Levertrauma: WSES 2020-richtlijnen

De WSES-classificatie (tabel 2) verdeelt leverletsels in vier klassen, rekening houdend met de AAST-OIS-classificatie (tabel 3) en de hemodynamische status (tabel 4):

• Minder (WSES-klasse I)

• Meer (WSES-klasse II)

• Zwaar (WSES-klasse III en IV)

Minder ernstige leverletsels:

• WSES-klasse I omvat AAST-OIS-klasse I-II hemodynamisch stabiele laesies.

Meerdere leverletsels:

• WSES-klasse II omvat AAST-OIS-klasse III hemodynamisch stabiele laesies.

Zwaar leverletsel:

• WSES-klasse III omvat AAST-OIS-klasse IV-V hemodynamisch stabiele laesies.

• WSES-klasse IV omvat AAST-OIS-klasse I-VI hemodynamisch onstabiele laesies.

Op basis van de huidige classificatie stellen wij twee behandelingsalgoritmen voor: een algemeen (afb. 1) en een specifiek voor hemodynamisch instabiele patiënten (afb. 2). 2).

Diagnostiek

• De diagnostiek bij opname wordt bepaald door de hemodynamische status (GoR 1A).

• Extended-focused abdominal sonography for trauma (E-FAST) is snel in het opsporen van intra-abdominaal vrij vocht (GoR 1A).

• CT-scan met intraveneus contrast is de gouden standaard bij hemodynamisch stabiele traumapatiënten (GoR 1A).

Zorgvuldig lichamelijk onderzoek is van het grootste belang bij het bepalen van de noodzaak tot exploratoire laparotomie . E-FAST is nuttig en over het algemeen betrouwbaar bij trauma’s in het algemeen. Abdominale echografie kan echter ten onrechte negatief zijn als gevolg van gestold bloed of beelden van suboptimale kwaliteit. In de pediatrische populatie varieert de gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van 42 tot 52% en 96 tot 98%, met een negatief voorspellende waarde voor intra-abdominale vloeistof van 93-96% . De lage gevoeligheid van E-FAST bij hemodynamisch stabiele pediatrische patiënten kan verder onderzoek rechtvaardigen, in het bijzonder contrast-verrijkte echografie (US) of abdomen/pelvis CT-scan of magnetische resonantie, bij hemodynamisch stabiele pediatrische patiënten met een hoge mate van verdenking voor intra-abdominaal letsel (abnormaal lichamelijk onderzoek, abnormale laboratoriumwaarden, of andere radiologische studies).

Computed tomography (CT) scan wordt beschouwd als de gouden standaard in trauma imaging assessment met een sensitiviteit en specificiteit van bijna 96-100% . CT moet onmiddellijk beschikbaar zijn en alleen worden uitgevoerd bij hemodynamisch stabiele of gestabiliseerde patiënten of bij patiënten die tijdelijk hebben gereageerd op vloeistofreanimatie in speciale omstandigheden en onder toezicht van het traumateam. Vertraagde-fase CT helpt bij het onderscheiden van patiënten met actieve bloedingen van die met ingeperkte vasculaire letsels. Deze gegevens zijn belangrijk om het risico van discrepantie tussen CT scan beelden en angiografische beelden te verminderen (slechts 47% van de patiënten hebben een bevestiging van de CT bevindingen bij angiografie) . Actieve contrastextravasatie is een teken van actieve bloeding . CT-scan kan helpen bij latere chirurgische procedures en angiografie/angio-embolisatie (AG/AE)

Diagnostische peritoneale lavage (DPL) moet worden beschouwd als diagnostische modaliteit in lage-resource instellingen, waar CT-scan of US niet onmiddellijk beschikbaar is . Het moet worden overwogen in de aanwezigheid van massief subcutaan emfyseem bij een patiënt in shock bij wie echografie niet kan worden uitgevoerd en/of in de aanwezigheid van vrij peritoneaal vocht zonder letsel aan vaste organen bij een hemodynamisch stabiele patiënt. De mogelijkheid van DPL-gerelateerde complicaties (tot 2%) moet worden overwogen .

