INLEIDING
Aortaklepstenose is de meest voorkomende verworven valvulopathie en degene waarvoor in onze omgeving het vaakst een klepvervangende operatie nodig is.1 Bij deze patiënten spelen 2-dimensionale transthoracale echocardiografie (TTE) en Doppler-echocardiografie een belangrijke rol bij het bepalen van de ernst van de valvulaire hartziekte, het beheer ervan en de prognose.2
Tijdens de echocardiografische evaluatie is het normaal om een aortaklepgebied (AVA)
cm2 tegen te komen met lage transvalvulaire gradiënten ondanks behouden ejectiefractie.3 De prognostische impact van deze entiteit is niet goed gedefinieerd. Sommige studies hebben gesuggereerd dat dit echocardiografisch patroon geassocieerd is met een slechtere prognose.4,5 Een recente prospectieve studie meldt echter dat deze entiteit een prognose kan hebben die vergelijkbaar is met die van aortastenose, beter dan eerder gerapporteerd, wat duidt op een onjuiste classificatie van de ernst van aortaklepstenose met behulp van de gebruikelijke diagnostische methoden.6
Driedimensionale (3D) echocardiografietechnieken zijn nuttig gebleken bij het diagnosticeren van aortastenose7 en het monitoren van de behandeling ervan.8 Ook is aangetoond dat evaluatie van AVA door middel van planimetrie met 3D transesofageale echocardiografie (3D-TOE) haalbaar is. De resultaten waren consistent met de metingen berekend met TTE.9 Klep planimetrie met behulp van 3D-TOE zou een nuttig diagnostisch hulpmiddel kunnen zijn voor het controleren van de ernst van aortavalvulopathie wanneer het transthoracale onderzoek discrepantie vertoont tussen de AVA geschat door continuïteitsvergelijking en de gradiënten verkregen door Doppler echocardiografie.
Het doel van deze studie was de overeenstemming te evalueren tussen de AVA verkregen door de continuïteitsvergelijking met TTE en die verkregen door 3D-TOE planimetrie bij patiënten met ernstige aortastenose en lage gradiënt met normale ventriculaire functie, om zo het bestaan van deze aandoening vast te stellen.
METHODOntwerp, patiënten en ethische overwegingen
Descriptieve, cross-sectionele studie van opeenvolgende patiënten die tussen september 2009 en juni 2012 naar een referentiecentrum werden overgebracht voor evaluatie van aortastenose. Patiënten met ernstige aortastenose, gedefinieerd als AVA
cm2, werden geselecteerd. Uit die steekproef van patiënten selecteerden wij degenen die een gemiddelde aortagradiënt mmHg en een linker ventrikel ejectiefractie≥50% vertoonden. Het studieprotocol werd beoordeeld en goedgekeurd door de ethische commissie voor klinisch onderzoek van het centrum op 27 juli 2009. Van alle patiënten werd geïnformeerde toestemming verkregen.Transthoracale echocardiografie
TTE werd uitgevoerd met iE33 echografieapparatuur (Philips Medical Systems; Andover, Massachusetts, Verenigde Staten) met een S5-2 sectorale probe (bandbreedte 5 tot 1 MHZ). Ervaren cardiologen voerden een gestandaardiseerd onderzoek uit volgens de huidige aanbevelingen,10 waarbij alle aanzichten (apicaal, subcostaal, suprasternaal en rechts parasternaal) werden gebruikt om de maximale transvalvulaire snelheid te verkrijgen. Tijdens het onderzoek werden bloeddrukmetingen verricht. De verkregen beelden werden opgeslagen en verwerkt met een gespecialiseerd systeem voor beeldbeheer (Xcelera, Philips Medical Systems) en AVA werd berekend met behulp van continuïteitsvergelijking.10 Ventriculair-arteriële obstructies werden berekend volgens de methode beschreven door Briand et al.11
Driedimensionale Transesofageale Echocardiografie
Op dezelfde dag als de standaard TTE werd bij alle patiënten ook TOE uitgevoerd door een echograaf die geblindeerd was voor de resultaten van de transthoracale studie. Sedatie met propofol werd toegepast naar goeddunken van de echograaf.
