Een paar weken geleden verscheen, na vele jaren van intensief werk, de langverwachte vijfde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Tot op de dag van vandaag lijken psychiatrische diagnoses meer op consensus dan op validiteit te berusten (Cuthbert en Insel 2013; Bschor et al. 2012; Berk 2013) – iets waar ook DSM-5 geen verandering in zal kunnen brengen. Desondanks introduceert DSM-5 een aantal belangrijke veranderingen met betrekking tot de diagnostische criteria voor bipolaire stoornissen. Het International Journal of Bipolar Disorders is vereerd dat Jules Angst, wiens werk een uitstekende bijdrage heeft geleverd aan de wijzigingen met betrekking tot bipolaire stoornissen in DSM-5 (Angst et al. 20112012), ermee heeft ingestemd om de sterke punten, problemen en perspectieven met betrekking tot deze wijzigingen te becommentariëren in de paper die bij dit redactioneel hoort (Angst 2013).
Een essentieel onderwerp dat gelukkig door Jules Angst wordt behandeld in het begeleidende paper (Angst 2013) is de afgelopen jaren hevig bediscussieerd binnen de psychiatrische wetenschappelijke gemeenschap – namelijk of bipolaire stoornissen veel vaker voorkomen dan tot nu toe werd aangenomen. Als dat zo is, kan men concluderen dat de tot nu toe bestaande diagnostische criteria ten onrechte een goede diagnose van alle gevallen van bipolaire stoornissen in de weg hebben gestaan, omdat ze te restrictief waren.
In de DSM-5 krijgen bipolaire en aanverwante stoornissen, zoals ze nu worden genoemd, een eigen hoofdstuk, tussen depressieve stoornissen en schizofreniespectrumstoornissen, dat bipolaire stoornis type I (die volgens de DSM-5 de klassieke manisch-depressieve stoornis vertegenwoordigt, met dien verstande dat voor de diagnose noch een depressieve episode noch een psychose aanwezig hoeft te zijn), bipolaire stoornis type II en cyclothymische stoornis omvat. Bovendien zijn er in dit hoofdstuk nu aparte diagnostische criteria voor “manisch-achtige verschijnselen” die verband houden met het gebruik van stoffen (hetzij misbruik van stoffen of voorgeschreven medicijnen) of met medische aandoeningen. Ten slotte, om verder onderzoek aan te moedigen, zoals de DSM-5 expliciet stelt, bipolaire verschijnselen die niet voldoen aan de diagnostische criteria voor bipolaire stoornis type I, bipolaire stoornis type II of cyclothymische stoornis (d.w.z. kortdurende hypomane episoden en depressieve episoden, hypomane episoden met onvoldoende symptomen en depressieve episoden, hypomane episoden zonder voorafgaande depressieve episode, en kortdurende cyclothymie) worden samengevat onder de noemer “andere gespecificeerde bipolaire en verwante stoornissen”.
Gezien deze veranderingen lijkt de DSM-5 zich aan te sluiten bij het idee dat er sprake is geweest van onderkenning van bipolaire stoornissen. Daar staat tegenover dat de verplichte symptomen (poort A-criteria) die aanwezig moeten zijn om aan de criteria voor een hypomane of manische episode te voldoen, zijn gespecificeerd. Terwijl in het verleden alleen een duidelijke periode van abnormaal en aanhoudend verheven, expansieve of prikkelbare stemming nodig was, moeten deze symptomen nu aanwezig zijn in combinatie met aanhoudend verhoogde (doelgerichte) activiteit of energie, het grootste deel van de dag, bijna elke dag. Hoewel sommigen het om begrijpelijke redenen niet eens zijn met deze stap (Angst e.a. 2011-2012), zijn wij van mening dat dit een verstandige benadering is, in het bijzonder met betrekking tot de diagnose van bipolaire II-stoornis. Waarom vinden wij dat?
Bipolaire II-stoornis is de enige psychiatrische stoornis die typisch wordt gekenmerkt door de afwezigheid van het kritische bestanddeel, namelijk de hypomane episode, op het moment van de diagnose. De diagnose wordt het vaakst gesteld bij jonge patiënten die zich presenteren met een (eerste) depressieve episode. In deze gevallen wordt de diagnose uitsluitend gebaseerd op de afgenomen psychiatrische voorgeschiedenis, niet op de actuele psychopathologische beoordeling door de psychiater. Elke retrospectieve recall is echter onderhevig aan recall bias. Dit kan tijdens een depressieve episode nog groter zijn. Bovendien is er bij een hypomane episode sprake van een aandoening die per definitie onvoldoende ernstig is om (significante) belemmeringen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken. Zij kan zelfs gepaard gaan met een verhoogde mate van creativiteit. Een hypomane episode wordt door de patiënt dan ook vaak als ego-syntonisch beoordeeld. Om te weten te komen of er in het verleden sprake is geweest van een stemmingswisseling die gepaard ging met een duidelijke verandering in het functioneren en die niet kenmerkend is voor de persoon die geen symptomen heeft, is men dus sterk afhankelijk van de informatie die anderen, zoals naaste vrienden, familieleden of partners, verstrekken. Helaas wordt de informatie van deze anderen zelden verzameld in wetenschappelijke studies die betrekking hebben op het stellen van de diagnose bipolaire stoornis II. Een verandering in stemming in de richting van een verhoogde stemming, bijvoorbeeld, is in de eerste plaats een subjectieve ervaring, die niet noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een eenduidige verandering in het functioneren – en daardoor niet noodzakelijkerwijs gemakkelijk toegankelijk is voor anderen. Daarentegen moet een (hypo)manie-geassocieerde verandering in stemming, per definitie, gepaard gaan met een eenduidige verandering in het functioneren. Daarom is een nadere specificatie van de stemmingsverandering waarmee (hypo)manie gepaard gaat duidelijk nodig. Klinisch gezien wordt deze stemmingsverandering goed gevat door de term “hyper” (wat overigens de screeningsvraag voor (hypo)manie is in de SCID voor DSM-IV). Hyper zijn houdt onveranderlijk in dat men zeer energiek is. Daarom is het vanuit clinicus- en DSM-perspectief een volstrekt logische en consistente stap om toename in (doelgerichte) activiteit/energie formeel toe te voegen aan de verandering in stemming als gate A criterium in DSM-5.
