Een nieuwe studie in het New England Journal of Medicine over de behandeling van huidinfecties vergelijkt de behandeling met trimethoprim sulfamethoxazol (TMP-SMX, Bactrim of Septra) of clindamycine. Verrassend genoeg werkten beide middelen even goed in deze studie van 524 patiënten, waarbij ongeveer 89% van de poliklinische patiënten met ongecompliceerde huidinfecties cellulitis en abcessen genas, zodat de auteurs het gebruik van een van deze middelen lijken aan te moedigen omdat ze beter zijn in de behandeling van MRSA dan de momenteel aanbevolen antibiotica.
Ik denk dat dit een slecht idee is – het voedt het escalerende gebruik van breder spectrum antibiotica met meer bijwerkingen, in een tijd waarin de ontwikkeling van antibiotica wegkwijnt. Het moedigt ook het “voor het geval dat” type reactie aan, in plaats van dat voorschrijvers echt nadenken over wat voor bacteriële infectie de patiënt zou kunnen hebben. De auteurs gebruikten ook een kuur van 10 dagen, terwijl aanbevelingen van deskundigen een behandeling van 5-7 dagen aanmoedigen om te proberen de risico’s voor patiënten te beperken.
Huidinfecties zijn een enorm probleem. Ze leidden tot 14,2 miljoen polikliniekbezoeken in 2005 (het laatste jaar waarvoor statistieken beschikbaar zijn), en 850.000 ziekenhuisopnames, volgens het artikel.
Aangezien de meeste gevallen van ongecompliceerde cellulitis worden veroorzaakt door Strep, kunnen ze nog steeds het beste worden behandeld met een penicilline of cefalosporine (bijv. Keflex) type antibioticum, bekend als bèta-lactamines. Deze antibiotica zijn veel beter dan TMP-SMX voor strep-infecties. Deze geneesmiddelen zijn ook veiliger dan clindamycine, voor wijdverbreid gebruik. Clindamycine en TMP-SMX medicijnen moeten worden gereserveerd voor abcessen of drainerende wonden met een grote kans op MRSA, niet gebruikt voor elke ongecompliceerde huidinfectie.
Hoewel deze studie belangrijke informatie toevoegt die twee veelgebruikte medicijnen vergelijkt voor de behandeling van huidinfecties, zou het niet moeten leiden tot een verandering in de huidige aanbevelingen voor de behandeling van antibiotica.
De technische details
De studie was goed uitgevoerd, in die zin dat ze gerandomiseerd en dubbelblind was, wat betekent dat noch de patiënt noch de onderzoeker wist welke behandeling de patiënt kreeg.
Belangrijk is dat de patiënten afkomstig waren uit gebieden met een hoog endemisch percentage methicillineresistente Staph aureus (MRSA)-infecties. De behandeling bestond uit hetzij Clindamycine 300 mg. driemaal daags, hetzij TMP-SMX, twee pillen van één sterkte tweemaal daags, met een neppil voor de derde dosis. Alle patiënten werden gedurende tien dagen behandeld.
De helft van de patiënten had cellulitis, een infectie van de huid en weke delen. Abcessen kwamen voor bij 30,5%, en 16% had beide. Uit de abcessen konden kweken worden verkregen en in 41,4% werd S. aureus geïsoleerd; 12% van deze isolaten was resistent tegen clindamycine en één was resistent tegen TMP-SMX.
Hoewel de auteurs dit niet expliciet zeggen, impliceren zij dat clindamycine of TMP-SMX wellicht de beste keuzes zijn voor ongecompliceerde cellulitis, aangezien dit MRSA afdekt en over het algemeen goed werkte.
Gebaseerd op de literatuur en mijn meer dan 30 jaar ervaring als arts infectieziekten, heb ik verschillende bedenkingen bij deze verschuiving in focus en behandeling, waarbij iedereen voor MRSA wordt behandeld.
Ten eerste, niet-purulente cellulitis, d.w.z. een cellulitis waarbij er geen abces of drainage is om te kweken), wordt meestal veroorzaakt door Streptokokken, niet door Stafylokokken. De aanbevelingen van zowel de Infectious Diseases Society of America (IDSA) als UpToDate zijn om een beta-lactam type geneesmiddel te gebruiken, d.w.z. een penicilline of cefalosporine. Typische keuzes zijn penicilline, of dicloxacilline of cefalexine, dat dekking biedt tegen “gewone” of meticilline-gevoelige Stafylokokken, hoewel sommigen clindamycine gebruiken. TMP-SMX werd niet alleen gebruikt voor strep-infecties; als men niet zeker wist of een infectie te wijten was aan Staph of Strep, gebruikten sommigen TMP-SMX in combinatie met amoxicilline.
Een andere cellulitisstudie vond dat 73% van de gehospitaliseerde patiënten beta-hemolytische streptokokken als de veroorzaker had; deze hadden een respons van 97% met een beta-lactam.
