Hemoptoë

Definitie en EtiologieTop

Hemoptoë verwijst naar expectoratie van openhartig bloed of met bloed getint sputum.

Massale hemoptoë verwijst naar een bloeding uit de luchtwegen, gewoonlijk >200 ml in 24 uur, die levensbedreigend kan zijn en tot ademhalingsfalen kan leiden.

De bloeding kan van twee bronnen afkomstig zijn: de bronchiale slagaders of de pulmonale vasculatuur. Bijna de gehele hartoutput gaat door de pulmonale arteriën onder lage druk, terwijl de bronchiale arteriën onder veel hogere druk staan, maar slechts een klein deel van de totale hartoutput vervoeren. Bloeding uit bronchiale vaten onder hoge druk is de oorzaak, vooral in het geval van massale hemoptoë, aangezien de bronchiale arteriën de vasculaire toevoer van de grote luchtwegen zijn. Mechanismen van bloedingen zijn onder meer:

1) Ontsteking en proliferatie van bloedingsgevoelige vaten (bronchiectasis, tuberculose).

2) Infiltratie en angiogenese bij pulmonale maligniteiten.

3) Pulmonale vaataandoeningen: Verhoogde linker atrium druk (mitralis stenose, linker ventrikel falen), pulmonale hypertensie, pulmonale embolie.

4) Bloedingsdiathese die congenitaal, verworven of iatrogeen is.

5) Parenchymaandoeningen waaronder infectie en ontstekingsaandoeningen waaronder capillaritis (zie Vasculitis Syndromen).

6) Neoplasma met directe invasie in bronchiale slagaders of pulmonale slagaders.

Oorzaken van hemoptoë:

1) Frequente oorzaken: Bronchitis, bronchiectasis, longkanker, bacteriële longontsteking, tuberculose (op sommige geografische locaties).

2) Matig frequente oorzaken: Longembolie (trombotisch, minder vaak septisch en vet), linkerventrikelinsufficiëntie, aspergillose, vasculitis waaronder granulomatose met polyangiitis , bindweefselziekte (anti-glomerulaire basement membraanziekte , systemische lupus erythematosus), longtrauma (waaronder iatrogeen trauma veroorzaakt door bronchoscopie, longbiopsie, inbrengen van borstbuisjes of centrale lijn, en thoracotomie).

3) Zeldzame oorzaken: Bloedingsstoornis, mitralisstenose, parasitaire infestaties, pulmonale arterie pseudoaneurysma (Rasmussen aneurysma), drugs (anticoagulantia, fibrinolytica, acetylsalicylzuur, cocaïne), vreemd lichaam aspiratie, hemosiderose, amyloïdose, trauma in verband met het uitvoeren van rechter hart katheterisatie.

De meest voorkomende oorzaken van massale hemoptoë: Maligniteit, bronchiëctasie, tuberculose, trauma, bloedingsstoornis.

DiagnoseTop

1. Anamnese en lichamelijk onderzoek: Stel de oorzaak vast aan de hand van:

1) Kenmerken van de hemoptoë en begeleidende verschijnselen:

a) Massale expectoratie van met bloed bevlekt sputum is suggestief voor bronchiëctasie.

b) Purulent en bloederig sputum: Bronchitis, bronchiëctasieën; indien vergezeld van koorts, pneumonie of longabces.

c) Roze schuimend sputum: Linkerventrikelfalen, mitralisstenose.

d) Opscheppen van zuiver bloed: Longkanker, tuberculose, arterioveneuze malformaties, longembolie.

2) Voorgeschiedenis:

a) Roken, recidiverende hemoptose: Suggestief voor longkanker.

b) Plotseling optredende hemoptoë met ernstige pijn op de borst en dyspneu: Pulmonale embolie.

c) Trauma op de borst, invasieve diagnostische procedures: Trauma-geïnduceerde hemoptoë.

d) Vasculitis of bindweefselziekte: Hemoptoë en manifestaties van de onderliggende systemische aandoening.

e) Aanzienlijk gewichtsverlies: Longkanker, tuberculose, systemische ontstekingsaandoening.

f) Paroxysmale nachtelijke dyspneu of inspanningsdyspneu: Linkerventrikelinsufficiëntie, mitralisstenose.

