Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP)

Dit artikel verscheen in NEJM Catalyst voordat het tijdschrift NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery van start ging. Meer informatie.

In 2011 maakten 3,3 miljoen ziekenhuisheropnames, met een bijbehorende kostprijs van $41,3 miljard, het terugdringen van ziekenhuisheropnames tot een prioriteit van de hervorming van de Affordable Care Act. Om dit probleem aan te pakken, heeft Medicare het Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) in het leven geroepen, dat acute zorgziekenhuizen bestraft die in vergelijking met andere voorzieningen een hoog aantal heropnames na 30 dagen hebben. Het HRRP houdt de heropnames bij van Medicare-patiënten die aanvankelijk zijn opgenomen voor zes specifieke aandoeningen: hartaanval, hartfalen, longontsteking, chronische obstructieve longziekte (COPD), electieve vervanging van heup en knie, en coronaire bypass graft (CABG).

In het kader van het programma zijn de heropnames in ziekenhuizen gedaald, maar zoals bij elke poging tot systemische hervorming, zijn er onverwachte resultaten geweest, vragen over de manier waarop de gegevens worden verzameld en geïnterpreteerd, en een overvloed aan kritiek samen met talrijke oproepen tot beleidsverandering. Om deze uitdagingen te begrijpen, is het belangrijk te begrijpen hoe de heropnamecijfers worden bepaald en hoe de sancties worden berekend.

Hospital Readmission Rates – How they are Determined by CMS

Om de heropnamecijfers van ziekenhuizen te berekenen, kijkt CMS naar de gegevens van de drie voorgaande jaren. In de eerste twee jaar van het programma (FY 2013 en FY 2014) werden alleen de heropnames bijgehouden van patiënten die aanvankelijk voor drie aandoeningen in het ziekenhuis waren opgenomen – acuut myocardinfarct (AMI), hartfalen (HF) en bepaalde vormen van longontsteking (PN). In het derde, vierde en vijfde jaar van het programma werden de aandoeningen uitgebreid. Chronische obstructieve longziekte (COPD) en electieve primaire totale heup- en/of totale knieartroplastiek (THA/TKA) werden opgenomen in FY 2015 en FY 2016. Coronaire arteriële bypassoperatie (CABG), evenals extra soorten longontsteking, werden toegevoegd in boekjaar 2017.

Figuur 1.

Omdat de definitie van Medicare elke ongeplande opname in een ziekenhuis binnen 30 dagen na ontslag is, ongeacht de reden voor de nieuwe opname, tellen zelfs opnames die geen verband houden met de oorspronkelijke aandoening of die in verschillende ziekenhuizen plaatsvinden, mee wanneer CMS de percentages voor nieuwe opnames berekent. De enige uitzondering is geplande opnames.

Na het verzamelen van de overnamegegevens voor de zes specifieke aandoeningen, corrigeert CMS vervolgens voor demografische factoren zoals leeftijd en algemene gezondheid van de patiëntenpopulatie van het ziekenhuis. Het vergelijkt het percentage van elke ziekenhuisopname met een gemiddelde van andere ziekenhuizen en berekent vervolgens zijn ERR, of excess readmission ratio, om te bepalen op welk percentage ziekenhuizen zullen worden gestraft.

Medicare Readmission Penalties

CMS verlaagt alle betalingen van een ziekenhuis voor Medicare opnames op basis van zijn ERR, niet alleen betalingen voor heropnames, en niet alleen voor de zes gerichte aandoeningen. Ziekenhuizen met een ERR van één of minder worden niet gestraft. Voor ziekenhuizen met een ERR van meer dan één geldt: hoe hoger de ERR, hoe hoger het boetetarief. CMS maximeert de boetes op 3% van de vergoeding van een ziekenhuis voor zijn Medicare-patiëntopnames. Volgens Kaiser was in FY 2017 de gemiddelde ziekenhuisaanpassing (onder alle ziekenhuizen) -0,58%. De gemiddelde ziekenhuisboete (alleen onder bestrafte ziekenhuizen) was -0,74%. Slechts 1,8% van de ziekenhuizen kreeg de maximale straf van 3% toegepast. Het boetepercentage wordt toegepast op de vergoeding voor alle Medicare-opnames van een ziekenhuis voor het volgende jaar.

