Hypertensie: pathofysiologie en diagnose

Hypertensie is een van de meest voorkomende cardiovasculaire risicofactoren in de wereld. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie was hoge bloeddruk in 2004 wereldwijd de belangrijkste risicofactor bij overlijden, goed voor 7,5 miljoen sterfgevallen (12,8% van alle sterfgevallen). Het was de meest voorkomende risicofactor in midden-inkomenslanden (17,2% van alle sterfgevallen), de op een na meest voorkomende in hoge-inkomenslanden na tabaksgebruik (16,8% van alle sterfgevallen), en de op een na meest voorkomende in lage-inkomenslanden na kinderen met ondergewicht (7,5% van alle sterfgevallen)
.

In Engeland heeft 32% van de mannen en 29% van de vrouwen een hoge bloeddruk of wordt daarvoor behandeld
. Uit gegevens van huisartsenpraktijken blijkt dat een groot deel van de hypertensie in de bevolking momenteel niet wordt opgespoord, aangezien slechts 13,8% van de mensen met de aandoening in de huisartsenregisters als hypertensief wordt aangemerkt.

.8%

Prevalentie van hypertensie in het VK
	Aantal patiënten in hypertensieregister	Gedetecteerde prevalentie (%)
Engeland	7,698.296	13.7%
Schotland	689.650	14%
Wales	507.750	15.5%
Noord-Ierland	501.436	13,1%
totaal	9.397.132	13,8%
507.750	13,1%
totaal

Hypertensie naar leeftijdsgroep in het Verenigd Koninkrijk
	Percentage van bevolking met hypertensie
Leeftijdsgroep	Mannen	Vrouwen
16-24 jaar
25-34 jaar
35-44 jaar
45-54 jaar
55-64 jaar
65-74 jaar
>75 jaar

Hypertensie is een van de belangrijkste te voorkomen oorzaken van vroegtijdige morbiditeit en mortaliteit, en verlaging van de bloeddruk verlaagt het risico op cardiovasculaire voorvallen bij mensen met bestaande hypertensie. Elke 2 mmHg stijging van de systolische bloeddruk wordt geassocieerd met een 7% verhoogd risico op overlijden door coronaire hartziekten en een 10% verhoogd risico op overlijden door beroerte
.

Pathofysiologie

Bloeddruk wordt uitgedrukt in systolische bloeddruk (hogere meting), die de bloeddruk weergeeft wanneer het hart samentrekt (systole), en diastolische bloeddruk (lagere meting), die de bloeddruk weergeeft wanneer het hart ontspant (diastole). Hypertensie kan worden vastgesteld wanneer hetzij de systolische druk, hetzij de diastolische druk, hetzij beide verhoogd zijn.

De bloeddruk wordt bepaald door de hartoutput afgewogen tegen de systemische vasculaire weerstand. Het handhaven van de bloeddruk is een complex proces, waarbij talrijke fysiologische mechanismen zijn betrokken, waaronder arteriële baroreceptoren, het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, atriale natriuretische peptide, endotheline, en mineralocorticoïde en glucocorticoïde steroïden. Samen regelen deze complexe systemen de mate van vaatverwijding of vaatvernauwing in de systemische circulatie, en de retentie of uitscheiding van natrium en water, om een adequaat circulerend bloedvolume te handhaven.

Disfunctie in een van deze processen kan leiden tot de ontwikkeling van hypertensie. Dit kan gebeuren door een verhoogde cardiale output, een verhoogde systemische vasculaire weerstand, of beide.

Bloedvaten worden minder elastisch en stijver naarmate patiënten ouder worden, waardoor de vasodilatatie afneemt en de systemische vasculaire weerstand toeneemt, wat leidt tot een hogere systolische bloeddruk (vaak bij een normale diastolische druk). Daarentegen wordt hypertensie bij jongere patiënten meestal geassocieerd met een verhoogde cardiale output, die kan worden veroorzaakt door omgevingsfactoren of genetische factoren.

Risicofactoren voor het ontwikkelen van hypertensie zijn onder meer:

• toenemende leeftijd (50% van de bevolking ouder dan 60 jaar heeft hypertensie)
• etniciteit – hypertensie komt vaker voor bij patiënten van zwart-Afrikaanse of Caribische afkomst
• overgewicht of obesitas
• fysieke inactiviteit
• overmatig zoutgebruik
• overmatig alcoholgebruik
• stress
• andere medische aandoeningen (bijv.b.v. diabetes, chronische nierziekte, slaapapneu).

