Overzicht
Het sterftecijfer als gevolg van baarmoederhalskanker blijft hoog in verschillende landen in de Europese regio,7 en vaccins tegen het humaan papillomavirus (HPV) zijn geïntroduceerd in 38 van de 53 landen in de regio, waaronder 94% hoge-inkomenslanden, 29% midden-inkomenslanden en 57% lage-midden-inkomenslanden (landen die in aanmerking komen voor Gavi-vaccins). De HPV-vaccindekking van adolescente meisjes is echter zeer variabel, variërend van 6% tot 95% in deze landen.8 De redenen voor de lage HPV-vaccindekking zijn bezorgdheid over de veiligheid van het vaccin onder ouders en adolescente meisjes, waaronder de angst dat het onvruchtbaarheid kan veroorzaken, en angst dat discussies over seks het vroegtijdig starten van seksuele activiteit onder adolescente meisjes zou kunnen bevorderen. Schoolleraren en zelfs sommige gezondheidswerkers hebben ook zorgen en angst; gezondheidswerkers maken zich zorgen over de veiligheid (bijv. onvruchtbaarheid, stressgerelateerde reacties), en velen zijn onvoldoende geïnformeerd om de veiligheid van HPV-vaccins te begrijpen en te vertrouwen. Sommigen voelen zich onzeker wanneer er een ernstige AE optreedt na HPV-vaccinatie. In sommige settings is het moeilijk om onderscheid te maken tussen wetenschappelijke informatie van goede en slechte kwaliteit. De WHO werkt in verschillende landen aan de ondersteuning van de invoering van vaccins, met inbegrip van formatief onderzoek om inzicht te krijgen in de bezorgdheid van doelgroepen, communicatieplannen, crisiscommunicatieplannen en opleiding van gezondheidswerkers.
Om tegemoet te komen aan de bezorgdheid die is geuit in sommige landen die onlangs het HPV-vaccin hebben ingevoerd, is de literatuur over HPV-vaccinatie en onvruchtbaarheid opnieuw bekeken. Sinds de eerste vergunning voor het in de handel brengen in 2006 zijn monitoring en onderzoek na de vergunningverlening uitgevoerd voor de 3 vaccins (bivalent door GlaxoSmithKline, quadrivalent en 9-valent door Merck and Co.), waarbij meer dan 160 studies in verschillende landen zijn voltooid. HPV-vaccins bleken een gunstig veiligheidsprofiel te hebben, met geen bevestigde klinisch ernstige signalen over de veiligheid. Anafylaxie en syncope zijn bekende bijwerkingen. Bezorgdheid over de veiligheid heeft echter de vaccinatiegraad in sommige landen verlaagd.
Sinds 2012 hebben individuele casusrapporten vaccinatie tegen HPV in verband gebracht met primaire ovariële insufficiëntie (POI), gedefinieerd als disfunctie of depletie van ovariële follikels, menopauzale symptomen en verminderde vruchtbaarheid vóór de leeftijd van 40 jaar. Er werd een systematische review van de literatuur over HPV-vaccins en onvruchtbaarheid uitgevoerd, waarin 608 artikelen werden geïdentificeerd. Na uitsluiting van duplicaten en irrelevante studies werden 9 artikelen voor de review geselecteerd, waarvan 7 over HPV-vaccinatie en POI en 2 over het verband tussen HPV-vaccinatie en het vermogen om zwanger te worden. De details van de studies werden gerapporteerd aan het comité, dat het bewijsmateriaal in de 9 artikelen beoordeelde (case reports, passieve surveillance en epidemiologische studies) en concludeerde dat, hoewel de veiligheid van HPV-vaccinatie aanzienlijke media-aandacht heeft gekregen, het bewijsmateriaal niet wijst op een oorzakelijk verband tussen HPV-vaccinatie en onvruchtbaarheid.
Drie artikelen rapporteerden over gevallen van POI bij 6 meisjes 8-24 maanden nadat zij de eerste dosis van het quadrivalente vaccin hadden gekregen.9-11 Er werd een temporele associatie gevonden, maar er was geen bewijs voor een oorzakelijk verband noch voor de betrokkenheid van een vaccincomponent in het pathogene proces of van auto-immuunziekte. De auteurs evalueerden de patiënten niet consequent op POI volgens de methode die wordt aanbevolen door het American College of Obstetricians and Gynecologists en andere organisaties. Er waren openbaar beschikbare verslagen van gegevens over POI uit passieve surveillance uit Australië,12 Europa13 en de VS.14 Ze waren allemaal geruststellend, en het comité concludeerde dat er geen bewijs was voor een oorzakelijk verband tussen HPV-vaccinatie en POI en dat de veiligheidsprofielen voor zowel quadrivalente15 als 9-valente vaccins16 consistent waren met de veiligheidsgegevens vóór en na het in de handel brengen.
