Emerging Issues

Hepatitis C

HCV-infectie is de meest voorkomende chronische, door bloed overgedragen infectie in de Verenigde Staten, met een geschatte 2.7 miljoen mensen met een chronische infectie (222). HCV wordt niet efficiënt overgedragen via seks (170, 223). Onderzoeken naar de overdracht van HCV tussen heteroseksuele of homoseksuele paren hebben gemengde resultaten opgeleverd, maar over het algemeen werd geen of een zeer minimaal verhoogd percentage HCV-infecties gevonden bij partners van personen met HCV-infectie in vergelijking met personen van wie de partner niet met HCV is geïnfecteerd (223-230). Uit gegevens blijkt echter dat seksuele overdracht van HCV kan voorkomen, vooral bij personen met HIV-infectie. Een toenemende incidentie van acute HCV-infectie onder MSM met HIV-infectie werd gemeld in New York City (231,232) en Boston (175, 177), samen met verschillende Europese steden (233-235). Deze mannen doen meestal aan risicovolle en traumatische seksuele praktijken en kunnen gelijktijdig genitale ulceratieve aandoeningen of STD-gerelateerde proctitis hebben (233, 235). Andere veel voorkomende praktijken die in verband worden gebracht met nieuwe gevallen van HCV-infectie zijn groepsseks en het gebruik van cocaïne en andere niet-intraveneuze drugs tijdens de seks. Bepaalde studies hebben aangetoond dat het risico toeneemt naarmate het aantal sekspartners toeneemt bij heteroseksuele personen met HIV-infectie (225, 226,236-238) en MSM (239-242), vooral als hun partners ook met HIV zijn geïnfecteerd (234,235, 239-243).

Personen die recent met HCV zijn geïnfecteerd, zijn gewoonlijk asymptomatisch of hebben een milde klinische aandoening. HCV RNA kan binnen 1-3 weken na blootstelling in het bloed worden aangetoond. De gemiddelde tijd tussen blootstelling en antilichaam tegen HCV (anti-HCV) seroconversie is 8-9 weken, en anti-HCV kan worden gedetecteerd in >97% van de personen tegen 6 maanden na blootstelling. Chronische HCV-infectie ontwikkelt zich bij 70%-85% van de met HCV geïnfecteerde personen; 60%-70% van de chronisch geïnfecteerde personen ontwikkelt tekenen van actieve leverziekte. De meeste besmette personen zijn zich niet bewust van hun infectie omdat ze niet klinisch ziek zijn. Geïnfecteerde personen vormen echter een bron van overdracht op anderen en lopen tientallen jaren na infectie het risico op CLD en andere HCV-gerelateerde chronische ziekten.

HCV wordt voornamelijk parenteraal overgedragen, meestal via gedeelde injectienaalden en parafernalia. HCV kan ook worden overgedragen door blootstelling in de gezondheidszorg als gevolg van inadequate infectiebeheersingspraktijken (244). Overdracht na ontvangst van bloed, weefsels en organen van donoren met HCV-infectie is slechts zelden voorgekomen sinds 1992, toen in de Verenigde Staten routinescreening van deze gedoneerde producten verplicht werd gesteld. Tatoeages die werden aangebracht in een gereglementeerde omgeving werden niet in verband gebracht met HCV-overdracht, hoewel tatoeages die werden verkregen in een niet-gereglementeerde omgeving wel in verband werden gebracht met dergelijke overdracht (224). Beroepsmatige en perinatale blootstellingen kunnen ook leiden tot overdracht van HCV, maar dergelijke overdracht is ongebruikelijk.

Acute hepatitis C is een meldbare aandoening in 49 staten, en het matchen van virale hepatitis en HIV-surveillanceregisters kan vroege opsporing van sociale netwerken van HCV-overdracht onder MSM met HIV-infectie vergemakkelijken. Vermoedelijke clusters van acute HCV-infectie moeten worden gemeld aan de bevoegde volksgezondheidsinstanties.

