Kaposi Sarcoom (KS)(Klinische aandoening)

OVERZICHT: Wat iedere arts moet weten

Weet u zeker dat uw patiënt Kaposi sarcoom heeft? Wat kunt u verwachten?

Patiënten met humaan immunodeficiëntievirus (HIV)-gerelateerd Kaposi-sarcoom (KS) kunnen een grote verscheidenheid aan klinische presentaties hebben, variërend van gelokaliseerde tot diffuse cutane ziekte, mucocutane laesies, lymfadenopathie, en/of viscerale betrokkenheid. Bij lichamelijk onderzoek kan de patiënt een of meer van de volgende bevindingen hebben:

• Huid: gelokaliseerde of diffuse betrokkenheid met hypergepigmenteerde tot violaceuze macules, papels (figuur 1, figuur 2), vlekken (figuur 3, figuur 4, figuur 5), en/of plaques. In een gevorderd stadium van de ziekte kunnen de patiënten ook brokkelige tumoren op de huid ontwikkelen (figuur 6, figuur 7).

• Oraalslijmvlies: poreuze vlekken, papels of plaques op het gehemelte, mondslijmvlies en/of gingiva; gevorderde laesies kunnen brokkelig of ulcererend zijn, en er kunnen zich ook tumoren op slijmvliesoppervlakken ontwikkelen.

• andere slijmvliesbetrokkenheid: laesies kunnen zich op elke slijmvliesplek ontwikkelen, waaronder het orale, oculaire, nasale en genitale slijmvlies.

• betrokkenheid van lymfeklieren: patiënten kunnen lokale of diffuse lymfadenopathie ontwikkelen, waarbij de inguinale en cervicale lymfeklieren (figuur 8) het vaakst betrokken zijn. Geassocieerd lymfoedeem wordt vaak gezien bij patiënten met lymfeklieraandoeningen (figuur 9, figuur 10).

• Inwendige betrokkenheid: in een gevorderd stadium van de ziekte kunnen patiënten betrokken raken bij de longen en/of het maag-darmkanaal (GI), en de bijbehorende symptomen kunnen misselijkheid, braken, GI-bloedingen, perforatie, ileus, hoest, bronchospasme en/of dyspneu zijn.

Figuur 1.

Figuur 2.

Figuur 3.

Figuur 4.

Figuur 5.

Figuur 6.

Figuur 7.

Figuur 8.

Figuur 9.

Figuur 10.

Hoe heeft de patiënt Kaposi-sarcoom ontwikkeld? Wat was de primaire bron van waaruit de infectie zich verspreidde?

KS-geassocieerd herpesvirus, of humaan herpesvirus 8 (HHV-8) is de primaire onderliggende factor, naast immunosuppressie secundair aan HIV-infectie, voor de ontwikkeling van HIV-geassocieerde KS. De verwerving van HHV-8 varieert van seksuele overdracht (voornamelijk in de ontwikkelde wereld) tot overdracht van kind op kind of van moeder op kind (vaker in de ontwikkelingslanden). De prevalentie van HHV-8 varieert over de hele wereld, waarbij infectie zeer vaak voorkomt in Afrika ten zuiden van de Sahara (prevalentie >50%), gematigd vaak in mediterrane landen (prevalentie 20-30%), tot ongewoon in Europa, Azië en de Verenigde Staten (prevalentie <10%). In de Verenigde Staten zijn de prevalentiecijfers het hoogst onder mannen die seks hebben met mannen (MSM).

In de Verenigde Staten en Europa wordt KS het vaakst gezien bij MSM. In deze populatie is een laag aantal CD4 in verband gebracht met de ontwikkeling van KS, en de verwerving van het HHV-8 virus neemt toe met het aantal seksuele partners in het leven. Omdat HHV-8 in Afrika vaker in de vroege kinderjaren wordt verworven, kan de ontwikkeling van HIV-gerelateerde KS bij kinderen en jonge volwassenen optreden als hun CD4-telling daalt. Patiënten in Afrika lopen ook risico op endemische KS, die gerelateerd is aan HHV-8 infectie, maar onafhankelijk is van de HIV-status.

Welke individuen lopen een groter risico op het ontwikkelen van Kaposi sarcoom?

Patiënten met klinisch verworven immuundeficiëntiesyndroom (AIDS) lopen een groter risico op het ontwikkelen van HIV-gerelateerde KS. Als patiënten eenmaal ziekte ontwikkelen, kan HIV-gerelateerde KS een variabel beloop hebben, maar patiënten kunnen verergeren met een daling van het CD4 aantal. Bovendien kunnen patiënten een opflakkering van KS ontwikkelen als gevolg van het immuunreconstitutiesyndroom na de start van zeer actieve antiretrovirale therapie (HAART).

In een studie van Shiels en collega’s rapporteren de auteurs dat tussen 1980 en 2007 in de Verenigde Staten naar schatting 81,6% (95% betrouwbaarheidsinterval , 81,2-81,9%) van de 83.252 gevallen van KS optraden bij personen met HIV. Het aandeel KS bij personen met AIDS bereikte een hoogtepunt in het begin van de jaren 1990 (1990-1995: KS, 90,5% ).

