten van de geneesmiddelen voor de consument op detailhandelsniveau, zonder het gebruik van een verzekering.5 Het U&C tarief wordt vaak de “contante prijs” voor patiënten genoemd. In FIGUUR 1 wordt een voorbeeld gegeven van een basisleveringsketen van fabrikant tot consument, samen met enkele van de acroniemen voor prijsstelling en hun relatie tot de leveringsketen.
Derdelijns systeem
Op de meeste markten zien consumenten een prijs voor een goed of dienst en besluiten ze tot aankoop als het voordeel van het goed of de dienst opweegt tegen de kosten. Op de markt voor receptgeneesmiddelen zijn de meeste patiënten ingeschreven bij een derde partij (overheid en/of verzekeringsmaatschappij) die gebruik maakt van een “pharmacy benefits manager” (PBM) om dit proces te helpen beheren. De patiënt betaalt de derde partij in de vorm van premies samen met een bijdrage van de overheid of van de werkgever van de patiënt als deel van de totale arbeidsvergoeding aan de PBM. Op het verkooppunt, wanneer patiënten hun recept ophalen bij de apotheek, betalen zij gewoonlijk een kleiner deel van de transactie en de PBM vergoedt de apotheek voor het resterende bedrag. Lage eigen bijdragen verhullen de werkelijke kosten van geneesmiddelen, waardoor de vraag van patiënten naar recepten toeneemt. Bijvoorbeeld, een patiënt kan een medicijn voorgeschreven krijgen met een U&C prijs van $100 voor een maandvoorraad, maar met een gecontracteerd derde partij plan kan de patiënt slechts verantwoordelijk zijn voor een $20 copayment aan de apotheek. Deze prijsverlaging stimuleert de vraag van de consument naar deze voorgeschreven medicatie. Wanneer patiënten een groter deel van de kosten voor hun rekening moeten nemen, zullen zij minder snel gebruik maken van de gezondheidszorg.6
Vergoedingsformulering en contractprijzen
Bedrijfseigenaren bepalen de prijzen voor de goederen en diensten die zij leveren op basis van een groot aantal factoren. Om winstgevend te zijn, moeten de inkomsten uit de prijszetting van alle goederen en diensten groter zijn dan de som van alle kosten van het bedrijf. In het geval van apotheken wordt de prijsstelling van medicijnen voor verzekerde patiënten bepaald door contracten met elke PBM en de overheid. In een poging om de uitgaven voor geneesmiddelen op recept in het Medicaid-systeem onder controle te houden, stelt de federale overheid voor bepaalde geneesmiddelen een prijsplafond vast dat de federal upper limit (FUL) wordt genoemd.3,7 Afzonderlijke staten en PBM’s gaan vervolgens een stap verder in deze kostenbeheersing door maximaal toegestane kosten (MAC) vast te stellen voor geneesmiddelen.4 Als de kosten voor een apotheek om een geneesmiddel af te leveren hoger zijn dan de contractueel vastgelegde prijsafspraken, zal de apotheek met verlies werken om de patiënt van dienst te kunnen zijn, of kan de apotheek zich terugtrekken uit deelname aan het netwerk. Om de verliezen op sommige geneesmiddelen in contracten met derden te compenseren, kunnen sommige apotheken hun U&C prijzen voor niet-verzekerde patiënten verhogen of proberen andere diensten of niet-receptplichtige producten aan te bieden om inkomsten te verwerven.
De inkomsten van de apotheek kunnen ook worden afgeleid uit een apotheekvergoeding die bij de geneesmiddelenprijs wordt opgeteld. In sommige contracten met derden is een receptregelvergoeding opgenomen om de beroeps- en bedrijfskosten van de apotheek te helpen dekken. De bedrijfskosten zijn voor iedere apotheek verschillend. Deze kosten kunnen bestaan uit lonen, reclame, nutsvoorzieningen, administratie en voorraden. Volgens de National Association of Chain Drug Stores (NACDS) 2011-2012 Chain Pharmacy Industry Profile bedragen de gemiddelde kosten per recept 11,34 dollar.8 Dit betekent dat een apotheek, om inkomsten te genereren die de kosten van de bedrijfsvoering te boven gaan, een gemiddelde vergoeding moet hebben die hoger is dan de kosten van het geneesmiddel plus 11,34 dollar. De vergoedingen die aan apotheken worden betaald variëren. De Medicaid-vergoedingen die in 2010 aan apotheken werden betaald, varieerden bijvoorbeeld van $1 tot $14,01 per recept.9,10 In vergoedingsmodellen met lage receptregelvergoeding zijn apotheken afhankelijk van de marge die ze kunnen maken tussen de kosten van het geneesmiddel en de uiteindelijke verkoop aan de patiënt.
