Isolated Right External Iliac Lymph Node Recurrence from a Primary Cecum Carcinoma: Report of a Case

Abstract

Isolated lymph node recurrence in the right external iliac region in cases of cecum carcinoma is extremely rare, and the significance of surgical resection for isolated lymph node recurrence has not been established due to the low number of such cases. Wij melden het eerste geval van een geïsoleerd rechts extern iliacaal lymfeklierrecidief van een primair cecumcarcinoom, succesvol behandeld door chirurgische resectie.

INLEIDING

Bij de meeste andere carcinomen dan colorectaal carcinoom, wanneer recidief wordt ontdekt na resectie van de primaire laesie, worden ze behandeld als systemische ziekte, en salvage chirurgie is meestal niet geïndiceerd voor de recidief laesie. Bij colorectaal carcinoom kan resectie van de recidief laesie echter de prognose van de patiënt verbeteren. Met name levermetastasen, longmetastasen en lokale recidieven vertonen waarschijnlijk een betere prognose na chirurgische resectie (1-8). Echter, met betrekking tot geïsoleerd lymfeklierrecidief, dat relatief zelden voorkomt, hoewel er enkele rapporten zijn van lange termijn overleving na chirurgische resectie, is de betekenis van chirurgische resectie niet vastgesteld vanwege het lage aantal van dergelijke gevallen (9-13). Onlangs troffen wij een patiënt aan met een geïsoleerd lymfeklierrecidief in de rechter externe iliacale regio na radicale resectie voor cecumcarcinoom, die en bloc resectie van de externe iliacale vaten onderging en 18 maanden na de operatie ziektevrij overleeft. Geïsoleerd lymfeklierrecidief in de rechter externe iliacale regio bij cecumcarcinoom is uiterst zeldzaam en is niet eerder in de literatuur gemeld.

CASE REPORT

Een 67-jarige man werd in november 2002 verwezen naar de afdeling Colorectale Chirurgie, National Cancer Center Hospital, Tokio, Japan, voor de behandeling van cecumcarcinoom. Er waren geen aanwijzingen voor metastasering op een CT-scan van de borst en de buik, behalve een zwelling van de lymfeklieren in de buurt van de primaire laesie. Open rechter hemicolectomie met lymfeklier dissectie werd uitgevoerd. Macroscopisch bleek de primaire laesie de buikwand te zijn binnengedrongen in de rechteronderbuik, en daarom voerden wij resectie uit door een deel van de dwarsspier van de buik af te schrapen. De tumor werd geënsceneerd als stadium IIIC (TNM classificatie), wat verwijst naar een matig tot slecht gedifferentieerd adenocarcinoom. De maximale diameter bedroeg 45 mm en de tumor strekte zich uit door de darmwand tot aan de serosa, maar niet tot in de buikwand (Fig. 1).

Adjuvante chemotherapie werd uitgevoerd met 5-fluorouracil (5-FU) en l-leucovorine (LV). Het toedieningsschema bestond uit een 2 uur durende intraveneuze infusie van l-LV (250 mg/m2) en een intraveneuze bolusinjectie van 5-FU (600 mg/m2) die 1 uur na het begin van de l-LV-infusie werd toegediend. Het schema werd om de 7 dagen herhaald gedurende 4 weken met een pauze van 2 weken. 5-FU en l-LV werden 16 keer toegediend gedurende 6 maanden. De patiënt werd vervolgens gevolgd door een periodieke controle totdat zijn carcino-embryonaal antigeenniveau (CEA) steeg tot 12,8 mg/dl in april 2004, op welk moment een verharding in de rechteronderbuikwand, dicht bij de lies, werd ontdekt door palpatie. De CT-scan toonde een massa aan de abdominale zijde van de rechter externe iliacale vaten en positron emissie tomografie (PET) toonde een hot spot in dezelfde regio. Op dat moment dachten wij aan de mogelijkheid van een lymfeklierrecidief, maar er waren geen gerapporteerde gevallen van lymfekliermetastasering in deze regio na resectie van cecumcarcinoom en wij konden ook de mogelijkheid van peritoneale verspreiding niet uitsluiten. Om deze redenen werd chemotherapie uitgevoerd met l-LV, 5-FU en irinotecan. Het toedieningsschema bestond uit een 2 uur durende intraveneuze infusie van l-LV (10 mg/m2) en een intraveneuze bolusinjectie van 5-FU (400 mg/m2) die 1 uur na het begin van de l-LV-infusie werd toegediend, gevolgd door een 1,5 uur durende intraveneuze infusie van irinotecan (100 mg/m2). Het schema werd om de 14 dagen herhaald gedurende 4 weken met een pauze van 1 week. l-LV, 5-FU en irinotecan werden 12 keer toegediend gedurende 7 maanden. Gedurende deze periode daalde het CEA-niveau geleidelijk, maar de CT van de borst en de buik, uitgevoerd in oktober 2004, toonde nog steeds een massa van 23 mm aan de abdominale zijde van de rechter externe iliacale vaten zonder een duidelijke grens met de bloedvaten. Zowel op de CT als op de PET werden geen recidieven in andere regio’s gevonden (Fig. 2). Op dat moment besloten we tot chirurgische resectie.

