Een 78-jarige man presenteerde zich in april 2005 in ons ziekenhuis met een voorgeschiedenis van bronchiale astma en longemfyseem, voor het eerst gediagnosticeerd op de leeftijd van 66 jaar. Hij was 40 jaar kantoorbediende geweest en had nooit in de landbouw gewerkt. Hij had dus geen duidelijke kans gehad op blootstelling aan de citrusziekteverwekker in zijn werkomgeving of in en rond zijn huis. Zijn astma was van het niet-atopische type en matig, volgens de definitie van de Global Initiative for Asthma Guidelines 2002. De patiënt was een ex-roker met een Brinkman Index van 1590. Hij werd behandeld met inhalatiecorticosteroïden en theofylline. Bij de eerste presentatie in april 2005 in ons ziekenhuis had hij geen astma-exacerbatie of verhoogde sputumproductie, maar zijn dyspneu bij inspanning was gegradeerd op 2 op de schaal van Hugh-Jones. In april 2005, toen de patiënt 78 jaar oud was, werd bij zijn jaarlijkse medische controle op de röntgenfoto van de borstkas een abnormale schaduw die een holte voorstelde, aangetroffen in de linkerbovenlong. Op dat moment had de patiënt geen verhoogde sputumproductie, maar een CT-scan van de borstkas toonde een dunwandige holte van ongeveer 4 cm doorsnede met daarin een schimmelbal in de linker bovenkwab (S1 + 2); een CT-scan die 2 jaar eerder was gemaakt, had slechts een kleine holte laten zien die wees op emfysemateuze verandering (Figuren 1a, 1b). Er waren geen ontstekingsveranderingen in het perifere bloed (leukocyten aantal, 7950 cellen/μL; C-reactief proteïne, 0.23 mg/dL; erythrocyte sedimentatie snelheid, 10 mm/h; Aspergillus antigeen, negatief; β-D glucan, negatief), maar antigeenspecifieke neerslag antilichamen tegen Aspergillus flavus en P. digitatum werden bevestigd in het serum en pleuravocht van de patiënt door Ouchterlony dubbele immunodiffusie testen. Er werden geen A. flavus of P. digitatum en geen bacteriën of tuberkelbacillen aangetoond in kweken van sputum of bronchiale lavagevloeistoffen. Wij stelden de diagnose longaspergilloma en behandelden de patiënt met itraconazol (100 mg/dag) gedurende 3 maanden. De holte werd echter groter en dikker-wandig (figuur 1c, juli 2005), en de patiënt ontwikkelde rugpijn. Hij werd opgenomen in ons ziekenhuis op 25 juli 2005 en werd gedurende 3 maanden behandeld met een verhoogde dosis itraconazol (200 mg/dag) met toevoeging van micafungine (300 mg/dag). De vitale capaciteit (VC) van de patiënt van 2,64 L, percentage VC van 85,7%, geforceerde expiratoire volume in 1 s (FEV1) van 1,09 L, en percentage FEV1 van 50,9% in augustus 2005 was lager dan zijn VC van 3,01 L, %VC van 95,6%, FEV1 van 1,12 L, %FEV1 van 49,6% in 2003. De patiënt was niet in staat verdere longfunctietests te ondergaan vanwege zijn progressieve respiratoire insufficiëntie.
Computed tomographic imaging van de borstkas ter hoogte van de aortaboog in 2003, twee jaar voor het begin van de dyspneu, toonde een kleine holte in de linker bovenkwab ten gevolge van emfysemateuze verandering (a). Computertomografie 2 jaar na de eerste presentatie (april 2005) toonde aan dat de holte in omvang toenam en een schimmelbal bevatte (b). De holte bleef daarna in omvang toenemen, ontwikkelde een dikke wand en infiltreerde in de omliggende gebieden, met toenemende pulmonale effusie (c: juli 2005; d: oktober 2005; e: december 2005; f: januari 2006).
De holte bleef zich verder uitbreiden. Het vochtgehalte nam toe en er ontstond consolidatie rondom de holte (afbeelding 1d, oktober 2005). Het medicatieschema van de patiënt werd gewijzigd in voriconazol (400 mg/dag), amfotericine B (10 mg/dag) en fluconazol (400 mg/dag), in aanvulling op itraconazol (200 mg/dag) en antibacteriële middelen. De behandeling met dit brede gamma van antimycotica en antibiotica remde de groei van de holte niet af: het vochtgehalte bleef toenemen, en er ontwikkelden zich invasieve consolidatie en pleurale effusie (figuur 1e, december 2005; 1f, januari 2006). De pleurale effusie nam toe, en de patiënt begon purulent sputum te produceren. Hij overleed in februari 2006 aan progressief nierfalen. Sputummonsters leverden één enkele schimmel op, die herhaaldelijk in grote hoeveelheden werd geïsoleerd op potato-dextrose agar. Het werd geïdentificeerd als P. digitatum en had de vorm van een zich verspreidend organisme met een melige, grijsgroene kleur die in cultuur olijfgroen werd. De overvloed aan ellipsvormige sporen van het organisme was groter in de sputumkweek van de patiënt (Figuur 2) dan in gekweekte referentiekolonies. Deze schimmel werd door moleculaire identificatie bevestigd als P. digitatum. Gedeeltelijke sequenties van het β-tubulinegen, bepaald met behulp van de primers Bt2a en Bt2b, ondergingen een BLAST-analyse bij het National Centre for Biotechnology Information.
De vruchtstructuren (penicilliën) van Penicillium van deze patiënt zien er kwastachtig uit; de sporen van Penicillium digitatum zijn onder de microscoop typisch ellipsvormig.
We vonden antigeenspecifieke precipiterende antilichamen tegen A. flavus en P. digitatum in het serum (Figuur 3a) van de patiënt in april 2005.en pleurale effusie in november 2005 door gebruik te maken van Ouchterlony dubbele immunodiffusietesten met A. flavus en P. digitatum antigenen (HollisterStier, Spokane, WA, USA). Wij bevestigden de aanwezigheid van antigeenspecifieke precipiterende antilichamen tegen P digitatum door gebruik te maken van antigeen afkomstig van de sputumkweekvloeistof van de patiënt of rechtstreeks geëxtraheerd uit zijn sputum (Figuur 3b).
Antigeen-specifiekespecifieke precipiterende antilichamen tegen Aspergillus flavus en Penicillium digitatum in het serum van de patiënt (a) werden gevonden door Ouchterlony dubbele immunodiffusietests met A. flavus en P. digitatum antigenen. Wij bevestigden de aanwezigheid van antigeenspecifieke precipiterende antilichamen tegen P. digitatum door gebruik te maken van antigeen afkomstig van de sputumkweekvloeistof van de patiënt of geëxtraheerd uit de schimmel in zijn sputum (b).
Om het antigeen uit de sputumcultuur te extraheren, voegden we 1,5 ml glasparels (Biospec Product, OK, VS) toe aan het sputum van de patiënt en vermaalden het mengsel met een Mini-Beadbeater (Biospec Product, OK, VS). Vervolgens werd het geïncubeerd met 0,125 mol NH4CO3 gedurende een nacht bij 4°C en het antigeen werd geëxtraheerd na vriesdrogen van het filtraat. We stelden de diagnose invasieve pulmonale penicilliose te wijten aan P. digitatum.