Winnen uit apotheekverlies
De concurrentie op de detailhandelsmarkt is hevig geworden, en de hefboomwerking van PBM’s heeft het voor apotheken moeilijker gemaakt om alleen te profiteren van de verstrekking van medicijnen. Sommige buurtapotheken gebruiken de verstrekking van recepten als een manier om klanten te trekken en zo inkomsten uit andere bronnen te genereren.11Papotheken bieden een grote verscheidenheid aan niet-receptplichtige producten en algemene detailhandelsartikelen aan.
Andere winststimulansen
De eenvoudige transactie van een apotheek die een geneesmiddel op recept aan een patiënt verstrekt, heeft ondernemingen talrijke mogelijkheden geboden om winst te maken. In het geval van de PBM zijn er twee extra bronnen van inkomsten ontstaan: spread pricing en rebates van de fabrikant.12
Spread pricing verwijst naar het verschil tussen wat de PBM de patiënt of diens ziektekostenverzekering aanrekent en wat de PBM de apotheek betaalt voor het verstrekken van de medicatie. Wanneer de patiënt een verklaring van vergoedingen (EOB) van de verzekeringsmaatschappij ontvangt, kunnen de schijnbare totale kosten van het geneesmiddel hoger zijn dan wat de apotheek in werkelijkheid betaald krijgt als gevolg van de toeslag die de PBM binnen de spread berekent. Deze waarde kan variëren naargelang het geneesmiddel. Dit soort toeslag is veel gecompliceerder dan een eenvoudige vaste vergoeding per declaratie die bij de PBM wordt ingediend. Als de PBM vervolgens met een apotheek een contract sluit om de apotheek voor de geneesmiddelenkosten te vergoeden met gebruikmaking van MAC-prijzen, zou de PBM profiteren van het verschil in deze berekening. In dit overgesimplificeerde voorbeeld, in gevallen waar de AWP en MAC gelijk zijn, kan de winstmarge of “spread” vrij klein zijn, maar in sommige gevallen kan de AWP veel hoger zijn dan de MAC, waardoor een zeer winstgevende spread mogelijk is.12
Fabrikantenkortingen zijn rechtstreekse betalingen van farmaceutische bedrijven aan PBM’s om hun geneesmiddel in een gunstige positie op een formularium te krijgen. In therapeutische klassen waar meerdere merkgeneesmiddelen beschikbaar zijn als aanvaardbare behandeling, kunnen PBM’s onderhandelen met farmaceutische fabrikanten om een apart geneesmiddel preferent te maken voor patiënten onder het receptgeneesmiddelenplan.12 Dit voorbeeld werd geïllustreerd in 2011 na de release vanatorvastatine (generiek voor het blockbuster geneesmiddel Lipitor van Pfizer) op de receptgeneesmiddelenmarkt. Een van de grootste PBM’s onderhandelde met Pfizer om voor een bepaalde periode de voorkeur te geven aan het merk Lipitor boven de nieuw uitgebrachte generieke versie.13
Percentages Do Not Equal Dollars
De complexiteit van de markt voor receptgeneesmiddelen maakt het erg moeilijk voor het grote publiek om het te begrijpen en voor beleidsmakers om een eerlijke manier te ontwikkelen om apotheken te vergoeden voor de verstrekking van een geneesmiddel. Op papier kan een winst van 175% op een geneesmiddel bijvoorbeeld een geweldige deal lijken voor een apotheek. Wanneer je dit voorbeeld toepast op een generiek geneesmiddel dat een apotheek slechts 1 dollar kost voor 30 tabletten, bedraagt de marge voor de apotheek slechts 75 cent. Dit brutowinstbedrag is niet genoeg om de kosten te dekken van de flacon, het etiket, het dekseltje, de voorschrijfzak, de overheadkosten om de elektriciteit in de apotheek aan te houden en de lonen van de werknemers te betalen. Als je dezelfde formule toepast van een winstmarge van 175% op een duurdere therapie die de apotheek 100 dollar kost voor 30 tabletten, is de marge voor de apotheek nu 75 dollar. Wetten met goede bedoelingen hebben vaak onbedoelde gevolgen. In dit eenvoudige theoretische geval is de prikkel op apotheekniveau veel groter om een duurdere therapie te verstrekken.