Non-operatief management

• NOM moet de behandeling van keuze zijn voor alle hemodynamisch stabiele kleine (WSES I) (AAST I-II), matige (WSES II) (AAST III), en ernstige (WSES III) (AAST IV-V) verwondingen bij afwezigheid van andere interne verwondingen die chirurgie vereisen (GoR 2A).

Bij patiënten die worden beschouwd als voorbijgaande responders met matig (WSES II) (AAST III) en ernstig (WSES III) (AAST IV-V) letsel, moet NOM alleen worden overwogen in geselecteerde settings mits de onmiddellijke beschikbaarheid van getrainde chirurgen, operatiekamer, continue bewaking idealiter in een ICU- of ER-setting, toegang tot angiografie, angio-embolisatie, bloed en bloedproducten, en op locaties waar een systeem bestaat om dergelijke patiënten snel over te brengen naar faciliteiten van een hoger niveau van zorg (Rv 2B).

Een CT-scan met intraveneus contrast moet altijd worden uitgevoerd bij patiënten die in aanmerking komen voor NOM (GoR 2A).

AG/AE kan worden overwogen als eerstelijnsinterventie bij hemodynamisch stabiele patiënten met arteriële blos op CT-scan (GoR 2B).

Bij hemodynamisch stabiele kinderen is de aanwezigheid van contrastblos op CT-scan geen absolute indicatie voor AG/AE (GoR 2B).

Seriële klinische evaluaties (lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek) moeten worden uitgevoerd om een verandering in de klinische status tijdens NOM op te sporen (GoR 2A).

NOM moet worden geprobeerd in de setting van concomitant hoofdtrauma en/of ruggenmergletsel met betrouwbaar klinisch onderzoek, tenzij de patiënt geen specifieke hemodynamische doelen voor het neurotrauma kon bereiken en de instabiliteit het gevolg zou kunnen zijn van intra-abdominale bloedingen (GoR 2B).

Intensive care unit opname bij geïsoleerd leverletsel kan alleen nodig zijn bij matige (WSES II) (AAST III) en ernstige (WSES III) (AAST IV-V) laesies (GoR 2B).

In geselecteerde gevallen waarin een intra-abdominaal letsel wordt vermoed in de dagen na het initiële trauma, kan interval laparoscopische exploratie worden overwogen als een uitbreiding van NOM en een middel om het beheer van de patiënt te plannen in een stapsgewijze behandelingsstrategie (GoR 2C).

In settings met weinig middelen kan NOM worden overwogen bij patiënten met hemodynamische stabiliteit zonder bewijs van geassocieerd letsel, met negatief serieel lichamelijk onderzoek en negatieve beeldvorming en bloedtesten (GoR 2C).

Absolute vereisten voor NOM zijn hemodynamische stabiliteit en afwezigheid van andere laesies die chirurgie vereisen. Bij hemodynamisch stabiele patiënten zonder andere geassocieerde letsels die OM vereisen, wordt NOM beschouwd als de standaard van zorg . Het concept is geldig voor zowel: stomp (BT) als penetrerend trauma (PT). Pogingen tot NOM bij matig (WSES II) (AAST-OIS III) en ernstig (WSES III) (AAST-OIS IV-V) stomp of penetrerend letsel vereisen de mogelijkheid om alle verwante letsels te diagnosticeren en intensief management te bieden (continue klinische monitoring, seriële hemoglobine monitoring, en 24 uur per dag beschikbaarheid van getrainde chirurgen, CT scanning, angiografie, OK, en bloed en bloedproducten) .

