Intracraniële bloeding: Verschillende typen en epidemiologie

Afbeelding: “Groot linkszijdig frontaal pariëtaal subduraal hematoom met geassocieerde middellijnverschuiving” door James Heilman, MD. Licentie: CC BY-SA 3.0

Epidemiologie van intracraniële bloedingen

Bloedingen in de schedelholte veroorzaken hemorragische beroertes en zijn een van de belangrijkste doodsoorzaken. Intracraniële bloedingen (ICH) kunnen een complicatie van hypertensie zijn. Zij komen voor bij ongeveer 12-15 per 100.000 personen, waaronder 350 hypertensieve bloedingen per 100.000 oudere personen. In de VS worden jaarlijks ruwweg 7.000 chirurgische ingrepen uitgevoerd om intracraniële bloedingen te verwijderen. Factoren die het risico op ICH verhogen zijn het mannelijk geslacht en leeftijd boven de 55 jaar. Bij jongere patiënten zijn arterioveneuze malformaties meestal de oorzaak van ICH.

Typen intracraniële bloedingen

Er zijn vier typen intracraniële bloedingen, afhankelijk van de plaats:

• Epiduraal hematoom
• Subduraal hematoom
• Subarachnoïdale bloeding
• Intracerebrale bloeding

De hersenen worden bedekt door 3 beschermende lagen die hersenvliezen worden genoemd – de pia mater, arachnoïd mater, en dura mater. Dura mater is het buitenste membraan dat de hersenen bedekt en bevindt zich net onder de schedel. Dura mater bevat de belangrijkste bloedvaten die zich binnen de pia mater in haarvaten verdelen. De arachnoïdale laag van het hersenvlies is de middelste laag die de hersenen als een loszittende zak beschermt, waarbinnen zich het cerebrospinaal vocht (CSF) bevindt. De subarachnoïdale ruimte onder de arachnoïdale laag bevat ook bloedvaten die zich eveneens in de pia mater in haarvaten verdelen.

Afbeelding: “Meningeale lagen” door OpenStax. Licentie: CC BY 4.0

Epidurale bloeding

Epidurale bloeding is een bloeding buiten/bovenop de dura mater – vlak onder de schedel. Het komt meestal voor na een direct trauma aan het hoofd. Patiënten presenteren zich met bewustzijnsverlies na een directe klap op het hoofd en, soms, met een veranderde mentale status. Trauma aan het hoofd kan de schedel breken en de grote bloedvaten scheuren, waardoor een hematoom ontstaat. Dit hematoom kan een verhoogde druk op de hersenen veroorzaken. Aangezien de drie hersenvliezen ook het ruggenmerg bedekken, kunnen epidurale hematomen ook ontstaan in de epidurale ruimte van het ruggenmerg.

Gemeenschappelijke plaatsen

90-95 % van de gevallen van epidurale hematomen zijn unilateraal, maar er kunnen ook meerdere hematomen worden gevormd. Meer dan 95 % bevindt zich supratentoriaal: temporopariëtaal (60 %), frontaal (20 %) en pariëtooccipitaal (20 %). Minder dan 5 % bevindt zich infratentoriaal in de fossa posterior. De meest voorkomende plaats van epiduraal hematoom is het pterion – de temporopariëtale locus.

Het pterion is de plaats waar de pariëtale, temporale, frontale en sphenoïdale beenderen van de schedel samenkomen. Het benige deel van de schedel ter hoogte van het pterion is relatief dunner en een direct trauma aan het hoofd kan leiden tot een breuk of een ontwrichting van de hechting op deze plaats. De middelste meningeale slagader komt uit het halsgebied en loopt over het pterion om zich in zijn takken te verdelen. Andere plaatsen van epidurale intracraniële bloedingen zijn het frontale gebied met anterieure ethmoidal slagaders, het occipitale gebied met de sinus transversus of de sinus sigmoide, en de vertex met de sinus sagittalis superior.

Clinische presentatie

Patiënten presenteren zich na een trauma aan het hoofd met een episode van bewustzijnsverlies, gevolgd door een normaal bewustzijnsniveau en aanhoudende hoofdpijn (het lucide interval genoemd). De duur van het lucide interval zonder neurologische verslechtering bij een epidurale bloeding is over het algemeen kort en varieert van enkele minuten tot uren. Het lucide interval is gevaarlijk omdat patiënten zullen geloven dat er niets aan de hand is, maar als het hematoom groot genoeg wordt, kan het een hersenherniatie en de dood veroorzaken.