Als gevolg van feedback dat ziekenhuizen met een hoger aandeel patiënten met een laag inkomen oneerlijk worden gestraft, brengt de 21st Century Cures Act, ondertekend in wet op december 2016, een belangrijke wijziging aan in de manier waarop de prestaties van een ziekenhuis worden geëvalueerd. Vanaf FY 2019 zullen ziekenhuizen worden ingedeeld in vijf peer groups, wat betekent dat ze zullen worden vergeleken met andere ziekenhuizen met een vergelijkbaar aandeel patiënten die in aanmerking komen voor zowel Medicare als Medicaid, in plaats van met een nationaal gemiddelde.

Van de 3.241 ziekenhuizen die in 2018 werden geëvalueerd in het kader van het programma ter vermindering van ziekenhuisleesmissies, zal 80% of 2.573 van hen sancties tegen hen krijgen voor Medicare-opnames die plaatsvonden tussen oktober 2017 en september 2018. Dit betekent een verlaging van de vergoedingen voor ziekenhuizen van $ 564 miljoen, een stijging ten opzichte van de $ 528 miljoen in 2017.

HRRP – What Does the Data Show?

In januari 2018 presenteerden analisten van de Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) bevindingen van hun analyse van het HRRP voorafgaand aan hun rapport dat in juni aan het Congres moet worden verstrekt. Volgens hun gegevens daalden zowel de ruwe als de voor risico gecorrigeerde overnamecijfers voor aandoeningen die onder de HRRP vallen.

Eerdere studies lieten ook verbetering zien. Volgens een onderzoek van de regering-Obama daalden de heropnames voor gerichte aandoeningen van 21,5% in 2007 tot 17,8% in 2015. Bovendien daalden de heropnames voor gerichte aandoeningen aanzienlijk sneller in ziekenhuizen die onder het Hospital Readmissions Reduction Program vielen dan in ziekenhuizen die er niet onder vielen, en werden heropnames voor aandoeningen die onder het HRRP vielen meer verminderd dan die voor aandoeningen die er niet onder vielen.

Deze gegevens zouden erop kunnen wijzen dat het HRRP verantwoordelijk is voor het verminderen van heropnames. Maar het opstellen van wetgeving, het bijhouden en analyseren van iets dat zo complex is, is geen gemakkelijke onderneming, en het programma gaat dan ook gepaard met de nodige vragen en kritiek.

Hospital Readmissions Reduction Program – Replete with Criticism

Gezien de aanzienlijke financiële impact van het HRRP en de gecompliceerde aard van ziekenhuisheropnames, noemen critici talrijke gebieden waarop het programma tekortschiet. Zoals verwacht zijn er beleidsdiscussies gaande om een aantal van de controverses aan te pakken.

Risicocorrectie, een van de grootste debatten, wordt gedeeltelijk aangepakt door de hierboven genoemde 21st Century Act. Hoewel het geen wondermiddel is vanwege nieuwe zorgen over het effectief verlagen van de normen voor sommige peer-groepen en de verschillen tussen staten in Medicare geschiktheidseisen, pakt het de huidige kloof aan door rekening te houden met variatie in sociaal-economische en gemeenschapsfactoren.

Een andere factor die de beleidsdiscussies gaande houdt, is de vraag of de huidige methode van het berekenen van boetes op basis van nationale gemiddelden beter is dan het vaststellen van vaste streefcijfers voor tariefverlaging. De eerste methode houdt in dat zelfs ziekenhuizen die hun terugnamepercentages aanzienlijk verlagen, boetes opgelegd kunnen krijgen als die verlagingen lager zijn dan de nationale gemiddelden (of, in de toekomst, de gemiddelden voor hun peer-group). Dit straft niet alleen verbetering af, maar maakt het ook moeilijker om het HRRP te beheren en prognoses op te stellen. Aan de andere kant is het door het vaststellen van vaste doelstellingen ook mogelijk dat de tarieven het onbedoelde gevolg hebben dat er een bodem voor verbetering wordt gelegd zonder ingebouwde prikkels om continue verbeteringen aan te brengen.