Conclusie
De prijsstelling van geneesmiddelen wordt beïnvloed door een verscheidenheid van factoren, en de complexiteit kan overweldigend zijn voor zowel beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg als het publiek. Het is belangrijk dat we de huidige en voorgestelde modellen voor de prijsstelling van geneesmiddelen, de terugbetaling door apothekers en de uiteindelijke kosten voor de patiënt blijven bespreken. Hoewel een expert zijn op het gebied van prijsafkortingen en federale statuten de apotheker niet helpt bij het verlenen van zorg aan patiënten, is het begrijpen van de basistaal die wordt gebruikt bij de prijsbepaling van geneesmiddelen een essentiële vaardigheid voor iedereen die betrokken is bij de markt voor receptgeneesmiddelen.
1. Ginsburg M, Kravitz RL, Sandberg WA.A survey of physician attitudes and practices concerningcost-effectiveness in patient care. West J Med. 2000;173:390-394.
2. Ringel JS, Hosek SD, Vollaard BA,Mahnovski S. The elasticity of demand for health care: a review of theliterature and its application to the military health system. Santa Monica, CA: RAND Corporation; 2002.www.rand.org/pubs/monograph_reports/MR1355.
3. Curtiss F, Lettrich P, Fairman K. What is the price benchmark to replace average wholesale price (AWP)? J Manag Care Pharm. 2010;16(7):492-501.
4. Gencarelli DM. One pill, manyprices: variation in prescription drug prices in selected governmentprograms. NHPF issue brief / Nationaal Gezondheidsbeleid Forum, GeorgeWashington University. 2005(807):1-20.
5. Geneesmiddelen op recept: Trends in gebruikelijke en gangbare prijzen voor veelgebruikte geneesmiddelen. GAO Verslagen. March 14, 2011:1-26.
6. Wong MD, Andersen R, Sherbourne CD,et al. Effects of cost sharing on care seeking and health status:results from the Medical Outcomes Study. Am J Public Health. 2001;91:1889-1894.
7. Office of the Inspector General (OIG). A Comparison of Medicaid Federal Upper Limit Amounts toAcquisition Costs, Medicare Payment Amounts, and Retail Prices.Washington, DC: US Department of Health and Human Services; August2009:OEI-03-08-00490.
8. NACDS 2011-2012 Chain Pharmacy Industry Profile. Alexandria, VA. National Association of Chain Drug Stores; 2011.
9. Office of the Inspector General (OIG). Vervanging van de gemiddelde groothandelsprijs: Medicaid Drug Payment Policy.Washington, DC: US Department of Health and Human Services; juli 2011:OEI-03-11-00060.
10. CMS. Medicaid PrescriptionReimbursement Information by State – Quarter Ending December 2010.www.cms.gov/Reimbursement/Downloads/1Q2011ReimbursementChart.pdf.Accessed March 18, 2012.
11. Meszaros L. Apotheek van morgen: de toekomst zal de unieke klinische capaciteiten van apothekers omarmen. Drug Topics.August 10, 2009.http://drugtopics.modernmedicine.com/drugtopics/Modern+Medicine+Now/Pharmacy-of-tomorrow/ArticleStandard/Article/detail/617024.Accessed March 18, 2012.
12. Rentmeester CA, Garis RI. Rebates and spreads: pharmacy benefit management practices and corporate citizenship. J Health Polit, Policy Law. October 2008;33(5):943-963.
13. Peterson M. Medco wil generieke Lipitor niet vergoeden voor Coventry Health-leden. Bloomberg Businessweek.November 22, 2011.www.businessweek.com/news/2011-11-22/medco-won-t-cover-generic-lipitor-for-coventry-health-members.html.Accessed March 18, 2012.
14. Office of the Inspector General(OIG). Medicaid Drug Price Comparisons: Average Manufacturer Price toPublished Prices. Washington, DC: US Department of Health and HumanServices; juni 2005:OEI-05-05-00240.