De operatie werd uitgevoerd in november 2004. Na laparotomie werden geen metastasen of recidieven in de buikholte gevonden, met uitzondering van de massa in de rechter externe iliacale regio buiten het peritoneum. De massa zat vast aan de abdominale zijde van de rechter externe iliacale vaten en om de lokale radicaliteit te verhogen, werd een en bloc resectie met externe iliacale vaten uitgevoerd (Fig. 3). De bloedvaten werden met succes gereconstrueerd door end-to-end anastomose. De patiënt had een gunstig postoperatief verloop en werd zonder complicaties uit het ziekenhuis ontslagen.

In het weggesneden specimen vertoonde de dwarsdoorsnede van de tumor een gladde marge, een uniform interieur en een duidelijke grens met de bloedvaten. H & E-kleuring van de tumor bevestigde de bevinding van lymfeklierrecidief van colorectale kanker zonder invasie in de rechter externe iliacale ader, maar toonde aan dat het kapsel van de lymfeklier in contact kwam met de bloedvaten (Fig. 4). Er werd geen antitumor effect van chemotherapie waargenomen. Achttien maanden na de operatie is de patiënte recidiefvrij.

DISCUSSIE

Er is in de literatuur nog niet eerder melding gemaakt van geïsoleerde metastasering in de rechter externe iliacale lymfeklieren na radicale resectie voor cecumcarcinoom. De gerapporteerde patiënt onderging chirurgische resectie na chemotherapie en overleeft recidiefvrij. In het algemeen wordt het recidief van lymfeklieren na chirurgie van colorectale kanker beschouwd als systemische ziekte en in dergelijke gevallen wordt gekozen voor chemotherapie, radiotherapie of een combinatie van beide, in plaats van chirurgie. Met betrekking tot geïsoleerde lymfeklierrecidieven zoals in dit geval, zijn er enkele meldingen van resectie, maar de betekenis van chirurgische behandeling blijft onduidelijk (9-13). Van de eerdere gevallen overleefde één patiënt 19 maanden ziektevrij, één patiënt overleefde 36 maanden hoewel de patiënt levermetastasen ontwikkelde en met succes werd gereseceerd, en de andere patiënt overleed na 18 maanden ten gevolge van peritoneale verspreiding zonder recidief van lymfeklieren. (9, 11, 12). Als er geen recidief in andere regio’s wordt gevonden en chirurgie niet moeilijk uitvoerbaar is, kan het nodig zijn chirurgie te overwegen.

Een interessant aspect van dit specifieke geval is de lymfatische route die het cecumcarcinoom heeft gevolgd om te metastaseren naar de lymfeklier in de rechter externe iliacale regio. De meeste lymfebanen lopen langs slagaders en algemeen wordt aangenomen dat het lymfestelsel van het cecumcarcinoom zich gewoonlijk uitstrekt tot de wortel van de superieure mesenteriale slagader langs de ileocolische slagader (14). Lymfebanen die naar de rechter externe iliacale regio lopen zijn tot op heden niet gemeld. In dit geval, hoewel duidelijk tumor invasie in de buikwand werd niet gedetecteerd histopathologisch in de primaire laesie, tumor invasie in de buikwand werd vermoed macroscopisch op het moment van de eerste operatie. Een mogelijkheid is dat de tumor microscopisch een deel van de buikwand is binnengedrongen en vervolgens is gemetastaseerd naar de lymfeklier in de regio van de rechter externe iliacale arterie via een lymfebaan langs de rechter inferieure epigastrische arterie.

Een geïsoleerd lymfeklierrecidief komt zelden voor bij colorectale kanker en er is geen overeenstemming over de chirurgische indicatie voor deze aandoening. Bij de chirurgische behandeling van lever- en longmetastasen is de minimumeis echter lokale controle (1-8). In ons geval werd een gunstige lokale controle bereikt met de initiële operatie en daarom was chirurgische resectie geïndiceerd voor recidiverende laesie, vanwege de mogelijkheid om een prognose op lange termijn te bereiken. Met betrekking tot en bloc resectie van bloedvaten is het vanzelfsprekend dat men vreest voor een verhoogd risico op complicaties. Vanuit oncologisch oogpunt echter is, zelfs indien de tumor niet via het kapsel van de lymfeklier in de bloedvaten binnendringt, het risico op verspreiding van tumorcellen verhoogd indien de dissectiemanoeuvre in het kapsel van de lymfeklier snijdt, al is het maar in geringe mate. Dit moet uiteraard worden vermeden. Bij patiënten met laterale pelviene lymfekliermetastasen van rectumcarcinoom in onze instelling hebben wij het gunstige effect van laterale lymfeklierdissectie met en blocresectie van de interne iliacale vaten op de lokale controle gemeld (15). Echter, en bloc resectie van de externe iliacale vaten vereist revascularisatie en als het bereik van de resectie groot is, worden kunstvaten noodzakelijk. Voor een lymfeklierrecidief in de buurt van bloedvaten kan en blocresectie van de vaten de voorkeur verdienen vanuit het oogpunt van lokale controle, maar dit moet alleen worden overwogen als het kan worden gerechtvaardigd na afweging van de risico’s van chirurgie.

CONCLUSIE

Wij troffen een geval aan van een rechts extern iliacaal lymfeklierrecidief na radicale resectie voor cecumcarcinoom, dat met succes werd behandeld door chirurgische resectie. Bij geïsoleerd lymfeklierrecidief van colorectaal carcinoom moet chirurgische resectie worden overwogen, indien gunstige lokale controle is bereikt. Er moeten echter nog meer gevallen worden verzameld met betrekking tot de behandelingsuitkomst.

Conflict of interest statement

None declared.