Bloeddruk werd bewaakt en geregistreerd tijdens de procedure. De 3D-TOE werd uitgevoerd met iE33 echografieapparatuur (Philips Medical Systems) met een X7-2t transducer. Real-time beelden (Live 3D®) van het piramidale volume van de aortaklep en het linker ventrikel outflow tract (LVOT) werden verkregen. De hoek en diepte van het onderzochte gebied werden gereduceerd om een acquisitiefrequentie boven 20Hz te verkrijgen. De verkregen beelden werden gecentreerd in de aortaklep van een korte-as uitzicht tussen 30 ° en 45 °, geleid door biplanaire modus (x-Plane ®), om de klep opening te verkrijgen op het niveau van de klep cuspen (Fig. 1). Bij elke patiënt werden 3 hartcycli geregistreerd.
Resultaten verwerkt met Q-Lab® van de beeldvorming van de aortaklep, verkregen met de Live 3D®-methode. Panelen A, B en C tonen multiplanaire reconstructie. Paneel A bevat het transversale vlak op het niveau van de aortakloof waar we uitgevoerd aortaklep gebied planimetrie (in dit geval 0,45cm2). Paneel B toont de longitudinale vlak dat wordt gebruikt voor het selecteren van de transversale vlak in de klep slagtanden. Paneel D toont een drie-dimensionale afbeelding van een bicuspide aortaklep met een vezelige raphe in de anterieure cusp. Op dit beeld hebben we het frame geselecteerd waarin de maximale klepopening zichtbaar is.
Beeldnabewerking werd uitgevoerd op een Xcelera-werkstation met behulp van Q-Lab®-software (Philips Medical Systems). Met deze beeldbeheersoftware kan elk eerder verkregen venster van het piramidale volume worden gereconstrueerd. Op het 3D-beeld selecteerden we de fase van de hartcyclus waarin de klepopening het grootst was. Op dit frame, werd multiplanaire reconstructie gedaan om een beeld loodrecht op de aorta semilunaire klep, geheroriënteerd als nodig is om de klep opening gebied visualiseren op het niveau van de klep cuspen (Fig. 1) te verkrijgen. Evenzo werd planimetrie van het LVOT-gebied uitgevoerd en opgenomen in de continuïteitsvergelijking om de AVA te berekenen volgens een gemengde benadering: 3D-TOE voor LVOT en TTE voor flows.
Data Processing and Statistical Analysis
Berekeningen werden uitgevoerd na 3 hartcycli (5 niet-extreme cycli indien de patiënt in atriumfibrillatie was). Alle metingen en berekeningen werden geblindeerd en in duplo uitgevoerd, door twee verschillende echocardiografen.
De normale verdeling van continue variabelen werd beoordeeld met behulp van de Kolmogorov-Smirnov-test (Lilliefors-correctie). De variabelen werden uitgedrukt als proporties, gemiddelde (standaardafwijking) of mediaan, al naar gelang het geval. Vergelijkingen tussen centrale schatters werden uitgevoerd met de Student t-test of de chi-kwadraattest. De betrouwbaarheid van de metingen werd beoordeeld aan de hand van de intraclass correlatiecoëfficiënt12 en de Bland-Altman plot.13 Kappa coëfficiënt werd gebruikt om de classificatie van de ernst van de valvulaire stenose door de bestudeerde methoden te vergelijken. Verschillen werden als statistisch significant beschouwd wanneer de tweezijdige waarde P14 was
RESULTATEN
Tussen de opgegeven data evalueerden wij 240 aortastenosepatiënten in ons laboratorium, waarvan 212 een aorta AVA
cm2 hadden. Van deze patiënten voldeden 63 (29,7%) aan de criteria voor ernstige aortaklepstenose met lage gradiënt en normale ventriculaire functie (Fig. 2). We waren niet in staat om 3D-TOE planimetrie uit te voeren bij 2 patiënten als gevolg van uitgebreide klep verkalking die ons verhinderde correct identificeren van de klep opening gebied. Daarom bestond onze uiteindelijke populatie uit 61 patiënten van wie de kenmerken worden weergegeven in tabel 1.
Diagram van de patiëntenstroom. Beginnend met 240 geëvalueerde patiënten, werden 212 patiënten met ernstige aortastenose geselecteerd voor het transthoracale onderzoek. Uiteindelijk bleven 61 patiënten over als deelnemers aan onze studie. AVA, aortaklepgebied; LVEF, linker ventrikel ejectiefractie; ΔPm, gemiddelde aortagradiënt.