Critici stellen ook dat het oneerlijk is om betalingsaanpassingen te bepalen op basis van gemiddelden wanneer veel ziekenhuizen een veel groter aandeel patiënten met een laag inkomen en meerdere comorbiditeiten hebben of niet over dezelfde middelen beschikken als grotere of meer stedelijke ziekenhuizen om complexe patiënten te behandelen. Ziekenhuizen die de minste patiënten met een laag inkomen in Medicare behandelen, hebben de minste kans om een sanctie te krijgen, terwijl opleidingsziekenhuizen en ziekenhuizen met kritieke toegang, die meestal meer sociaal-economisch achtergestelde bevolkingsgroepen en complexe patiënten behandelen, een hogere sanctie hebben gekregen. Dit betekent dat de HRRP mogelijk middelen onttrekt aan de ziekenhuizen en patiënten die ze het meest nodig hebben, wat mogelijk leidt tot een toename van het aantal heropnames onder deze bevolkingsgroepen. Hoewel de nieuwe peer group-stratificaties op basis van dubbele Medicare- en Medicaid-begunstiging enkele van deze factoren zouden moeten verzachten, zal de HRRP door de veranderingen nog steeds geen appels met appels vergelijken bij het beoordelen van de sancties, omdat Medicaid-begunstiging per staat verschilt.

Voorts stellen tegenstanders dat ziekenhuizen niet de volledige last voor ziekenhuisheropnames zouden moeten dragen, omdat tal van risicofactoren buiten hun controle liggen en omdat andere aanbieders, zoals thuiszorginstellingen, eerstelijnszorgartsen en langdurige zorgfaciliteiten, een belangrijke rol spelen bij de vraag of patiënten worden heropgenomen. Nieuw onderzoek, gepubliceerd in de Annals of Internal Medicine, ondersteunt deze analyse.

Een ander debat, aangezwengeld door recent onderzoek, geeft aan dat sommige reducties in heropnames die na de invoering van HRRP zijn waargenomen, kunnen worden toegeschreven aan veranderingen in de manier waarop opgenomen patiënten werden gecodeerd voor de ernst van hun ziekte, in plaats van aan het programma zelf. MedPac meldt echter een daling van 17% in de voor risico gecorrigeerde gegevens en stelt dat “de daling in voor risico gecorrigeerde heropnames grotendeels reëel is en niet wordt verklaard door codering.”

Misschien wel het meest opmerkelijke van de talloze punten van kritiek is dat HRRP een fataal onbedoeld gevolg kan hebben. Sommige onderzoeken suggereren dat het programma onbedoeld noodzakelijke opnames kan ontmoedigen, wat kan leiden tot sterfgevallen die voorkomen hadden kunnen worden, omdat zieke patiënten het grootste risico lopen om te worden heropgenomen. Aangezien het niet mogelijk is overleden patiënten opnieuw op te nemen, kunnen hun sterfgevallen de gegevens over lagere heropnames ondersteunen, de resultaten vertekenen en onbedoeld hogere sterftecijfers bevorderen.

Reducing Hospital Readmissions

Ondanks de vele punten van kritiek zijn sommige ziekenhuisbestuurders en beleidsmakers het erover eens dat er vooruitgang is geboekt. Betere patiëntenzorg en betere resultaten zijn het resultaat van inspanningen om ziekenhuisheropnames te verminderen, en hoewel het lijkt alsof ziekenhuizen weinig controle hebben over wat er gebeurt als een patiënt de instelling eenmaal heeft verlaten, zijn er strategieën die ziekenhuizen kunnen inzetten om onnodige terugmeldingen te verminderen:

l xmlns:xje=”java:com.atypon.publish.util.xml.XslJavaExtension” xmlns:urlutil=”java:com.atypon.literatum.customization.UrlUtil” xmlns:fn=”http://www.w3.org/2005/xpath-functions

Coach patiënten met ontslaginstructies en zelfmanagement Verbeter de procedures voor patiëntenvoorlichting en maak checklists om ervoor te zorgen dat patiënten instructies na de zorgverlening en wijzigingen in medicatie begrijpen en ook rode vlaggen kunnen herkennen. Controleer of de patiënt de instructies begrijpt en bied vertaaldiensten aan voor niet-Engelssprekenden.

