Klauwtenen

(Ook: hamertenen)

Bewerkt door Robert Leland, MD

Samenvatting

Klauwtenen kunnen zich bij veel mensen ontwikkelen als ze ouder worden, en kunnen het passen in beperkende schoenen ongemakkelijk maken. Deze aandoening kan op drie plaatsen klachten geven:

1. Aan de bovenkant van de tenen als ze tegen de schoenen wrijven (dorsale likdoorn)
2. Aan de uiteinden van de tenen als ze in de schoenzolen vastlopen (pijnlijke teentoppen)
3. Aan de basis van de tenen (metatarsofalangeale (MTP) gewrichten) omdat het MTP-gewricht instabiel kan worden bij herhaalde belasting.

Voorts worden klauwtenen vaak geassocieerd met pijn in de voorvoet (metatarsalgie), omdat de MTP-gewrichten bij patiënten met uitgesproken klauwtenen vaak gedisluxeerd raken. Subluxatie is de opwaartse verplaatsing van de teen ten opzichte van het metatarsale hoofd of de “bal van de voet”. Hierdoor komen de metatarsaalkopjes naar voren en worden ze overmatig belast. Patiënten met dit probleem beschrijven vaak “lopen op knikkers.”

Afdrukbare hand-out

Clinische presentatie

Klauwtenen zijn het gevolg van een inherente spierdisbalans. Het is gebruikelijk dat patiënten klauwtenen ontwikkelen naarmate ze ouder worden. Het komt vooral voor als er een familiegeschiedenis van de aandoening is. Patiënten ontwikkelen klauwtenen wanneer de lange spieren afkomstig van het onderbeen de kleinere spieren in de voet overmeesteren. Dit gebrek aan evenwicht leidt tot flexie in het proximale interfalangeale gewricht en extensie in het metatarsale phalangeale gewricht, waardoor het klauweffect ontstaat. Deze aandoening kan ook posttraumatisch optreden, bij letsel aan een van de pezen of bij een compartimentsyndroom van de kleine spieren van de voet. Gewoonlijk ontstaan tenenklauwen als de kuitspieren gespannen zijn. Als de kuitspieren gespannen zijn, wordt de spier die de tenen omhoog trekt, de extensor digitorum longus, gebruikt om de voet tijdens het lopen omhoog te trekken en de grond vrij te maken ter voorbereiding op de volgende stap.

Bij klauwteenafwijkingen zijn meestal alle vier de kleine tenen (tenen 2-5) betrokken. Het is niet ongewoon dat de tweede teen de meest uitgesproken misvorming heeft, maar als je alle vier de tenen goed bekijkt, zie je vaak dat de misvorming in elke teen aanwezig is (zie figuur 1). Het is ongebruikelijk dat de grote teen gaat klauwen, hoewel dit wel gebeurt bij bepaalde aandoeningen, waaronder de ziekte van Charcot Marie Tooth. De term ‘hamerteen’ is bijna synoniem met klauwtenen. Het belangrijkste verschil tussen deze twee aandoeningen is de stand van het distale interfalangeale gewricht (DIP-gewricht). Bij hamertenen is dit gewricht gestrekt en bij een klauwteen is het gebogen. Het kan echter soms moeilijk zijn om klinisch onderscheid tussen de twee te maken.

Figuur 1: Misvorming klauwvoet

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek zal de arts de belangrijkste pijnlijke plekken willen identificeren. Dit geeft een indicatie van de oorzaak van de pijn. Als de gevoeligheid aan de bovenkant van de tenen zit en gepaard gaat met eeltvorming, zijn de symptomen waarschijnlijk het gevolg van directe druk op de bovenkant (dorsale zijde) van de teen. Als de teenpunt gevoelig is, kan dit het gevolg zijn van de druk van de teenpunt (“hameren”) op de zool van de schoen. Daarnaast is het belangrijk of de tenen al dan niet flexibel of vast zijn. Elk gewricht zal worden geëvalueerd om te beoordelen of dit gewricht in zijn normale stand kan terugkeren. De algehele uitlijning van de tenen is belangrijk, evenals het gevoel, de motorische functie en de bloedvoorziening van de tenen.