HHCV-screening wordt aanbevolen door CDC en USPSTF voor alle personen geboren tussen 1945-1965 en anderen op basis van hun risico op infectie of op basis van een erkende blootstelling, waaronder vroeger of huidig injectiedrugsgebruik, het ontvangen van een bloedtransfusie vóór 1992, langdurige hemodialyse, geboren zijn uit een moeder met HCV-infectie, intranasaal drugsgebruik, het ontvangen van een ongereguleerde tatoeage, en andere percutane blootstellingen (109, 224,245).

Diagnostiek

Het testen op HCV-infectie moet onder meer bestaan uit het gebruik van een door de FDA goedgekeurde test voor antilichamen tegen HCV (d.w.z, immunoassay, EIA, of enhanced chemiluminescence immunoassay en, indien aanbevolen, een aanvullende antistoftest), gevolgd door NAAT om HCV RNA op te sporen voor personen met een positief antilichaamresultaat (178). Personen met HIV-infectie met een laag CD4-positief aantal cellen moeten mogelijk verder worden getest met NAAT vanwege de kans op een vals-negatieve antistoftest.

Personen bij wie anti-HCV-positief is vastgesteld, moeten worden geëvalueerd (door verwijzing of consultatie, indien van toepassing) op de aanwezigheid van acute infectie; aanwezigheid, ernst of ontwikkeling van CLD; en geschiktheid voor behandeling. Nucleïnezuurtesten, inclusief reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) om HCV RNA op te sporen, zijn nodig om de diagnose van een huidige HCV-infectie te bevestigen, en testen van de leverfunctie (alanine aminotransferase niveau) levert biochemisch bewijs van CLD.

Behandeling

Verleners moeten overleggen met specialisten met kennis van de behandeling van hepatitis C-infectie. Verder kunnen zij bestaande richtlijnen raadplegen om meer te weten te komen over de laatste ontwikkelingen in de behandeling van hepatitis C (www.hcvguidelines.orgExternal).

Behandeling van sekspartners

Omdat incidentie van HCV niet is aangetoond bij heteroseksuele paren die in de loop van de tijd zijn gevolgd (223, 227-229), is condoomgebruik in dergelijke omstandigheden wellicht niet nodig. Personen met HCV-infectie met één langdurige, vaste sekspartner hoeven hun seksuele praktijken niet te veranderen. Wel moeten zij het geringe maar aanwezige risico op overdracht met hun partner bespreken en de noodzaak van testen bespreken (170, 245). Heteroseksuelen en MSM met HCV-infectie en meer dan één partner, vooral degenen met gelijktijdige HIV-infectie, moeten hun partners tegen HCV en HIV-besmetting beschermen door latex condooms voor mannen te gebruiken (231, 234,235). Partners van personen met HCV en HIV-infectie moeten worden getest op HCV en HIV, als niet bekend is dat ze geïnfecteerd zijn.

Andere overwegingen met betrekking tot het management

Alle personen met HCV van wie de status van HIV- en HBV-infectie onbekend is, moeten worden getest op deze infecties. Degenen die HIV of HBV hebben, moeten worden doorverwezen voor of de juiste zorg en behandeling krijgen.

Preventie

Het terugdringen van de last van HCV-infectie en -ziekte in de Verenigde Staten vereist de uitvoering van zowel primaire als secundaire preventieactiviteiten. Primaire preventie vermindert of elimineert de overdracht van HCV, terwijl secundaire preventieactiviteiten gericht zijn op het verminderen van CLD en andere chronische ziekten bij personen met HCV-infectie door hen eerst te identificeren en vervolgens medische behandeling en antivirale therapie te bieden, indien nodig. Er is geen vaccin voor hepatitis C beschikbaar, en profylaxe met immuunglobuline is niet effectief in het voorkomen van HCV-infectie na blootstelling.