2. Diagnostische onderzoeken:

1) Röntgenfoto van de borstkas of computertomografie (CT), afhankelijk van de vermoedelijke oorzaak (CT-angiografie indien longembolie wordt vermoed).

2) Volledig bloedbeeld (CBC) en bloedstollingstests (internationale genormaliseerde verhouding , geactiveerde partiële tromboplastinetijd en andere).

3) Bronchoscopie voor diagnostische doeleinden, met name bij verdenking op longkanker, diffuse alveolaire bloeding of infectie; therapeutische bronchoscopie (zie Behandeling, hieronder).

4) Onderzoek van oor, neus en keel (KNO) indien een bloeding van de bovenste luchtwegen wordt vermoed.

5) Andere onderzoeken afhankelijk van de klinische verdenking (bijv. testen op tuberculose, antinucleair antilichaam, extraheerbaar nucleair antigeen, antineutrofiel cytoplasmatisch antilichaam, glomerulair basaal membraan antilichaam, urineonderzoek).

BehandelingTop

Behandeling van massale hemoptoë

1. Houd de luchtweg vrij en beveilig de intraveneuze toegang. Breng de patiënt over naar een bewaakte afdeling met frequente beoordeling van de vitale functies. Bij patiënten met ernstige kortademigheid, slechte gasuitwisseling, hemodynamische instabiliteit of snelle voortdurende bloedingen moeten reanimatieprocedures worden gestart en moet de patiënt worden geïntubeerd met een endotracheale buis met grote opening. Overweeg om de buis in de hoofdbronchus van de tegenoverliggende long te plaatsen, zodat afzonderlijke beademing en isolatie van de getroffen long mogelijk is. Plaatsing van een dubbel-lumen buis is een alternatieve oplossing.

2. Start zuurstoftherapie. Handhaaf de zuurstofverzadiging (SaO2) >90%.

3. Stel vast aan welke kant de bloeding zit. Als de plaats van de bloeding is geïdentificeerd, plaatst u de patiënt in liggende positie aan de kant van de getroffen long.

4. Verzamel bloedmonsters voor bloedgroep, kruisproef, volledig bloedbeeld (CBC), en bloedstollingsparameters. Voer draagbare röntgenfoto’s van de borst uit.

5. Corrigeer eventuele stollingsafwijkingen, anemie en hypovolemie.

6. Sluit bloedingen uit de bovenste luchtwegen en het maagdarmkanaal uit.

7. Bronchoscopie kan zowel diagnostische als therapeutische doeleinden dienen bij de behandeling van massale hemoptoë. Ten eerste kan de bron van de bloeding worden vastgesteld. Ten tweede kunnen bronchoscopietechnieken helpen bij het onder controle houden van de longbloeding door middel van ballontamponade, lavage met ijskoude zoutoplossing, toepassing van plaatselijke vasoconstrictieve middelen, cryotherapie en het plaatsen van een dubbel-lumen endotracheale buis.

8. Als de bloeding aanhoudt, kan arteriografie worden uitgevoerd, wat de diagnose en therapeutische embolisatie mogelijk maakt. Hoge-resolutie CT van de borstkas met contrast kan worden uitgevoerd als bronchoscopie niet diagnostisch is en arteriografie niet geïndiceerd is (d.w.z. de bloeding is gestopt).

9. Een unilaterale, onbeheersbare bloeding moet aanleiding geven tot het raadplegen van de thoraxchirurgie om resectie van de getroffen longkwab te overwegen als de hierboven beschreven conventionele maatregelen niet succesvol zijn.