Bij de meeste (95%) patiënten met hoge bloeddruk wordt geen specifieke oorzaak voor hypertensie gevonden, en dit wordt vaak aangeduid als primaire of essentiële hypertensie. Secundaire oorzaken worden vastgesteld in de resterende 5% van de gevallen. De lijst van mogelijke oorzaken is uitgebreid, en omvat:

• medicijnen (bijv. niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, orale anticonceptiva, corticosteroïden, sympathomimetica)
• renovasculaire ziekte
• pheochromocytoom
• primair hyperaldosteronisme (bijv.syndroom van Conn)
• coarctatie (vernauwing) van de aorta
• Cushing’s syndroom.

Patiënten bij wie secundaire hypertensie wordt vermoed, moeten worden doorverwezen naar een gespecialiseerd team.

Klinische kenmerken

Hypertensie is geen ziekte op zich, maar als zij onbehandeld blijft, is zij een risicofactor voor acute gebeurtenissen (zoals myocardinfarct en beroerte) en voor de ontwikkeling van orgaanschade.

Chronisch verhoogde bloeddruk kan leiden tot verschillende aandoeningen die verband houden met drukoverbelasting:

• linkerventrikelhypertrofie, het resultaat van chronische drukoverbelasting in het myocard, met verdikking van de spier als gevolg; dit vertraagt de ventriculaire relaxatie en vertraagt de vulling tijdens de diastole, waardoor de efficiëntie van het hart als pomp afneemt.
• verergering van de ontwikkeling van coronaire hartziekten, wat leidt tot myocardischemie of infarct
• hartfalen, als het vermogen van het hart om aan de eisen van het lichaam te voldoen afneemt
• trombo-embolische of hemorragische beroertes of transiënte ischemische aanvallen (TIA’s)
• chronische nierziekte met proteïnurie of albuminurie, als de nierperfusie wordt aangetast
• retinopathie en bloedingen van de fundus (het binnenoppervlak van het oog).

Hypertensie is in de meeste gevallen asymptomatisch en wordt alleen opgespoord door opportunistische screening. Symptomen treden pas op wanneer de bloeddruk zeer hoog wordt (meestal 200 mmHg systolisch), en kunnen hoofdpijn, duizeligheid en neusbloedingen zijn. Veel patiënten verdragen een hoge bloeddruk (zelfs boven 180 mmHg systolisch) gedurende langere perioden zonder symptomen of nadelige gevolgen, hoewel deze patiënten een aanzienlijk risico lopen op een acuut voorval of schade aan organen zoals de hersenen, ogen, het hart en de nieren.

Maligne, soms ook wel versnelde, hypertensie genoemd, is een zeer hoge bloeddruk die plotseling optreedt zonder waarschuwing, en kan gepaard gaan met een systolische bloeddruk van meer dan 200 mmHg en een diastolische bloeddruk van meer dan 130 mmHg. Kwaadaardige hypertensie is een medische noodsituatie en moet dringend worden behandeld om de acute schade aan de hersenen, ogen, bloedvaten, hart en nieren te beperken.

De belangrijkste tekenen van versnelde hypertensie zijn een bloeddruk van 180/110 mmHg in combinatie met tekenen van papiloedeem, retinale hemorragie of vermoedelijk feochromocytoom (waaronder labiele of posturale hypotensie, hoofdpijn, palpitaties, bleekheid en diaphorese). Patiënten met verdenking van versnelde hypertensie moeten met spoed worden doorverwezen voor beoordeling door een specialist op dezelfde dag.

Diagnose

Traditioneel werd hypertensie vastgesteld door de bloeddruk van een patiënt in een kliniek herhaaldelijk te controleren over een periode van 2-3 maanden. Hypertensie werd bevestigd als de systolische bloeddruk aanhoudend hoger was dan 140 mmHg, of de diastolische bloeddruk aanhoudend hoger dan 90 mmHg.

Deze diagnosemethode heeft belangrijke beperkingen, omdat de bloeddruk die in de kliniek wordt gemeten mogelijk niet overeenkomt met de bloeddruk in het dagelijks leven. Er bestaat met name bezorgdheid over het feit dat de bloeddruk bij sommige patiënten kunstmatig kan worden verhoogd in de kliniek, vaak aangeduid als “witte-jassen-hypertensie”, wat ertoe kan leiden dat mensen een onnodige medicamenteuze behandeling krijgen
.

In augustus 2011 heeft het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) echter richtsnoeren gepubliceerd die belangrijke veranderingen met zich meebrachten voor de diagnose in Engeland
. Dit omvatte de aanbeveling dat hypertensie moet worden gediagnosticeerd met behulp van ambulante bloeddrukmeting (ABPM) of thuis bloeddrukmeting (HBPM)
. Een van deze methoden moet worden gebruikt om de diagnose hypertensie te bevestigen na registratie van een hoge bloeddruk in de kliniek.