Het komt in verhouding niet zo vaak voor als andere soorten intracraniële bloedingen, maar kan gevaarlijk zijn en leiden tot een verhoogde intracraniële druk (ICP). Een eenzijdige oorzaak van ICP kan een midlineverschuiving van de hersenen veroorzaken omdat het hematoom de hersenen naar de andere kant duwt. Midlineverschuivingen gaan in ongeveer 75 % van de gevallen gepaard met een schedelbasisfractuur.

Zowel CT- als MRI-scan kunnen worden gebruikt om epidurale hematomen te bekijken, maar CT-scans zijn sneller en minder duur. De CT-scan toont een biconvex lensvormig hematoom dat de hechtlijnen niet kan overschrijden.

Behandeling

Epidurale bloeding kan conservatief worden behandeld of kan operatief worden geëvacueerd. Over het geheel genomen heeft deze aandoening een goede prognose als de diagnose vroeg wordt gesteld en zo snel mogelijk wordt behandeld.

Subdurale bloeding

Afbeelding: “Deze CT-scan is een voorbeeld van een subdurale bloeding veroorzaakt door een trauma.” door Glitzy queen00. Licentie: Public Domain

Subdurale bloedingen treden op onder de dura mater en zijn meestal chronischer in vergelijking met epidurale bloedingen.

Epidemiologie

Subdurale bloedingen treden meestal op bij auto-ongelukken. Wanneer de snelle hoofdbeweging in één richting plotseling wordt gestopt, bijvoorbeeld bij een auto-ongeluk of kindermishandeling, leidt lekkage/scheuren van aderen tot bloedophoping onder de dura mater. De etiologie van subduraal hematoom is verschillend in verschillende leeftijdsgroepen. Subduraal hematoom bij zuigelingen is het gevolg van niet-accidenteel letsel, bij jongvolwassenen zijn de oorzaken een fiets- of auto-ongeval en op oudere leeftijd volgt subduraal bloedverlies meestal na een val. Een licht hoofdtrauma kan ook een subdurale bloeding veroorzaken bij patiënten die anticoagulantia krijgen.

Subdurale bloeding ontstaat tussen dura en arachnoïd mater en gaat gepaard met het scheuren van overbruggingsaders. Lekkage van bloed uit de overbruggingsaders veroorzaakt de ophoping van bloed onder de dura mater waardoor de hersenmaterie wordt samengedrukt en de intracraniële druk wordt verhoogd. Op de CT-scan wordt een halvemaanvormig subduraal hematoom gezien dat de hechtingslijnen kan overschrijden.

In tegenstelling tot een epiduraal hematoom kunnen subduraal hematomen de hechtingslijnen overschrijden, maar worden beperkt door reflecties van dura mater, (falx cerebri, tentorium, en falx cerebelli). Een patiënt met een subdurale bloeding presenteert zich meestal met ernstige hoofdpijn en verwardheid.

Klinische kenmerken

• Kleine subdurale hematomen kunnen asymptomatisch zijn en zonder chirurgische evacuatie worden behandeld.
• Een groot acuut subduraal hematoom kan zich presenteren met stupor of coma, hemiparese, en unilaterale pupilvergroting en veroorzaakt een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit ondanks chirurgische evacuatie.
• Chronische of subacute presentatie na een klein of zelfs onopgemerkt trauma kan optreden bij ouderen dagen tot weken na het letsel.

Subarachnoïdale bloeding

Afbeelding: “Subarachnoïdale bloeding in CT. Men kan het bloed zien hyperattenueren in de basale cisternen.” door Hellerhoff. Licentie: CC BY-SA 3.0

Dit type bloeding treedt op in de subarachnoïdale ruimte net buiten de pia mater. Patiënten met een subarachnoïdale bloeding hebben een hevige, plotselinge en scherpe hoofdpijn, gevolgd door braken en bewusteloosheid (meestal “de ergste hoofdpijn van hun leven” genoemd). Deze vorm van intracraniële bloeding kan in verband worden gebracht met een familiegeschiedenis. Het komt ook vaak voor bij alcoholisten en drugsmisbruikers.