Erysipelas (Foto Door BSIP/UIG Via Getty Images)
Eén klinisch herkenbare vorm van cellulitis is erysipelas. Deze is kenmerkend, met een scherp begrensde grens en een verdikte (geïndureerde) huid die vaak helderrood is. Deze wordt veroorzaakt door Strep en wordt over het algemeen behandeld met penicilline. Het reageert niet zo goed op TMP-SMX of vancomycine. Ik maak me zorgen dat een trend om alles volgens algoritme te behandelen of “wat als het MRSA zou kunnen zijn?” zal resulteren in meer verkeerde behandeling van deze veel voorkomende huidinfectie. Nu minder artsen infectieziekten als specialisme kiezen, vraag ik me af hoeveel mensen dit in de toekomst nog zullen herkennen.
Een andere gerandomiseerde, dubbelblinde studie vergeleek cefalexine met cefalexine plus TMP-SMX voor de behandeling van ongecompliceerde cellulitis. Er was geen voordeel bij de toevoeging van dekking voor MRSA, wat de traditionele aanbeveling om alleen een beta-lactam te gebruiken ondersteunt.
Bij purulente (pus) cellulitis daarentegen wordt MRSA een groter probleem, en worden meestal empirische behandelingen met clindamycine, TMP-SMX, of doxycycline gebruikt.
Cellulitis – Colm Anderson/Wikimedia
In mijn ervaring, die meer is met gehospitaliseerde patiënten met cellulitis, die zieker zijn dan die in deze studie, mislukt de therapie bij veel patiënten die TMP-SMX of Vancomycine krijgen voor cellulitis. Beta-lactamines (penicilline of cefazoline) zijn de klasse van geneesmiddelen bij uitstek voor cellulitis. Clindamyin wordt gebruikt voor septische patiënten vanwege zijn anti-toxine werking.
Er zijn andere problemen die ik zie met de aanpak van het gebruik van deze twee antibiotica “voor het geval dat” het MRSA is, zelfs als de waarschijnlijkheid is dat het niet zo zal zijn. Ten eerste, hoewel er misschien geen goede studies zijn om dit te ondersteunen, is de algemene ervaring dat hogere doses TMP-SMX vaak nodig zijn voor MRSA. Ik heb zeker hogere doses nodig gezien bij mijn obese patiënten en zelfs bij jonge, gespierde voetballerstypes.
Ik geef empirisch de voorkeur aan penicillines of Keflex-antibiotica om twee andere redenen. De ene is dat er minder ernstige bijwerkingen lijken te zijn dan bij clindamycine, dat C. difficile infectieuze diarree kan veroorzaken, of TMP-SMX. De laatste veroorzaakt de ergste uitslag die ik ooit heb gezien. Het kan ook bloedarmoede veroorzaken, hetzij door onderdrukking van het beenmerg, hetzij door hemolyse bij Afro-Amerikanen, Aziaten en Latino’s, vanwege een glucose-6-fosfaat dehydrogenase (G6PD) deficiëntie. In de V.S. heeft G6PD-deficiëntie een prevalentie van 10% bij zwarte mannen. Eén kleine studie vond geen problemen bij patiënten die TMP-SMX kregen. Een andere studie vond ernstige hemolytische anemie bij HIV-patiënten die TMP-SMX kregen en concludeerde, net als een studie bij legerpersoneel, dat screening van risicopopulaties gerechtvaardigd is, vooral als ze ook HIV hebben.
Een andere zorg is of meer wijdverbreid gebruik van clindamycine onnodig resistentie zal bevorderen, in een tijd waarin we beperkte antibiotische opties hebben.
De huidige aanbevelingen zijn om kleine abcessen te behandelen met incisie en drainage en geen antibiotica te gebruiken. Een abstract op de IDWeek conferentie suggereert dat behandeling met TMP-SMX ook extra voordeel oplevert.
De laatste verontrustende opmerking in dit rapport is dat de auteurs een 10-daagse kuur gebruikten. De trend is om te proberen de blootstelling aan antibiotica te beperken, zelfs voor ernstigere infecties zoals longontsteking. Voor cellulitis bevelen de IDSA-richtlijnen een behandeling van 5 dagen aan; veel artsen zouden dat verlengen tot 7 dagen, maar slechts weinigen behandelen langer. Dr. Loren Miller, hoofdauteur van de studie, vertelde me dat kinderartsen aandringen op een kuur van 10 dagen. Ik hoop dat een dergelijke opiniepeiling niet de enige drijfveer zal zijn voor een verandering in de praktijk.
Ik ben het eens met het begeleidende redactioneel dat niet-purulente cellulitis het best wordt behandeld met een beta-lactam. Er is geen aangetoonde noodzaak voor het gebruik van TMP-SMX of clindamycine voor ongecompliceerde cellulitis, en ze moeten worden gereserveerd voor abcessen of drainerende wonden met een hoge waarschijnlijkheid van MRSA, of kweek bewezen infectie. De auteurs hebben reeds een resistentiegraad van 12% tegen clindamycine vastgesteld. Een toenemend niet-essentieel gebruik zal dat percentage waarschijnlijk nog verder doen stijgen.
De nieuwe studie voegt belangrijk – en verrassend – nieuws toe, namelijk dat beide geneesmiddelen goed werken bij ongecompliceerde huidinfecties. Het zou echter geen spelbreker moeten zijn ten opzichte van de huidige aanbevelingen.