Ambulante bloeddrukmeting is een niet-invasieve methode om bloeddrukmetingen te verkrijgen gedurende een periode van 24 uur terwijl de patiënt zijn normale dagelijkse activiteiten uitvoert. De bloeddruk wordt overdag om het half uur en ’s nachts om het uur gemeten. Bij een patiënt wordt hypertensie vastgesteld als het gemiddelde van de bloeddrukmetingen overdag hoger is dan 135/85 mmHg. Hoewel de nachtelijke drukken niet worden gebruikt, leveren zij aanvullende informatie op, onder meer of de patiënt een “nachtdipper” is (de bloeddruk daalt ’s nachts tijdens de slaap); als dit niet het geval is, loopt de patiënt een hoger risico op hart- en vaatziekten.

Het succes van de ambulante bloeddrukmeting hangt af van de juiste plaatsing van het apparaat, en een deel van de metingen kan mislukken (bijvoorbeeld als de slang geknikt raakt bij het oppompen van de manchet). Daarom is het belangrijk ervoor te zorgen dat de gemiddelde bloeddruk die overdag wordt gebruikt om hypertensie vast te stellen, gebaseerd is op ten minste 14 geslaagde bloeddrukmetingen overdag. ABPM is de voorkeursmethode voor het diagnosticeren van hypertensie in de NICE-richtlijnen, omdat het de meest kosteneffectieve strategie is in vergelijking met kliniek of HPBM, en er substantieel bewijs is dat het beter is dan bloeddrukmetingen in de kliniek voor het voorspellen van toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen en doelorgaanschade
.

Huisbloeddrukmeting houdt in dat de patiënt gedurende 7 dagen ’s ochtends en ’s avonds thuis bloeddrukmetingen doet en de resultaten registreert. Elke meting bestaat uit twee opeenvolgende metingen met een tussenpoos van ten minste één minuut, terwijl de patiënt zit.

De resultaten van de eerste dag worden buiten beschouwing gelaten en het gemiddelde van de resultaten van alle andere metingen wordt berekend. Bij een patiënt wordt hypertensie vastgesteld als dit gemiddelde ten minste 135/85 mmHg bedraagt
.

Het is van essentieel belang dat de patiënt een gevalideerde en geijkte bloeddrukmachine krijgt om de nauwkeurigheid van de afgelezen waarden te waarborgen. Een lijst van gevalideerde bloeddrukmachines is te vinden op de website van de British Hypertension Society (http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors).

Stagering

Stagering wordt gebruikt om de managementopties en de urgentie waarmee de verhoogde bloeddruk moet worden aangepakt, aan te geven. Bij ernstige hypertensie moet de diagnose bijvoorbeeld worden gesteld aan de hand van bloeddrukmetingen in de kliniek en moet onmiddellijk met de behandeling worden begonnen (zie ‘Stoplichtgids voor bloeddrukmanagement’).

patiënten met een hoog risico

Als de diagnose eenmaal is gesteld, moeten alle patiënten met hypertensie een reeks verdere tests en onderzoeken ondergaan:

• urineonderzoek naar de aanwezigheid van eiwit door controle van de albumine:creatinineratio (ACR) en hematurie met een reagensstrip
• bloedonderzoek om plasmaglucose, elektrolyten, creatinine, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) te meten, serum totaal cholesterol en high-density lipoproteïne (HDL) cholesterol
• oogonderzoek om te controleren op hypertensieve retinopathie
• een 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG) om te controleren op tekenen van linkerventrikelhypertrofie of ischemie.

Personen jonger dan 40 jaar met hypertensie moeten ook in aanmerking komen voor verwijzing door een specialist om vast te stellen of er onderliggende oorzaken van hypertensie zijn en om eventuele vroegtijdige schade aan doelorganen vast te stellen.

Er moet bij alle patiënten een volledige cardiovasculaire risicobeoordeling worden uitgevoerd (behalve bij aanwezigheid van reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen; in Engeland en Wales beveelt NICE het gebruik van de QRisk2-calculator aan (www.qrisk.org), hoewel er andere beschikbaar zijn. Deze houdt rekening met de leeftijd, het geslacht, de etniciteit, de bloeddruk en de verhouding totaal cholesterol:HDL van de patiënt om ten minste het procentuele risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten in de komende 10 jaar te berekenen. Patiënten met een risico op hart- en vaatziekten van ≥ 20% hebben een intensievere behandeling van hun hypertensie nodig.

Andere patiënten met een hoger risico op toekomstige cardiovasculaire gebeurtenissen hebben ook een intensievere behandeling nodig (zie ‘Hypertensie: behandeling’). Hiertoe behoren patiënten met gevestigde hart- en vaatziekten (coronaire hartziekten, beroertes of voorbijgaande ischemische aanvallen of perifere vaatziekten), diabetes en chronische nierziekten.