Een hart zwaait helaas naar een diagnose
Een 47-jarige vrouw zonder medische voorgeschiedenis presenteerde zich een maand tevoren met rugpijn, en een MRI van de lumbale wervelkolom werd uitgevoerd en liet een massa zien die uitpuilde in S1, wat wijst op een hemangioom.
Ze presenteert zich nu met 2 weken van toenemende kortademigheid en hoest. Zij ontkent pijn op de borst, hartkloppingen of licht gevoel in het hoofd. Ze is een magere vrouw van haar aangegeven leeftijd met lichte ademnood bij beweging. Haar hartslag is 130 bpm. Bloeddruk is 100/50. Ademhalingsgeluiden zijn verminderd aan de rechter posterior longbasis en een hartonderzoek is opmerkelijk voor tachycardie maar ook een regelmatig ritme zonder murmuren of wrijvingen. Er wordt een pulsoximeter geplaatst en ze heeft een zuurstofsaturatie van 92% op kamerlucht. Er wordt een EKG verricht.
Het EKG toont een regelmatige smal-complex tachycardie met rechtopstaande P-golven voorafgaand aan elke QRS consistent met een sinus tachycardie. De QRS-complexen zijn opvallend laag voltage voor een dunne, jonge vrouw. Lage spanning wordt het meest specifiek gediagnosticeerd wanneer de QRS amplitude minder is dan 5 mm in de ledemaatafleidingen en minder dan 10 mm in de precordiale afleidingen. Ondanks het feit dat ze 6-6 mm amplitude heeft in de inferieure afleidingen (II, III en aVF), zou ik dit lezen als een lage spanning.
De spanning kan laag zijn bij verlies van myocardweefsel (bijv. myocardinfarct), bij meer weefsel, lucht of vloeistof tussen het hart en de elektroden (bijv. emfyseem, effusies) of bij infiltratie van hartweefsel (bijv. amyloïd, hemachromatose). De ritmestroken zien er golvend uit, wat gedeeltelijk te wijten is aan haar ademhaling, maar bij nadere beschouwing van sommige afleidingen, vooral II en V4, blijkt dat de amplitude om de andere QRS verandert van grootte. De eerste, derde en vijfde slag van V4 zijn 7 mm, terwijl de tweede en vierde slag slechts 3 mm in amplitude zijn. Dit komt overeen met elektrische alternans. Elektrische alternans is een verandering in amplitude en/of richting van het QRS om de andere tel. Elektrische alternans kan worden gezien bij ernstig linker ventrikel falen, diepe inspiraties en coronaire hartziekte.
De combinatie van lage spanning en elektrische alternans is suggestief maar niet diagnostisch voor een pericardiale effusie of tamponade, maar zou bijzonder suggestief zijn in de setting van kortademigheid, tachycardie en lage bloeddruk.
Aan het bed controleren op een verandering in de systolische bloeddruk van meer dan 10 mm Hg bij inspiratie is consistent met een harttamponade. Het kan mogelijk zijn om een afname in amplitude van de radiale polsslag te voelen bij inademing. Omdat de vloeistof rond het hart het vullen van het hart belemmert, zal de veneuze druk verhoogd zijn en zullen de halsaderen opgezwollen zijn. Tenslotte kunnen de hartgeluiden worden gedempt door de isolerende werking van de vloeistof rond het hart. De trias van gedempte hartgeluiden, opgezwollen halsaderen en lage bloeddruk is pathognomonisch voor acute harttamponade, maar komt in een minderheid van de gevallen voor.
De patiënt werd naar de spoedeisende hulp gestuurd waar een stat echocardiogram en een CT van de borstkas werden gemaakt. De CT toonde een massa van 7 cm in de rechter hilaruimte. De echo bevestigde een zeer grote pericardiale effusie met tamponade fysiologie door Doppler onderzoek.
De relatieve afwezigheid van shock mag niet afleiden van onmiddellijke raadpleging van de cardiologie. Hoewel de effusie zich langzaam kan hebben opgehoopt waardoor zij een tijdlang heeft kunnen compenseren, zou haar verslechterende symptomen shockindex (HR>SBP) moeten aanzetten tot onmiddellijk overleg voordat zij decompenseert. Een spoed pericardiocentese werd uitgevoerd waarbij 650 mL bloederig vocht werd afgetapt en haar hemodynamica normaliseerde en haar ademhalingsstatus verbeterde. Het vocht werd opgestuurd voor analyse en was positief voor longadenocarcinoom (TTF1 en Napsin A positief) met moleculaire markers negatief voor EGFR, ALK en KRAS. Oncologie werd geraadpleegd en de patiënt wordt poliklinisch behandeld voor metastatische niet-kleincellige longkanker, adenocarcinoom met goede behandelingsrespons.
Jabob S, Sebastian J, Cherian P, Abraham A, John S. Pericardiale effusie in afwachting van tamponade: een blik verder dan Beck’s triade. Am J Emerg Med. 2009;27:216-219
Bilchick KC, Wise RA. Paradoxical physical findings described by Kussmaul: pulsus paradoxus and Kussmaul’s sign. Lancet. 2002;359:1940-1942