Door Daniel Einhorn op 13 maart 2019 / GLP-1 RA, Medicatie, SGLT-2-remmers, Type 2, Type 2 Glucosecontrole
Een van de vieze geheimpjes van de oudere diabetesmedicijnen was dat je er meestal van aankwam, dat ze plotseling en onverwacht een lage bloedsuikerspiegel konden veroorzaken, en dat ze geen bijzonder gunstig effect hadden op het belangrijkste gevolg van type 2-diabetes (T2D) – hartaandoeningen.
Game Changers
Dat alles veranderde met de introductie van twee nieuwere klassen diabetesmedicijnen. De eerste worden GLP1-RA’s genoemd (wordt hieronder uitgelegd), waaronder de merknamen Byetta, Victoza, Bydureon-BCise, Trulicity, en Ozempic. De tweede zijn SGLT2i’s (negeer dat ook, voor nu) genaamd Invokana, Jardiance, Farxiga, en Steglatro. Oef – dat zijn een heleboel namen en keuzes. En er komen er nog meer! Dat is wat er gebeurt als je een goede zaak aan de gang hebt.
Hier zijn enkele van de goede dingen die ze doen:
- Zelf veroorzaken ze geen lage bloedsuikerspiegel.
- Hoewel de details van onderzoeksstudies altijd genuanceerd zijn, en verschillende medicijnen verschillende niveaus van studieresultaten hebben, is het bewijs in het algemeen zeer sterk dat deze medicijnen het risico op overlijden door alle oorzaken, hartaanvallen, plotseling overlijden, en beroerte aanzienlijk verlagen. SGLT2’s voorkomen ook ziekenhuisopname wegens hartfalen. Richtlijnen van diabetes- en hartziektenverenigingen noemen deze medicijnen specifiek als eerste keus voor de behandeling van mensen met T2D die een vastgestelde cardiovasculaire ziekte (CVD) hebben. Aangezien er geen officiële definitie is van “gevestigde CVD”, kan worden gesteld dat alle volwassenen met T2D moeten worden behandeld met SGLT2-remmers en/of GLP1-RA’s.
- Deze medicijnen verlagen ook het lichaamsgewicht met 3-7%, en het gewicht blijft eraf gedurende vele jaren van follow-up. Het gewichtsverlies bestaat voornamelijk uit vet, niet uit vocht of spieren, hoewel daar ook altijd wat van overblijft. De hoeveelheid gewichtsverlies varieert sterk, en hoewel deze medicijnen specifiek niet bedoeld zijn als gewichtsmedicijnen, is dit percentage gewichtsverlies significant voor de metabole gezondheid.
- De medicijnen verlagen de systolische bloeddruk met ongeveer 5 mmHg, wat ongeveer net zoveel is als de meeste bloeddrukverlagende middelen. Systolisch is het hoogste getal van de bloeddruk. Verlaging van de bloeddruk is een van de belangrijkste manieren om CVD en vooral beroerte te voorkomen.
- Hoewel de definitieve studies binnenkort worden vrijgegeven, lijkt het erop dat deze geneesmiddelen de gebruikelijke achteruitgang van de nierfunctie met de leeftijd voorkomen, die iedereen heeft, maar die mensen met T2D twee keer zo snel hebben. Het voorkomen van chronische nieraandoeningen (CKD) zou wel eens de belangrijkste bijdrage kunnen zijn, omdat deze het risico op CVD sterk verhogen en tot de grootste uitgavenpost op het Amerikaanse gezondheidszorgbudget behoren.
Hoewel het oude, goedkope generieke geneesmiddel metformine nog steeds meestal als eerste voor T2D wordt gebruikt, stellen velen dat de voordelen van GLP1-RA’s en SGLT2-remmers het geld meer dan waard zijn en dat ze uiteindelijk geld besparen. Ik ben nog steeds voorstander van metformine vanwege de vele andere voordelen die het heeft, maar ik zou pleiten tegen het gebruik van sulfonylureas vanwege het risico op hypoglykemie en gewichtstoename, en misschien zelfs een verslechtering van het risico op CVD. Jammer dat de hedendaagse verzekering gaat voor de goedkoopste op de korte termijn in plaats van de meeste waarde op de lange termijn. Hoe dan ook, de meeste mensen met T2D zullen uiteindelijk toch combinaties van deze medicijnen nodig hebben.
Dus hoe werken ze?
Dit is ook cool, en ze zijn heel verschillend.
GLP1-RA’s zijn “glucagon-like peptide receptor agonists”, omdat het lichaamseigen GLP1 fysiek op glucagon lijkt, hoewel de werking ervan bijna tegengesteld is. GLP1 wordt in de normale fysiologie samen met insuline afgescheiden en heeft in veel opzichten een werking die insuline aanvult. Het bevordert de feitelijke afscheiding van insuline in verhouding tot glucose, remt het niveau van het eigenlijke hormoon glucagon (dat glucose zou verhogen), vertraagt de anders snellere maaglediging van T2D, en, opmerkelijk genoeg, geeft het de hersenen een signaal wanneer je genoeg voedsel hebt gehad, zodat de meeste mensen minder eten en gewicht verliezen. GLP1-RA’s werken als GLP1.