Waarschuwing: er zijn andere ziekten die Kaposi sarcoom kunnen imiteren:

Er zijn verschillende entiteiten die cutane KS klinisch kunnen imiteren en waarvoor een biopsie nodig kan zijn voor differentiatie. Deze omvatten:

• Lichenoïde weefselreacties: lichen planus en lichenoïde-type geneesmiddelenerupties kunnen zich presenteren met hypergepigmenteerde tot paarsachtige vlekken, papels of plaques op de huid. Lichenoïde geneesmiddelenerupties kunnen optreden als gevolg van HAART of antibiotica, die vaak worden gebruikt door patiënten met een verhoogd risico op KS.

• Acroangiodermatitis: deze presenteert zich als poreuze vlekken en plaques, meestal op de onderste ledematen van patiënten met veneuze hypertensie.

• Angiosarcoom: dit komt meestal voor op het hoofd en de nek van ouderen als een erythemateuze of blauwzwarte blauwe plek of plaque, die kan ulcereren of bloeden. Patiënten met chronisch lymfoedeem of een bestralingsgeschiedenis lopen ook risico.

• Andere entiteiten in de differentiële diagnose zijn: pyogeen granuloom, bacillaire angiomatose, hemangiomen, ecchymose of pseudolymfoom/lymfoom.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen en wat mag u verwachten te vinden?

Resultaten die overeenkomen met de diagnose

Hoewel klinisch onderzoek alleen door een ervaren clinicus voldoende kan zijn voor de diagnose, zijn er talloze entiteiten die KS in de huid kunnen imiteren en is een biopsie nodig voor bevestiging. Gezien de implicaties van de diagnose wordt een biopsie aanbevolen.

Histologische analyse van klinische laesies (d.w.z. huid, lymfeklieren, of viscerale organen) kan de diagnose bevestigen. Histologie toont een proliferatie van spleetvormige vasculaire ruimten, bekleed met atypische endotheelcellen en omgeven door een spindelcelproliferatie. De spleetvormige vasculaire ruimten kunnen dissecteren tussen collageenbundels, en er kan een plasmacytair infiltraat aanwezig zijn. Immunohistochemische kleuring met antilichamen tegen een latent nucleair antigeen (LNA-1) kan de aanwezigheid van HHV-8 in de laesiekernen aantonen.

Resultaten die de diagnose bevestigen

Histologische analyse van klinische laesies (d.w.z. huid, lymfeklieren, of viscerale organen) kan de diagnose bevestigen. Histologie toont een proliferatie van spleetvormige vasculaire ruimten, bekleed met atypische endotheelcellen en omgeven door een spindelcelproliferatie. De spleetvormige vasculaire ruimten kunnen dissecteren tussen collageenbundels, en er kan een plasmacytair infiltraat aanwezig zijn. Immunohistochemische kleuring met antilichamen tegen een latent nucleair antigeen (LNA-1) kan de aanwezigheid van HHV-8 in de lesionale kernen aantonen.

Welke beeldvormende onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose Kaposi-sarcoom?

Beeldvormend onderzoek is niet bijzonder nuttig bij het stellen of bevestigen van de diagnose KS; beeldvormend onderzoek, zoals röntgenfoto’s van de borstkas of CT-scan, kan echter nuttig zijn bij de stadiëring en inschatting van de omvang van de ziekte als de diagnose histologisch is gesteld.

Welke consultatiedienst(en) kan behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose en het begeleiden van de behandeling?

Als u besluit dat de patiënt Kaposi sarcoom heeft, welke behandelingen moet u dan onmiddellijk starten?

Dermatologie kan de nuttigste dienst zijn voor het stellen van de diagnose cutane KS, omdat zij kunnen helpen bij de klinisch-pathologische correlatie van de huidziekte met behulp van lichamelijk onderzoek en biopsieën. Als de patiënt alleen orale manifestaties heeft, kan de orale geneeskunde behulpzaam zijn bij het uitvoeren van een bevestigende biopsie. Bij mogelijke lymfeklier- of viscerale aandoeningen kan de algemene chirurgie of gastro-intestinale dienst helpen bij het stellen van de diagnose door biopsieën van het betrokken weefsel te nemen.

• Curatieve therapie is niet beschikbaar en het doel van de behandeling is de symptomen onder controle te houden en de progressie te beperken/vertragen.

• Beperkte, kleine of langzaam groeiende laesies mogen alleen klinisch worden gecontroleerd, tenzij ze zich op een cosmetisch gevoelig gebied bevinden, pijnlijk zijn, bloeden of anderszins symptomatisch zijn.

• Als patiënten HIV-geassocieerde KS ontwikkelen en ze geen HAART gebruiken, moet HAART worden gestart.

• Limitatieve ziekte kan worden behandeld met conservatieve therapie, zoals cryotherapie, bestralingstherapie, lokale immunotherapie met imiquimod, lokale retinoïden of intralesionale chemotherapie.

• Systemische chemotherapie:

  Diffuse of gedissemineerde ziekte wordt het best behandeld met systemische chemotherapie.

  Bijwerkingen van gepegyleerd liposomaal doxorubicine zijn meestal hematologische toxiciteit, waaronder leukopenie, lymfopenie en neutropenie. Significante neutropenie, alopecia en sensorische neuropathie worden vaker gezien met paclitaxel dan met gepegyleerd liposomaal doxorubicine.

  Gepegyleerd liposomaal doxorubicine en paclitaxel zijn beide actieve middelen voor patiënten met gevorderde, systemische KS in het HAART-tijdperk, met responspercentages variërend van 50 tot 60%.

Anti-infectieve middelen (tabel I)