Personen met HCV-infectie moeten informatie krijgen over hoe zij hun lever kunnen beschermen tegen verdere schade (d.w.z. hepatotoxische agentia); personen met HCV-infectie moet bijvoorbeeld worden geadviseerd geen alcohol te drinken en geen nieuwe geneesmiddelen in te nemen (inclusief vrij verkrijgbare geneesmiddelen en kruidengeneesmiddelen) zonder dit te overleggen met hun behandelaar. Bovendien moet worden bepaald of hepatitis A- en B-vaccinatie nodig is; personen die niet immuun zijn, moeten worden gevaccineerd.

Om het risico van overdracht op anderen te verkleinen, moet personen met HCV-infectie worden geadviseerd 1) geen bloed, lichaamsorganen, ander weefsel of sperma te doneren; 2) geen persoonlijke voorwerpen te delen waar bloed op kan zitten (bv. tandenborstels en scheermesjes); en 3) snijwonden en zweren op de huid af te dekken om te voorkomen dat het virus zich via bloed of afscheidingen verspreidt. Vrouwen met HCV-infectie hoeven zwangerschap of borstvoeding niet te vermijden.

Personen die drugs gebruiken of injecteren moeten worden voorgelicht over het belang van het stoppen met drugsgebruik en moeten hulp krijgen bij het starten en afmaken van een behandeling voor drugsgebruik (inclusief terugvalpreventie). Personen die ondanks counseling drugs blijven injecteren, moeten worden aangemoedigd de volgende aanvullende stappen te nemen om persoonlijke en volksgezondheidsrisico’s te verminderen:

• nooit spuiten, water of apparatuur voor het bereiden van drugs hergebruiken of delen;
• alleen spuiten gebruiken die zijn verkregen van een betrouwbare bron (bijv, apotheek);
• gebruik een nieuwe, steriele spuit voor het bereiden en injecteren van drugs;
• indien mogelijk, gebruik steriel water voor het bereiden van drugs; gebruik anders schoon water van een betrouwbare bron (bijv, vers leidingwater);
• gebruik een nieuwe of gedesinfecteerde container (d.w.z., kookpan) en een nieuw filter (d.w.z, katoen) om geneesmiddelen te bereiden;
• reinig de injectieplaats vóór injectie met een nieuw alcoholdoekje; en
• gooi spuiten na één keer gebruik veilig weg.

Postexposure Follow-Up

Nog geen postexposure prophylaxis is effectief gebleken tegen HCV. HCV-tests worden aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg na percutane of permucosale blootstelling aan HCV-positief bloed. Kinderen van vrouwen met HCV-infectie moeten ook op HCV worden getest. Een snelle opsporing van acute infectie is belangrijk, omdat de resultaten beter zijn als de behandeling vroeg in het ziekteverloop wordt gestart.

Speciale overwegingen

Zwangerschap

Routmatige screening op HCV-infectie wordt niet bij alle zwangere vrouwen aanbevolen. Zwangere vrouwen met een bekende risicofactor voor HCV-infectie moet screening worden aangeboden. Hoewel de overdrachtsgraad sterk varieert, raken tot zes van elke 100 baby’s die geboren worden uit vrouwen met HCV-infectie besmet; deze infectie vindt voornamelijk plaats tijdens of vlak na de bevalling, en het is niet aangetoond dat behandeling of bevallingsmethode, zoals een keizersnede, dit risico vermindert (246). Het risico wordt echter verhoogd door de aanwezigheid van maternale HCV-viremie bij de bevalling en is twee- tot driemaal groter als de vrouw met HIV is geïnfecteerd. Het is niet aangetoond dat HCV via de moedermelk wordt overgedragen, hoewel moeders met HCV-infectie zouden moeten overwegen geen borstvoeding te geven als hun tepels gebarsten zijn of bloeden. Zuigelingen van moeders met HCV-infectie moeten worden getest op HCV-infectie; omdat antilichamen van de moeder aanwezig zijn gedurende de eerste 18 maanden van het leven en voordat de zuigeling een immunologische respons ontwikkelt, wordt een nucleïnezuurtest aanbevolen. (https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6218a5.htm).