Diagram van de patiëntenstroom. Beginnend met 240 geëvalueerde patiënten, werden 212 patiënten met ernstige aortastenose geselecteerd voor het transthoracale onderzoek. Uiteindelijk bleven 61 patiënten over als deelnemers aan onze studie. AVA, aortaklepgebied; LVEF, linker ventrikel ejectiefractie; ΔPm, gemiddelde aortagradiënt.
Karakteristieken van alle 61 patiënten in de studie.
| Vrouwelijk | 29 (47,5) |
| 77,2±8.72 | BSA, m2 | 1.76±0.17 |
| Patiënten met AF | 22 (36.1) |
| 73.6±16,6 | |
| SBP, mmHg* | 135,1±24,6 | DBP, mmHg* | 71.9±12,8 |
| LVEF, %* | 62,82±6,98 | VTI1, cm* | 19,87±6.17 | Systolische volume-index, mL/m2* | 32,5±9,9 |
| 50.14±13.40 | |
| Medium aortagradiënt, mmHg* | 29.3±7.2 | LVOT diameter, TTE, mm* | 19.4±2.3 | LVOT oppervlakte, TTE, cm2* | 2.99±0.71 | LVOT gebied, 3D-TOE, cm2* | 3.40±0.97 |
| AVA TTE, cm2* | 0.74±0,16 |
| AVA 3D-TOE, cm2* | 0,75±0,20 |
| Z, mmHg/mL/m2* | 5,40±1.83 |
3D-TOE, driedimensionale transesofageale echocardiografie; AF, atriale fibrillatie; AVA, aortaklepgebied; BSA, lichaamsoppervlak; DBP, diastolische bloeddruk; LVEF, linker ventrikel ejectiefractie; LVOT, linker ventrikel uitstroomtraject; SBP, systolische bloeddruk; TTE, transthoracale echocardiografie; VTI1: prevalvular velocity-time integral; Z, ventriculaire arteriële impedantie.
De gegevens zijn uitgedrukt in aantal. (%) of gemiddelde±standaardafwijking.
Gemeten tijdens 3D-TOE.
Concordantiestudie
De AVA-planimetrie met behulp van 3D-TOE-reconstructie bevestigde de aanwezigheid van ernstige stenose (AVA
cm2) in 52 gevallen (85,2%). De intraclass correlatiecoëfficiënt tussen TTE en 3D-TOE was 0,505 (95% betrouwbaarheidsinterval , 0,290-0,671; PFiguur 3. Het gemiddelde verschil tussen de twee methoden was 0,003cm2, waarbij de 3D-TOE-meting iets hoger was (95%CI, -0,353 tot 0,359).
A: Grafische spreiding van de metingen van het aortaklepgebied door middel van driedimensionale transesofageale echocardiografie en transthoracale echocardiografie. B: Bland-Altman13 plot die de concordantie toont van de metingen van de aortaklepoppervlakte met driedimensionale transesofageale echocardiografie en transthoracale echocardiografie. Het gemiddelde verschil tussen de 2 methoden was y-x=0,003 (95%-betrouwbaarheidsinterval, -0,353 tot 0,359). 3D-TOE, driedimensionale transesofageale echocardiografie; TTE, transthoracale echocardiografie.
Beschrijving van de verkeerd geclassificeerde groep
Bij 9 patiënten (14,7%) werden bij de beoordeling van de AVA met 3D-TOE afmetingen groter dan 1 cm2 gevonden. Deze patiënten hadden een groter lichaamsoppervlak. Slechts één van hen had atriumfibrillatie en had een grotere LV en LVOT dan patiënten met de juiste classificatie. De AVA door TTE was ook groter dan die van de correct geclassificeerde patiënten. Een vergelijking van de geanalyseerde variabelen wordt weergegeven in tabel 2.