De epidemiologische studies werden beoordeeld. Het eerste was een prospectieve cohortstudie van vrouwen die een zwangerschap planden in Canada en de VS.17 Er werd geen verband gevonden tussen HPV-vaccinatie en vruchtbaarheid. De tweede was een ecologische evaluatie van de associatie van HPV-vaccinatie met zwangerschap op basis van gegevens van de National Health Nutrition Examination Survey 2007-2017, die de enige studie was die enige associatie suggereerde. Hoewel vrouwen die HPV-vaccin kregen minder kans hadden om te melden ooit zwanger te zijn geweest, werd het artikel door het tijdschrift ingetrokken vanwege ernstige gebreken in zowel de gegevensanalyse als de interpretatie.18 De derde studie was een evaluatie van ziekenhuisontslagen uit de National Inpatient Sample database in de VS, die geen toename liet zien in ziekenhuisontslagen van 15-17-jarige meisjes voor of na de invoering van HPV-vaccin.19 Een beperking van deze studie is dat POI zelden wordt geëvalueerd bij intramurale patiënten. In de vierde, rigoureuze epidemiologische studie op één site van de Vaccine Safety Datalink20 (een populatie-gebaseerd vaccinveiligheidsnetwerk van gezondheidszorgorganisaties in de VS) werd geen associatie gevonden tussen POI en HPV-vaccinatie. Er werd opgemerkt dat in 3 studies bij knaagdieren geen effect van HPV-vaccinatie op de vruchtbaarheid werd gevonden.
GACVS concludeerde dat de beschikbare gegevens geen associatie tussen HPV-vaccinatie en onvruchtbaarheid of POI ondersteunen. Het huidige veiligheidsprofiel blijft uiterst gunstig, zoals besproken tijdens 7 eerdere GACVS-bijeenkomsten, en consistent met het veiligheidsprofiel van vóór de vergunningverlening.21 De veiligheid van HPV-vaccins zal verder worden bewaakt en indien nodig door de GACVS worden geëvalueerd. De GACVS beveelt aan dat communicatiestrategieën over de veiligheid van vaccins zorgen voor een goed begrip van het veiligheidsprofiel.
8 Estimations OMS de la couverture vaccinale contre le papillomavirus humain 2010-2018. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2019 (http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/HPV_estimates.xls, geraadpleegd december 2019).
9 Colafrancesco S1, et al. Human papilloma virus vaccin and primary ovarian failure: another facet of the autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. Am J Reprod Immunol. 2013;70(4):309-316.
10 Little DT, Ward HR. Premature ovarium failure 3 years after menarche in a 16-year-old girl following human papillomavirus vaccination. BMJ Case Rep. 2012; pii: bcr2012006879.
11 Little DT, Ward HR. Adolescent premature ovarian insufficiency following human papillomavirus vaccination: a case series seen in general practice. J Invest Med High Impact Case Rep. 201428;2(4):2324709614556129.
13 Eudravigilance – Base de données européenne des rapports d’effets indésirables susceptibles d’être liés à l’utilisation de médicaments. Amsterdam: Agence européenne des médicaments, 2019 (http://www.adrreports.eu/fr/index.html, geraadpleegd in december 2019).
15 Arana JE, et al. Post-licensure safety monitoring of quadrivalent human papillomavirus vaccine in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2009-2015. Vaccine. 2018;36(13):1781-1788.
16 Shimabukuro TT, et al. Veiligheid van het 9-valent humaan papillomavirusvaccin. Pediatrics. 2019;144(6):e20191791.
17 McInerney KA, et al. Het effect van vaccinatie tegen humaan papillomavirus op de vruchtbaarheid. Paediatr Perinat Epidemiol. 2017;31(6):531-536.
18 Verklaring van retractie: J Toxicol Environ Health Part A. 2019;81(14):661-674.
19 Pellegrino P, et al. Over de associatie tussen humaan papillomavirusvaccin en primair ovariumfalen. Am J Reprod Immunol. 2014;71:293-294.
20 Naleway AL, et al. Primary ovarian insufficiency and adolescent vaccination. Pediatrics. 2018;142(3):e20180943.