Hoewel diagnoses uiteenlopende functies kunnen hebben (bijvoorbeeld als instrument voor communicatie over kenmerken/symptomen of als rechtvaardiging voor het claimen van uitkeringen en vergoedingen in het zorgsysteem), is het informeren van behandelbeslissingen een van de meest cruciale (Cuthbert en Insel 2013). In het hierboven beschreven klinische voorbeeld (een jonge patiënt met een eerste majeure depressieve episode) zal de vraag of de diagnose majeure depressieve stoornis of bipolaire II-stoornis wordt gesteld, een grote en significante invloed hebben op de toekomstige behandeling, en dan met name de behandeling op de lange termijn. Volgens de huidige behandelrichtlijnen zal een jonge patiënt met een eerste depressieve episode in het kader van een majeure depressieve stoornis waarschijnlijk gedurende een periode van 6 tot 12 maanden worden behandeld met een antidepressivum, afhankelijk van allerlei (klinische) variabelen, zoals de ernst van de depressieve episode of de familieanamnese (Bauer e.a. 2013). Daarentegen zal een patiënt met de diagnose bipolaire depressie waarschijnlijk worden behandeld met ofwel quetiapine ofwel een combinatie van een antidepressivum en een profylactisch antimanicum (soms een “stemmingsstabilisator” genoemd) (Pfennig e.a. 2012). Quetiapine of de stemmingsstabilisator, indien werkzaam, zal tot nader order worden gegeven. Een van de criteria voor werkzaamheid zal het voorkomen van nieuwe hypomane/manische episoden zijn. Als we nu denken aan diagnostische criteria als een “soort test voor de onderliggende, etiologisch gedefinieerde, ziekte”, zal het verlagen van de diagnostische drempel voor bipolaire stoornissen, zoals door sommigen voorgesteld, de kans op valse positieven verhogen en de kans op valse negatieven verlagen, en vice versa (Zimmerman 2012). In ons voorbeeld zal een jonge patiënt met een depressieve episode die ten onrechte de diagnose bipolaire stoornis krijgt (terwijl hij in werkelijkheid lijdt aan een unipolaire depressie), worden behandeld met een profylactisch antimanicum (stemmingsstabilisator) en deze behandeling kan voor onbepaalde tijd worden voortgezet omdat een van de criteria voor werkzaamheid het voorkomen van nieuwe manische episoden zal zijn – die de patiënt niet zal ontwikkelen omdat hij in werkelijkheid lijdt aan een unipolaire depressie. Als een patiënt met een depressieve episode daarentegen ten onrechte wordt gediagnosticeerd met een depressieve stoornis, terwijl de patiënt in werkelijkheid lijdt aan een bipolaire II-stoornis (wat het meest waarschijnlijke geval is), zal de patiënt worden behandeld met een antidepressivum (wat volgens een recent onderzoek onder deskundigen een legitieme behandeloptie is voor een bipolaire II-stoornis) (Pacchiarotti et al. 2013). Als de patiënt niet reageert op het antidepressivum, zal dit worden aangevuld met lithium, quetiapine, aripiprazol of olanzapine (Bauer e.a. 2013). Lithium, quetiapine, aripiprazol en olanzapine zijn allemaal profylactische antimanica (stemmingsstabilisatoren), en de combinatie van een antidepressivum en een profylactisch antimanicum is een levensvatbare behandeloptie voor langdurige behandeling bij patiënten met een bipolaire II-stoornis (Pacchiarotti et al. 2013). Als een dergelijke patiënt een hypomane of manische episode ontwikkelt tijdens monotherapie met antidepressiva, die gedurende een aanzienlijke periode na het staken van het antidepressivum aanhoudt, zal een diagnose van bipolaire stoornis worden gesteld volgens de huidige DSM-5 criteria, en zal de persoon dienovereenkomstig worden behandeld. Wat betreft de eis om “geen kwaad te doen”, zijn de gevolgen van een onterechte diagnose van een bipolaire stoornis meestal ernstiger dan die van een onterechte diagnose van een depressieve stoornis (Frances en Jones 2012). Bovendien, als het doel van de diagnose niet alleen is om de huidige behandelingsbeslissingen te onderbouwen maar ook om bij te dragen aan de ontwikkeling van toekomstige behandelingsopties, kan het laten meedoen van patiënten met ten onrechte gediagnosticeerde bipolaire stoornissen aan genoomwijde associatiestudies (GWAS) statistisch significante associaties vertroebelen – en daarmee de ontwikkeling van op maat gesneden gepersonaliseerde behandelingsopties, gebaseerd op de bevindingen van die GWAS, voor patiënten met bipolaire stoornissen in de weg staan (Schulze 2010).
Samenvattend specificeren de DSM-5 criteria naar onze mening mooi wat op dit moment onder de diagnose “bipolaire stoornissen” wordt verstaan (met de huidige behandelingsopties die op deze definities zijn gebaseerd) en maken ze tegelijkertijd verdere verkenning mogelijk van de aard van stoornissen (bijv. in termen van behandelingsrespons) die op dit moment moeten worden aangeduid als stoornissen die verwant zijn aan bipolaire stoornissen.