Geef zorgcoördinatie en zorginstelling-overgangsplanning Maak gebruik van overgangszorgverpleegkundigen (TCN’s) en andere zorgcoördinatieprofessionals om de overgang naar ambulante zorg soepel te laten verlopen. Zorg voor een goede coördinatie om de communicatiekloof tussen intramurale en extramurale zorgverleners te verkleinen. Zorg ook voor actieve contacten met en voorlichting van familieleden, plan vervolgafspraken en zorg voor vervoer naar afspraken.

Verricht medicatieafstemmingTijdens de overgang in de zorg komen nieuwe medicijnen of wijzigingen in bestaande medicijnen vaak voor, waardoor patiënten een groter risico lopen op ongewenste bijwerkingen van medicijnen (ADE’s). Een grondig onderzoek en vergelijking van de medicatie van een patiënt bij opname, tijdens het verblijf en bij ontslag kan onbedoelde complicaties helpen voorkomen en het aantal heropnames verminderen.

Begrijp de sociale gezondheidsdeterminantenDe sociale gezondheidsdeterminanten spelen een belangrijke rol bij heropnames. Patiënten die weinig steun krijgen van hun familie, weinig weten over gezondheid, geen vervoer hebben en zich geen medicijnen of voedzame voeding kunnen veroorloven, missen de middelen die genezing bevorderen en complicaties voorkomen. Probeer deze factoren te compenseren door bij ontslag medicijnen te verstrekken en samen te werken met partners in de gemeenschap die sociale, emotionele, financiële, voedings- en logistieke steun kunnen bieden aan patiënten met een laag inkomen en sociaal geïsoleerde patiënten.

Gegevens benutten Identificeer patiënten met een hoger risico om middelen effectief toe te wijzen door demografische, psychografische en geografische gegevens te gebruiken in combinatie met ziekenhuis- en betalingsgegevens om sociale, gedrags- en locatiegebonden risicofactoren op te sporen en te beheren. Door inzicht te krijgen in de niet-medische problemen van patiënten, kunnen ziekenhuizen op strategische wijze middelen toewijzen aan kwetsbare patiënten en effectiever omgaan met factoren die zij niet volledig in de hand hebben.

Vooruitzichten van het programma ter vermindering van ziekenhuisopnames

Tijdens de eerste zes jaar van het programma ter vermindering van ziekenhuisopnames zijn de heropnames gedaald doordat ziekenhuizen verbeteringsstrategieën hebben doorgevoerd, zoals de hierboven genoemde. Desondanks is de daling van het aantal heropnames sinds 2015 aan het afvlakken, wat suggereert dat verdere verbeteringen door ziekenhuizen alleen onhaalbaar zijn. Ziekenhuisbestuurders, beleidsmakers, betalers en maatschappelijke organisaties moeten samenwerken aan innovatieve manieren om het aantal ziekenhuisheropnames te verminderen, zoals het verstrekken van gratis voedzame levensmiddelen, het bevorderen van de gezondheidsvaardigheden van de bevolking en het aanpakken van sociaal isolement. Bovendien moeten zij samenwerken om de verantwoordelijkheid voor het terugdringen van het aantal heropnames eerlijker en beter te verdelen over alle zorgverleners die veranderingen kunnen bewerkstelligen, en moeten zij de wijze waarop de sancties worden toegepast zodanig aanpassen dat zorgverleners worden beloond voor hun doorbraken en vooruitgang.