Verschillen tussen patiënten volgens de overeenkomst van de twee methoden bij de classificatie van de ernst van de aorta.
| Discordante classificatie (n=9) | P | ||
| Leeftijd, jaar | 77.9±8.5 | 73.1±8.9 | .125 | man | 23 (44,2) | 9 (100) | .001* |
| BSA, m2 | 1.74±0,16 | 1,90±0,18 | .024 |
| Patiënten met AF | 21 (40,3) | 1 (11,1) | .090* | Gebruik van sedativa | 34 (65.4) | 5 (55.5) | .138* |
| 41.9±5.4 | 51,6±9,3 | Tdv LV, mL | 67,4±25,5 | 103,8±36,1 |
| LVEF, % | 63.2±6.6 | 60.5±8.6 | .296 | LVOTD | 19.1±2.1 | 21.8±2.2 | .001 | SVI, mL/m2 | 31,6±9,8 | 38,3±9,8 | .065 |
| Medium gradiënt, mmHg | 29,2±7.4 | 29.8±5.8 | .811 |
| 0.72±0.16 | 0.86±0.08 | .024 | |
| 0.69±0.15 | 1.08±0.05 | ||
| Z, mmHg/mL/m2 | 5.50±1.90 | 4.46±0.63 | .194 |
3D-TOE, driedimensionale transesofageale echocardiografie; AF, atriumfibrilleren; AVA, aortaklepgebied; BSA, lichaamsoppervlak; LV, linkerventrikel; LVEF, linker ventrikel ejectiefractie; LVOTD, linker ventrikel outflow tract diameter; SVI, systolische volume-index; Tdd, telediastolische diameter; Tdv, teledystolisch volume; TTE, transthoracale echocardiografie; Z, ventriculaire arteriële impedantie.
De gegevens zijn uitgedrukt in aantal. (%) of gemiddelde±standaardafwijking.
Vergelijkingen werden uitgevoerd met behulp van Student t-tests en de chi-kwadraattest.
Wanneer we het LVOT-gebied verkregen door 3D-TOE gebruikten in de continuïteitsvergelijking, was de verkregen AVA>1cm2 in 9 gevallen, die werden geherclassificeerd als matige stenose. De Kappa coëfficiënt van overeenstemming tussen 3D-TOE en de gemengde-methode beoordeling bereikte echter slechts 0,28.
Discussie
Deze beschrijvende studie toont aan dat de paradoxale laaggradiënte ernstige aortastenose die aanwezig is bij 30% van onze studiedeelnemers een reële entiteit is. Zij werd als zodanig bevestigd bij 85,2% van de patiënten die met 3D-TOE planimetrie werden beoordeeld. In eerdere studies bevestigde planimetrie van AVA met 3D-TOE beelden ook het bestaan van echte gevallen van aortastenose volgens de anatomische criteria.2,10
Concordantie
De intraclass correlatiecoëfficiënt is een nuttig instrument om de overeenstemming tussen verschillende meetmethoden of waarnemers te beoordelen, gebaseerd op een variantieanalysemodel met herhaalde metingen.12 In onze studie is de overeenstemming tussen TTE en 3D-TOE matig, met een intraclass correlatiecoëfficiënt die lager is dan eerder gerapporteerd in een studie van aortastenosepatiënten.9 Wij schrijven deze lagere mate van overeenstemming toe aan onze speciaal geselecteerde steekproef. De patiënten in onze studie zijn die welke bij veel auteurs twijfels zouden oproepen over de nauwkeurigheid van de metingen door TTE.7,15,16 De inclusie van sommige patiënten met AVA die door TTE worden onderschat (15% in onze serie) maakt de resultaten lager dan die gerapporteerd in een minder selectieve populatie.9
Aan de andere kant verkrijgen wij het anatomische gebied van de klep door planimetrie terwijl de continuïteitsvergelijking het effectieve klepgebied berekent.7 Er is beschreven dat het anatomische gebied hogere waarden vertoont dan de door de continuïteitsvergelijking geschatte waarden, vooral in gevallen met degeneratieve, vlakke kleppen, zonder uitstulping, vergelijkbaar met die van het grootste deel van onze studiepopulatie.17 Onze resultaten tonen echter geen significante verschillen tussen de twee methoden. In de Bland-Altman plot analyse was het gemiddelde verschil in de schattingen bijna gelijk, hoewel de 3D-TOE meting iets hoger was, 0,003cm2 (95%CI, -0,353 tot 0,359).