Eén van de oorzaken van een subarachnoïdale bloeding is het scheuren van een aneurysma of arterioveneuze malformaties in de hersenen. Aneurysma’s in de hersenen omvatten sacculaire (berry) aneurysma’s, fusiforme aneurysma’s, en microaneurysma’s (Charcot-Bouchard). Bijna 2% van de volwassenen heeft intracraniële aneurysma’s Referentie: Harrison’s 20/e).

Sacculaire (berry) aneurysma’s variëren in grootte van enkele mm tot cm {geclassificeerd als klein-minder dan 10 mm, groot-10 tot 25 mm, en reusachtig-groter dan 25 mm} (Referentie: Harrison’s 20/e) zijn bolvormig en omvatten slechts een deel van de vaatwand (ze zien eruit als een bes die uit een vat springt). Ze kunnen vaak een trombus bevatten.

“Subarachnoïdale bloeding. Structural and Clinical Considerations” Afbeelding gemaakt door Lecturio

Charcot-Bouchard aneurysma’s zijn microaneurysma’s, die voorkomen in kleine bloedvaten (< 300-micrometer diameter), meestal de kleine vaten van de basale ganglia. Ze worden geassocieerd met chronische hypertensie. Veel voorkomende plaatsen van aneurysma’s zijn in de voorste cerebrale slagader (deel van de Cirkel van Willis) en aan de interne halsslagader. De klassieke presentatie van een subarachnoïdale bloeding is een plotselinge, ernstige “donderslag”-hoofdpijn. Dringende neurologische evaluatie en interventie zijn vereist. Zelfs na de interventie is er een hoge incidentie van sterfte en blijvende neurologische stoornissen in ernstige gevallen. De ernst van een subarachnoïdale bloeding wordt gerangschikt van 1 tot 5 aan de hand van de classificatie van Hunt-Hess/World Federation of Neurosurgical Societies.

Intracerebrale bloeding

Afbeelding: “Deze afbeelding toont een intracerebrale en intraventriculaire bloeding bij een jonge vrouw. De vrouw was een week postpartum, zonder bekend trauma.” door Glitzy queen00. Licentie: Public Domain

Een bloeding binnen de hersenmaterie wordt een intracerebrale bloeding genoemd. Patiënten vertonen neurologische symptomen/afwijkingen, afhankelijk van het betrokken deel van de hersenen. Veel voorkomende symptomen zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken, focaal neurologisch deficit en veranderde staat van bewustzijn. Dit soort bloedingen gaat meestal gepaard met hypertensie. 35-45% van de patiënten met een intracerebrale bloeding overlijdt binnen 30 dagen.

Gemeenschappelijke plaatsen voor intracraniële bloedingen zijn basale ganglia (vooral het putamen), thalamus, cerebellum en pons.

Oorzaken en risicofactoren van ICH

Veranderingen in de levensstijl in het afgelopen decennium hebben het risico op ICH vergroot. Talrijke factoren die het risico op ICH kunnen verhogen zijn:

• Familiegeschiedenis
• Alcoholmisbruik
• Onbeheerste hypertensie
• Roken
• Drugsmisbruik met name amfetaminen en cocaïne (verhoogt bloeddruk)
• Coagulopathie
• Ras: Aziaten/zwarten.

Voorkeursonderzoek

CT-scan van het hoofd/hersenen is het voorkeursonderzoek voor de diagnose van intracraniële bloedingen omdat het snel en nauwkeurig genoeg is om bloedingen te diagnosticeren, met name niet-contrast CT-scan.

Epiduraal – convexe lens die de hechtlijnen niet kruist, kan de middellijn kruisen

Subduraal – concave lens die de hechtlijnen kan kruisen, kan de middellijn overschrijden

Subarachnoid – bloed in laterale ventrikels

Intracerebraal – bloed in de hersenmaterie

Noodbehandeling van intracraniële bloeding

• Luchtwegbehandeling
• Bloeddruk handhaven, systolisch tot minder dan 140 mm met niet-vasodilaterende IV-medicijnen zoals nicardipine, labetalol, of esmolol.
• Presumptieve behandeling voor verhoogde ICP bij bijzonder stuporeuze of comateuze patiënten: tracheale intubatie en sedatie, toediening van osmotische diuretica zoals mannitol of hypertonische zoutoplossing, en elevatie van het hoofdeinde van het bed terwijl chirurgisch overleg wordt gepleegd
• Opheffing van de coagulopathie
• Neurochirurgische evaluatie voor chirurgische evacuatie van het hematoom.