HIV-infectie

Alle personen met HIV-infectie moeten bij de eerste evaluatie serologisch gescreend worden op HCV (17, 247). Hulpverleners moeten zich bewust zijn van de kans dat MSM met HIV-infectie HCV oplopen na de eerste screening. Omdat er steeds meer aanwijzingen komen dat personen met hiv-infectie, vooral MSM, acuut HCV oplopen, en omdat regelmatige screening kosteneffectief is (176,177), moet periodieke HCV-screening worden overwogen (170-175). Voor personen met HIV-infectie kan HCV-screening met HCV-antilichaamtesten worden overwogen ten minste jaarlijks bij personen met een hoog infectierisico en vaker, afhankelijk van specifieke omstandigheden (bv. prevalentie en incidentie van HCV in de gemeenschap, seksueel gedrag met een hoog risico, en gelijktijdige ulceratieve SOA’s en SOA-gerelateerde proctitis). Indirecte tests (bijv. ALT) worden niet aanbevolen voor het opsporen van incidente HCV-infecties, omdat dergelijke tests, vooral als ze eenmaal per jaar worden uitgevoerd, veel personen kunnen missen die na een acute HCV-infectie weer een normale ALT-spiegel hebben op het moment van de test (175, 177). Omgekeerd kan ALT worden verhoogd door antiretrovirale en andere medicatie, alcohol en toxines. Als de ALT-spiegel wordt gecontroleerd, moeten personen met HIV-infectie die een nieuwe en onverklaarbare stijging van ALT vertonen, worden getest op acute HCV-infectie en worden geëvalueerd op mogelijke medicatietoxiciteit of overmatig alcoholgebruik.

Voortdurend onbeschermd seksueel contact tussen partners met HIV-infectie kan de verspreiding van HCV vergemakkelijken, omdat het virus kan worden teruggevonden in het sperma van mannen met HIV (248). Specifieke preventiepraktijken (bv. barrièrevoorzorgsmaatregelen die het contact met lichaamsvloeistoffen tijdens seksueel contact met andere MSM beperken) moeten worden besproken.

Omdat een minimaal percentage van personen met een HIV-infectie geen HCV-antistoffen ontwikkelt, moet HCV RNA-tests worden uitgevoerd bij personen met onverklaarde leverziekte die anti-HCV-negatief zijn. Het verloop van de leverziekte is sneller bij personen met een combinatie van HIV en HCV, en het risico op cirrose is bijna twee keer zo groot als bij personen met alleen HCV-infectie. Gecoïnfecteerden die een HIV-antivirale behandeling krijgen, worden nu voor HCV behandeld nadat hun CD4+-celaantal is gestegen, waardoor hun immuunrespons wordt geoptimaliseerd.

Top van pagina

Mycoplasma genitalium

M. genitalium werd voor het eerst geïdentificeerd in het begin van de jaren 1980 (249) en is erkend als een oorzaak van urethritis bij mannen, verantwoordelijk voor ongeveer 15%-20% van de gevallen van nongonokokken-urethritis (NGU), 20%-25% van niet-chlamydiale NGU, en ongeveer 30% van persisterende of recidiverende urethritis (250). In de meeste settings komt het vaker voor dan N. gonorrhoeae, maar minder vaak dan C. trachomatis. Hoewel M. genitalium vaak de enige gedetecteerde ziekteverwekker is, is co-infectie met C. trachomatis niet ongewoon in bepaalde gebieden (251-253).

Hoewel sterk en consistent bewijs M. genitalium in verband heeft gebracht met urethritis bij mannen, blijft het onbekend of deze infectie mannelijke onvruchtbaarheid of andere ziektebeelden van het mannelijke anogenitale stelsel kan veroorzaken. Het organisme is in een beperkt aantal gevallen aangetroffen bij mannen met epididymitis, maar dit is niet uitgebreid onderzocht. Evenzo is M. genitalium aangetroffen in het rectum, maar detectie gaat zelden gepaard met rectale symptomen, en de aanwezigheid ervan lijkt geen klinisch proctitis-syndroom te veroorzaken.