Voorwaarden bij klauwtenen/hamertenen

Klauwtenen/hamertenen – Dorsale likdoorn (026)

Klauwtenen/hamertenen zijn voetafwijkingen die invloed hebben op de proximale en distale interfalangeale gewrichten (PIP en DIP) van de tenen. Een klauwteen deformiteit heeft invloed op beide gewrichten, terwijl een hamerteen deformiteit op de PIP heeft. In beide gevallen kan zich een dorsale likdoorn ontwikkelen aan de bovenzijde van het abnormaal gebogen gewricht (Figuur 1 -PIP-gewrichten). Een dorsale likdoorn bestaat uit verdikte en verharde dode huid (eelt) die zich vormt als gevolg van wrijving van het gebogen gewricht tegen schoeisel. Patiënten presenteren zich met pijn en een verharde verdikking op de top van het afwijkende gewricht. Behandelingsopties voor dorsale likdoorns zijn onder meer het dragen van loszittend schoeisel en het aanbrengen van beschermkussentjes in het schoeisel om te voorkomen dat de huid tegen het schoeisel schuurt. Pijnlijke likdoorns kunnen worden behandeld door de overtollige huidlagen weg te knippen. Patiënten moeten vermijden om likdoorns zelf te knippen, omdat dit de pijn kan verergeren en het risico op infectie kan verhogen. De meeste likdoorns kunnen zonder operatie worden behandeld. Wanneer een operatie geïndiceerd is, moeten de onderliggende klauwteen/hamerteen-conditie worden aangepakt, vaak via een fusie van het PIP-gewricht.

Klauwteen/Hamerteen – Pijnlijke teentoppen (027)

Bij klauwteen/hamerteen (Figuur 1) zijn de tenen abnormaal gebogen in het midden- en/of eindgewricht (proximale en/of distale interfalangeale gewrichten). Wanneer de teenafwijking ertoe leidt dat de teentoppen in de grond worden gedrukt, kan bij activiteiten zoals lopen eeltvorming aan de teentoppen optreden. Als gevolg hiervan hebben patiënten vaak pijn aan de uiteinden van hun tenen. Pijnlijke teentoppen kunnen worden behandeld door ruimzittende schoenen te dragen en het schoeisel op te vullen met bijvoorbeeld een zachte orthese. Patiënten die zich presenteren met de vroege stadia van een klauwteen/hamerteen misvorming, wanneer de tenen nog flexibel zijn, wordt meestal geadviseerd om hamerteen spalken of andere in de handel verkrijgbare hulpmiddelen te dragen (zie figuur 2) die helpen om de tenen rechter te houden en voorkomen dat de teentoppen in de zool van de schoen drukken. Chirurgische behandeling van pijnlijke teentoppen richt zich op de onderliggende klauwteen/hamerteenconditie.

Klauwteen/Hamerteen- Instabiel MTP-gewricht (029)

Naast het midden- en eindgewricht van de teen, tast de misvorming van de klauwteen ook het metatarsofalangeale (MTP) gewricht aan (Figuur 1). Het MTP-gewricht bevindt zich in de bal van de voet (basis van de tenen). Patiënten met een misvorming van de klauwteen hebben een hyperextensie van het MTP-gewricht, waardoor het bot aan de basis van de tenen (de kop van het middenvoetsbeentje) meer naar voren komt. Deze hyperextensie kan leiden tot pijn in dit gebied (metatarsalgie) en uiteindelijk tot een instabiel MTP-gewricht door twee met elkaar samenhangende mechanismen.