Gedisclassificeerde groep
De ernst van de aangedane klep werd niet bevestigd door 3D-TOE planimetrie bij 9 van de patiënten die wij evalueerden. Wij beschouwen dit als een onvoldoende aantal gevallen om de oorzaken van misclassificatie vast te stellen. Niettemin hadden deze patiënten een grotere lichaamsoppervlakte, LV, en LVOT metingen. Slechts één van hen had atriumfibrillatie en de eind-systolische volume-index was iets hoger, hoewel dit geen statistische significantie bereikte ten opzichte van de concordante groep. De meeste van deze patiënten vertoonden een AVA door TTE>0.8cm2. Zoals getoond in figuur 3, vertoonde slechts één patiënt met 0,75cm2 AVA op TTE later een AVA>1cm2 op 3D-TOE. Dit is zeker een groep patiënten met klepstenose op de grens van ernst.
De potentiële fouten in LVOT meting worden opgemerkt in de richtlijnen voor de kwantificering van valvulopathie10 en worden ervan verdacht verantwoordelijk te zijn voor misclassificatie in sommige studies.6 Aangezien de morfologie van de LVOT niet cirkelvormig is, is het gebruik van andere methoden, zoals 3D-TOE schatting van het LVOT-gebied, gepromoot om de betrouwbaarheid van de meting te verbeteren7 en onbevredigende resultaten van de behandeling te helpen voorkomen.18 In onze studie konden we met behulp van het LVOT-gebied, geëvalueerd door 3D-TOE, sommige patiënten met AVA>1cm2 herclassificeren op het matige niveau. Er werden echter ook patiënten verkeerd ingedeeld op basis van de 3D-TOE bevindingen, zodat de Kappa coëfficiënt niet erg goed was (0,28).
Door de opzet van de inclusiecriteria kan de groep verkeerd ingedeelde patiënten alleen rekening houden met gevallen waarin de mate van ernst van de aortastenose afneemt. Daarom zou het trekken van conclusies uit deze groep zeer gevoelig zijn voor het fenomeen van regressie naar het gemiddelde,19 zoals wij hebben erkend.
Limitaties
Deze studie beschikt niet over een referentiecriterium voor de schatting van AVA. De klinische norm is TTE met de continuïteitsvergelijking2,10 maar het inconsistentiefenomeen3 van deze methode is precies wat wij wilden onderzoeken. Wij hebben gekozen voor een haalbare methodologie die de AVA kwantificeert met behulp van een strategie van onafhankelijke Doppler- en LVOT-metingen. 3D-TOE heeft echter belangrijke beperkingen, waaronder de ruimtelijke en temporele resolutie. Met een acquisitiefrequentie van 20Hz en een hartfrequentie rond 70 bpm, kan het tussen 6 en 7 beelden bekomen tijdens de cardiale systole. In het algemeen, de 5e of 6e frame is waar we vastleggen van de maximale valvulaire opening. Het is ook mogelijk, in sommige gevallen, om niet het verkrijgen van de maximale valvulaire opening beeld.
Sedatie met propofol stelt ons in staat om grondig te verkennen en kan de patiënt om meer comfortabel. Hoewel de effecten van propofol op de contractiliteit en de arteriële spanning zijn vermeld,20 lijken deze geen invloed te hebben gehad op onze resultaten, omdat er bij de herindeling van patiënten in beide groepen geen verschillen waren die verband hielden met het gebruik ervan. Bovendien vinden wij de controle van de hartslag en de mogelijkheid van een grondig onderzoek van groot belang; daarom geven wij in twijfelgevallen de voorkeur aan de hulp van het sedativum.
Bij sommige patiënten verhindert de aanwezigheid van uitgebreide verkalkingen, vooral die welke zich in het achterste gedeelte van de wortel of op de achterste cusp bevinden, ons de opening te beoordelen. Dit kwam slechts bij twee patiënten voor.
Hoewel de inclusie van patiënten opeenvolgend was, is een verwijzingsbias mogelijk omdat we alleen patiënten met voorafgaande ernstige stenose hebben geïncludeerd. Dit betekent dat de steekproef mogelijk niet representatief is voor de algemene bevolking. De verschillende inclusiecriteria die door verschillende auteurs worden gebruikt, kunnen de verschillen verklaren in de prevalentie van paradoxaal lage gradiënt ernstige stenose die in de literatuur wordt gemeld.
CONCLUSIES
Erge aortastenose ondanks een paradoxaal lage gradiënt is een reële entiteit die in 85% van de gevallen wordt bevestigd door 3D-TOE. Meer diepgaande studie van de gevallen met discrepanties is nodig om de redenen voor hun verkeerde classificatie te ontdekken.
CONFLICTS OF INTEREST
Niemand verklaard.