De pathogene rol van M. genitalium is bij vrouwen minder definitief dan bij mannen. M. genitalium kan worden aangetroffen in de vagina, baarmoederhals en baarmoederslijmvlies en, net als chlamydiale en gonokokkeninfecties, zijn M. genitalium-infecties bij vrouwen meestal asymptomatisch. M. genitalium kan worden opgespoord bij 10%-30% van de vrouwen met klinische cervicitis, en de meeste (253-259) studies hebben gevonden dat dit organisme vaker voorkomt bij vrouwen met cervicitis dan bij vrouwen zonder dit syndroom (251,260,261).

M. genitalium wordt vaker aangetroffen in de cervix en/of het endometrium van vrouwen met PID dan bij vrouwen zonder PID (262-271), en endosalpingitis ontwikkelt zich bij niet-menselijke primaten na inoculatie met M. genitalium, wat suggereert dat dit organisme PID kan veroorzaken. M. genitalium is gedetecteerd in 2%-22% van de PID-gevallen (mediaan: 10%), afhankelijk van de setting, maar de frequentie waarmee met M. genitalium geïnfecteerde vrouwen PID doormaken is onderbestudeerd. Hoewel één studie in Zweden een aanzienlijk verhoogd risico op postabortale PID meldde bij vrouwen met M. genitalium (262), was het aandeel van M. genitalium-positieve vrouwen die vervolgens PID kregen in twee andere studies relatief laag (<5%) (272,273), en het bewijs uit serologische studies die de associatie van PID met antilichaam tegen M. genitalium beoordelen is inconsistent. Over het algemeen zijn er aanwijzingen dat M. genitalium PID kan veroorzaken, maar dat dit minder vaak voorkomt dan bij C. trachomatis (271, 273).

Een paar sero-epidemologische studies hebben gevonden dat vrouwen met tubale onvruchtbaarheid vaker antilichamen tegen M. genitalium hebben dan vruchtbare vrouwen, wat suggereert dat dit organisme vrouwelijke onvruchtbaarheid zou kunnen veroorzaken. Meer onderzoek is echter nodig. Op basis van bepaalde rapporten werd M. genitalium niet vaak geïdentificeerd bij vrouwen met ongunstige zwangerschapsuitkomsten, maar het werd geassocieerd met een verhoogd risico op vroeggeboorte in één Amerikaans en een ander Peruaans onderzoek (274,275). Gegevens over M. genitalium en ectopische zwangerschap zijn schaars.

Diagnostische overwegingen

M. genitalium is een langzaam groeiend organisme. Kweek kan tot 6 maanden duren, en slechts enkele laboratoria in de wereld zijn in staat klinische isolaten te recupereren. Daarom is NAAT de voorkeursmethode voor M. genitalium detectie. In onderzoeksinstellingen wordt M. genitalium gediagnosticeerd door NAAT-testen van urine, urethrale, vaginale en cervicale swabs en door endometriale biopsieën, meestal met behulp van in-house PCR of assays die alleen bedoeld zijn voor onderzoeksgebruik. NAAT-tests (polymerasekettingreactie of transcriptiegemedieerde amplificatie) voor M. genitalium zijn beschikbaar in sommige grote medische centra en commerciële laboratoria, maar er is geen diagnostische test voor M. genitalium die door de FDA is goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten. Bij gebrek aan gevalideerde tests moet M. genitalium worden verdacht bij persisterende of recidiverende urethritis en kan worden overwogen bij persisterende of recidiverende gevallen van cervicitis en PID.

Behandeling

M. genitalium heeft geen celwand, waardoor antibiotica die zich richten op de biosynthese van de celwand (bijv. beta-lactamines, waaronder penicillines en cefalosporines) niet effectief zijn tegen dit organisme. Gezien de diagnostische problemen zal de behandeling van de meeste M. genitalium-infecties plaatsvinden in het kader van syndromale behandeling voor urethritis, cervicitis en PID.