• Het eerste mechanisme betreft de plantaire plaat, een ligament dat aan de basis van het MTP-gewricht ligt. De plantaire plaat is verantwoordelijk voor de stabiliteit van het MTP-gewricht. Wanneer het MTP-gewricht herhaaldelijk wordt belast (bijv. tijdens het lopen) kan het gewricht bij elke stap hyperextensief worden, wat leidt tot slijtage van de plantaire plaat. Uiteindelijk kan de plantaire plaat scheuren of scheuren. Bij patiënten met een misvorming van de klauwteen ontstaat een instabiel MTP-gewricht wanneer de plantaire plaat beschadigd raakt door jarenlange MTP-belasting en hyperextensie.
• Het tweede mechanisme waardoor een klauwteen instabiliteit van het MTP-gewricht kan veroorzaken, is ontsteking van de gehele gewrichtsbekleding (synovium). Bij patiënten met klauwtenen of hamertenen verplaatst de buiging van de tenen in het middengewricht (proximale interfalangeale gewricht) het gewicht naar het MTP-gewricht aan de bal van de voet. Wanneer een patiënt met een misvorming van de klauwteen loopt, wordt het MTP-gewricht dus zwaarder belast. Deze extra druk kan leiden tot een verhoogde ontsteking rond het gewricht (MTP-gewrichtssynnovitis) met uiteindelijk instabiliteit van het MTP-gewricht als gevolg.

Behandeling

Non-operatieve behandeling

De meeste misvormingen van de klauwteen kunnen niet-operatief worden behandeld. In de literatuur worden een aantal mogelijke behandelingen beschreven, waaronder:

• Aanbrengen van kompressen op het betrokken gebied. Er zijn tal van in de handel verkrijgbare hulpmiddelen die zeer effectief kunnen zijn bij het verminderen van de misvorming en het opvullen of ontlasten van de prominente gebieden.
• Teen spacers en Hammer toe spalken (figuur 2). Sommige in de handel verkrijgbare producten spalken de tenen in een verbeterde positie. Deze hulpmiddelen corrigeren de teenafwijking misschien alleen op korte termijn, maar voor veel patiënten kan dit hun klachten bij het lopen en het gebruik van schoenen verbeteren.
• Het gebruik van de brede en diepe tenenbox. Een schoen met meer ruimte aan de voorkant kan de misvorming beter opvangen en een enorm verschil maken in de klachten van de patiënt.
• Een zachte geprefabriceerde orthese om demping te creëren over de teenregio kan nuttig zijn, vooral als de klachten zich voordoen bij de punt van de tenen.
• Het trimmen van pijnlijk eelt. Als er prominent eelt is ontstaan, kan het zeer nuttig zijn om dit regelmatig weg te knippen.
• Dynamische intrinsieke spieroefeningen. Dit is voorgesteld als een manier om de progressie van de misvorming van de klauwteen te verminderen. Oefeningen, zoals proberen weefsels op te pakken met de tenen, kunnen gunstig zijn om de tenen soepel te houden.

Figuur 2: Hamerteen spalk

Operatieve behandeling

Een enkele keer wordt een operatie aanbevolen om klauwtenen te corrigeren die niet succesvol niet-operatief kunnen worden behandeld. Er zijn verschillende procedures beschreven, en vaak wordt een combinatie van procedures uitgevoerd. Omdat de misvorming optreedt als gevolg van een spieronevenwichtigheid, kan een peesverplaatsing of -verlenging nodig zijn om een correctie op lange termijn tot stand te brengen en het risico van een recidief te minimaliseren. Veel voorkomende procedures die in combinatie met andere kunnen worden gebruikt zijn:

• Teen rechtzetten (Proximal Interphalangeal (PIP) joint resection). Als er sprake is van een vastzittende misvorming in het PIP-gewricht (de eerste “knokkel” van de teen), kan dit gewricht worden verwijderd of in een rechtere stand worden gezet en vervolgens worden gefixeerd met een soort fixatie, vaak een draadinzet door de teen. Dit gewricht kan niet volledig genezen met bot, maar zelfs een vezelige verbinding (littekenweefsel) in een rechte positie zal effectief zijn.
• MTP-gewricht (gewricht aan de basis van de teen) losmaken van weke delen (capsulorrafie/capsulotomie). Omdat het MTP-gewricht omhoog buigt, wordt het bovenste deel van het gewrichtskapsel (de weke delen) erg stijf en samengetrokken. Het is vaak nodig dit los te maken, zodat het gewricht weer in de normale positie valt. Het MTP-gewricht wordt met een tijdelijke draad in de nieuwe “rechtere” stand gehouden.
• Verlenging van de strekpees. Vaak zullen de pezen die de teen omhoog trekken (lange strekpezen afkomstig van de m. extensor digitorum longus) verkrampt en strak komen te staan. Deze pezen kunnen worden verlengd of gewoon worden losgemaakt, zodat de tenen weer in een betere stand kunnen komen te staan. Als de extensor van de kleine teen wordt losgemaakt, kan hij aan de voet worden verankerd zodat de bijbehorende spier, de m. extensor digitorum longus, kan helpen bij de dorsiflexie van de voet.
• Flexor naar extensor pees transfer . Bij deze procedure wordt een van de pezen die de teen naar beneden trekt (de flexor digitorum longus) aan de punt van de teen (distaal) losgemaakt, en wordt deze pees overgebracht naar de top van de teen (dorsaal aspect van de proximale phalanx). Deze ingreep is erop gericht een van de primaire vervormende krachten die leiden tot het afklauwen van de tenen om te zetten in een kracht die helpt de misvorming te corrigeren. Het geeft een redelijk voorspelbare correctie van de tenen, maar de operatie is iets ingewikkelder dan sommige van de andere procedures.

Herstel na operatie

Het is belangrijk om te begrijpen dat het herstel van een teenoperatie vaak langer duurt dan een patiënt verwacht. Tijdens het genezingsproces neemt de bloedtoevoer naar de betrokken teen toe. Dit veroorzaakt zwelling en pijn. Dit kan vele weken of zelfs maanden aanhouden. Het is gebruikelijk dat de tenen 4-6 maanden na de operatie nog steeds zwellen en stijf zijn. De patiënt moet bereid zijn om zijn activiteiten te beperken gedurende een periode die vaak langer is dan hij denkt of zou willen.

Mogelijke complicaties

Algemene complicaties

De gebruikelijke lijst van algemene postoperatieve complicaties kan optreden bij een klauwteencorrectie. Deze omvatten de mogelijkheid van:

• wondgenezingsproblemen
• infectie
• nonunion (als het PIP-gewricht is gefuseerd)
• plaatselijke zenuwbeschadiging van de zenuwen die de toppen van de tenen van gevoel voorzien
• Diepe veneuze trombose (DVT) – zeer zelden
• Pulmonaal embolie (PE) – zeer zelden

Specifieke complicaties

Complicaties die specifiek zijn voor klauwteencorrecties zijn onder andere:

• Malunion: Het is gebruikelijk dat de teen geneest in een positie die niet perfect recht is. Kleine misvormingen zijn vooral cosmetisch van aard en daarom raden bijna alle chirurgen een teencorrectie af als het vooral cosmetisch van aard is. In ernstige gevallen kan de teen aanzienlijk misvormd zijn, zelfs tot het punt waarop verdere chirurgie nodig is.
• Herhaling van de misvorming: Andere complicaties zijn het niet volledig corrigeren van de misvorming van de klauwteen, of de mogelijkheid van herhaling van de misvorming na verloop van tijd.
• Verlies van bloedtoevoer naar de punt van de teen: De bloedtoevoer naar de punt van de teen kan zwak zijn. Er zijn twee kleine slagaders (een aan elke kant van de teen) die bloed leveren aan de punt van de teen. Het is niet ongewoon dat een van deze bloedvaten ontbreekt. Als de bloedtoevoer naar de punt van de teen wegvalt, zal het weefsel afsterven en kan het nodig zijn een deel van de teen of de hele teen te amputeren.
• Stijfheid: Het is niet mogelijk om een klauwteen recht te zetten en de betrokken gewrichten normaal te laten bewegen. Een goed chirurgisch resultaat is een stijve, rechte teen waarbij de gewrichten goed op één lijn liggen.

Afdrukbare hand-out