GLP1-RA’s moeten worden geïnjecteerd, net als insuline, maar ze zijn nog steeds heel gemakkelijk om mee te leven omdat ze op elk moment van de dag (Victoza) of wekelijks (Bydureon-BCise, Trulicity, en Ozempic) kunnen worden ingenomen, in pennen met een gemakkelijke dosis worden geleverd, en naalden hebben die zo klein zijn dat je ze nauwelijks voelt als je geen alcohol gebruikt om de huid voor te bereiden. Byetta moet tweemaal daags worden gebruikt en voor de maaltijd, dus hoewel het de oorspronkelijke GLP1-RA van het in San Diego gevestigde Amylin Pharmaceuticals was, wordt het tegenwoordig minder vaak gebruikt. Een orale GLP1-RA is ontwikkeld en wordt in een later stadium door de FDA beoordeeld.
SGLT2-remmers zijn eenmaal daagse tabletten die ervoor zorgen dat de nieren glucose afgeven aan de urine, in het algemeen 65 tot 100 gram per dag (100 gram is ongeveer 400 calorieën, als u zich dat afvroeg). De nieren hebben een systeem om glucose uit de urine te absorberen, de “natrium-glucose-luminaal-contransporters 1 en 2”, en SGLT21’s remmen die absorptie. Je zou denken dat iemand door 400 calorieën per dag te verliezen in een mum van tijd tot stof zou worden gereduceerd, maar het lichaam heeft veel compensatiemechanismen, zodat het gewicht uiteindelijk plateaus bereikt en sommige mensen op de een of andere manier niet veel gewicht verliezen, terwijl anderen 10-15 pond verliezen.
Wat zijn de bijwerkingen?
Zoals je zou kunnen raden uit de manier waarop ze werken, plassen mensen die SGLT2i’s nemen in het begin meer urine, en dus moeten ze hun waterinname de eerste week of zo met ongeveer een kwart per dag verhogen. Daarna gaat het meestal terug naar een normale stabiele toestand. En omdat de urine vol suiker zit, moet je voorzichtig zijn met een goede hygiëne rond het plassen, vooral voor vrouwen, om gistinfecties te voorkomen. Als er toch een schimmelinfectie optreedt, is dat zelden meer dan één keer en is het gemakkelijk te behandelen met vrij verkrijgbare middelen voor drie dagen (niet één, vanwege de diabetes zelf).
De GLP1-RA’s moeten in een lage dosis worden gestart en langzaam over een paar weken worden opgebouwd om gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid of diarree tot een minimum te beperken.
Elk persoon is echter uniek, dus men moet altijd voorzichtig zijn met nieuwe medicatie.
Goed nieuws voor mensen met type 1 diabetes?
Hoewel het niet is goedgekeurd voor gebruik bij mensen met type 1, is er veelbelovend onderzoek gedaan dat de voordelen aantoont van beide klassen van middelen, in het bijzonder de SGLT2i’s, om de glucosevariabiliteit af te vlakken, vooral rond de maaltijden, en om de insulinebehoefte enigszins te verminderen. We zijn nog bezig met het uitwerken van de veiligheidsaspecten en de beste strategieën voor de introductie van deze middelen om diabetische ketoacidose te voorkomen, maar ik verwacht dat ze binnenkort bij type 1 zullen worden gebruikt.
Goed nieuws voor mensen die geen diabetes hebben?
Misschien. SGLT2i’s worden met name getest voor mensen die risico lopen op congestief hartfalen, en beide klassen worden ook getest voor het behoud van hart en nieren. Over een paar jaar zouden we meer moeten weten, maar blijf op de hoogte. Er is een enorme hoeveelheid onderzoeksinteresse in deze medicijnen en in de lessen die ze leren over de menselijke fysiologie.
Definitieve gedachten
Als deze middelen zo goed zijn, waarom gebruikt dan niet iedereen ze en waarom hebben we nog steeds zo veel slechte diabetescontrole en diabetescomplicaties? Het valt buiten het bestek van dit stuk om dat aan te pakken, maar we moeten het doen als gemeenschap en als natie. Dr. Edelman en Dr. Polonsky hebben belangrijk werk verricht op dit gebied, en de ADA heeft consensusconferenties gehouden om deze kloof tussen mogelijkheden en realiteit aan te pakken. Maar kennis is macht, en nu heeft u meer kennis over deze opwindende medicatie. En onthoud altijd dat goede voeding, fit blijven, goed slapen, doelbewust blijven, genieten van humor en vrienden en geliefden omhelzen de pijlers blijven van elk plan om gezond te zijn.