Urethritis en cervicitis

Het 7-daagse doxycycline-regime dat wordt aanbevolen voor de behandeling van urethritis is grotendeels ineffectief tegen M. genitalium met een mediane genezingskans van ongeveer 31% (276-278). De eenmalige dosis van 1 g azithromycine was significant effectiever tegen M. genitalium dan doxycycline in twee gerandomiseerde onderzoeken naar de behandeling van urethritis (276,277) en heeft de voorkeur boven doxycycline. Er lijkt echter snel resistentie tegen azithromycine te ontstaan. De mediane genezingskans voor zowel mannen als vrouwen is ongeveer 85%, maar was slechts 40% in de meest recente studie (278). Personen bij wie de behandeling na de 1-g azithromycine kuur mislukt is, hebben vaak macrolide-resistente stammen, wat suggereert dat de eenmalige dosis azithromycine therapie resistentie zou kunnen selecteren. Een langere kuur van azithromycine (een initiële dosis van 500 mg gevolgd door 250 mg dagelijks gedurende 4 dagen) zou marginaal superieur kunnen zijn aan de eenmalige doseringsbehandeling (279-281). Echter, in sommige settings worden ongeveer 50% van alle M. genitalium infecties veroorzaakt door organismen die reeds resistent zijn tegen azithromycine (282), en personen die niet reageren op de 1-g azithromycine kuur hebben over het algemeen geen baat bij herbehandeling met de verlengde dosis kuur.

Moxifloxacine (400 mg per dag x 7, 10 of 14 dagen) is met succes gebruikt voor de behandeling van M. genitalium bij mannen en vrouwen met eerdere mislukte behandelingen, met genezingspercentages van 100% in de eerste rapporten (280, 283). Moxifloxacine is echter slechts in enkele gevallen gebruikt, en het middel is niet getest in klinische onderzoeken. Hoewel het middel over het algemeen als effectief wordt beschouwd, hebben studies in Japan, Australië en de Verenigde Staten gemeld dat de behandeling met moxifloxacine na de 7-daagse kuur is mislukt (284-287).

PID

Aanbevolen behandelingsschema’s voor PID zijn gebaseerd op antibiotica die niet effectief zijn tegen M. genitalium. Daarom kunnen clinici M. genitalium overwegen in gevallen die niet binnen 7-10 dagen op therapie reageren. Wanneer gevalideerde M. genitalium-tests beschikbaar zijn, kunnen artsen vrouwen met PID op M. genitalium testen. Wanneer M. genitalium wordt gevonden, is een behandeling met moxifloxacine 400 mg/dag gedurende 14 dagen effectief gebleken voor het uitroeien van het organisme (288). Er zijn echter geen gegevens gepubliceerd die de voordelen beoordelen van het testen van vrouwen met PID op M. genitalium, en het belang van het richten van de behandeling tegen dit organisme is momenteel onbekend.

Follow-up

In settings waar gevalideerde M. genitalium-tests beschikbaar zijn, zouden personen met persisterende urethritis, cervicitis of PID die gepaard gaan met persisterende detectie van M. genitalium behandeld kunnen worden met moxifloxacine. Routinetests bij asymptomatische personen worden echter niet aanbevolen.

Behandeling van sekspartners

Sekspartners moeten worden behandeld volgens de richtlijnen voor patiënten met nongonokokken urethritis (NGU), cervicitis en PID. In settings met toegang tot gevalideerde M. genitalium-tests kan het testen van de partner en de behandeling van geïdentificeerde infecties worden overwogen.

Speciale overwegingen

HIV-infectie

Personen die een M. genitalium-infectie en HIV-infectie hebben, moeten hetzelfde behandelingsschema krijgen als degenen die HIV-negatief zijn. Behandeling van de meeste M. genitalium-infecties zal plaatsvinden in het kader van syndromale behandeling voor urethritis, cervicitis en PID (zie Mycoplasma genitalium, Behandeling).

Top van pagina