Als algemene overweging moet grote aandacht worden besteed aan de selectie van PT voor NOM, vooral in het geval van schotwonden, en nog meer in het geval van thoraco-abdominale wonden. Ze mogen alleen voor NOM in aanmerking komen in centra met ervaring in het omgaan met PT. Zelfs bij patiënten die zich in stabiele toestand presenteren en die geen aanwijzingen hebben voor andere intra-abdominale/inwendige letsels, moet altijd interval laparoscopie worden overwogen om de afwezigheid te bevestigen van andere letsels die chirurgische reparatie vereisen.

In PT is de haalbaarheid van NOM gerapporteerd met 50% en 85% succespercentage van NOM voor steekwonden (SW) in respectievelijk de anterieure en posterieure buik. Een soortgelijke beheersstrategie kan worden toegepast op GSWs . Noodzakelijk onderscheid tussen laag-energetisch en hoogenergetisch penetrant trauma is echter verplicht bij de beslissing voor OM of NOM. Laag-energetisch penetrant trauma (SW en laag-energetisch GSW) kan in eerste instantie veilig worden behandeld met NOM, op voorwaarde dat de patiënt hemodynamisch stabiel is en er geen andere letsels zijn die chirurgie vereisen. Wanneer NOM wordt overwogen, moet interval laparoscopie worden overwogen om gemiste intra-abdominale letsels uit te sluiten. Hoog-energetische GSW en andere ballistische letsels zijn minder geschikt voor NOM, en in 90% van de gevallen is OM vereist. Bij abdominale GSW’s is tot 25% niet-therapeutische laparotomie gerapporteerd, wat de noodzaak bevestigt van strikte selectiecriteria voor OM of NOM, zelfs in het GSW-cohort. Geassocieerd hoofd- en ruggenmergletsel (dat een betaalbaar klinisch onderzoek onmogelijk maakt) en significante vermindering van hemoglobine waarvoor > 4 eenheden bloedtransfusie in de eerste 8 uur nodig zijn, zijn gesuggereerd als voorspellende criteria voor het falen van NOM bij abdominale GSW’s.

De selectie van patiënten wordt beïnvloed door de diagnostische mogelijkheden en nauwkeurigheid. In feite is de nauwkeurigheid van CT-scan bij GSW’s in twijfel getrokken. Zelfs in aanwezigheid van een negatieve CT-scan, kan exploratieve laparoscopie/laparotomie noodzakelijk zijn . Interval laparoscopie is een nuttig instrument dat moet worden overwogen bij zwaarlijvige patiënten of in de aanwezigheid van een lang en tangentieel wondtraject of wanneer het traject moeilijk te bepalen is op CT-scan . In anterieure abdominale SW is lokale wondexploratie (LWE) over het algemeen nauwkeurig in het evalueren van de penetratiediepte; kleine externe wonden kunnen worden vergroot voor nauwkeurige LWE en bepaling van schending van de anterieure fascia . LWE kan echter misleidend zijn, en patiënten moeten ter observatie worden opgenomen als er geen duidelijkheid is. Wonden dicht bij de inferieure costale rand moeten met voorzichtigheid en alleen indien strikt noodzakelijk worden geëvalueerd met LWE.

GSW’s die NOM ondergaan, kunnen een CT-scan rechtvaardigen om het traject te bepalen . Er is een specificiteit en sensitiviteit van de CT-scan gerapporteerd van respectievelijk 96% en 90,5% voor GSW’s die laparotomie vereisen. De gouden standaard om te beslissen voor OM of NOM blijft het klinisch onderzoek in combinatie met laboratorium- en radiologische evaluatie. Strikte klinische en hemoglobine-evaluatie moet worden uitgevoerd (om de 6 uur gedurende ten minste 24 uur); na index CT-scan die NOM mogelijk maakt, kan seriële ecografische evaluatie worden gebruikt om te helpen bij het bepalen van de klinische evolutie van de patiënt.

NOM is gecontra-indiceerd indien vrije intra- of retro-peritoneale lucht, vrije intra-peritoneale vloeistof in afwezigheid van letsel aan vaste organen, gelokaliseerde verdikking van de darmwand, kogelinsertie dicht bij een holle viscus met omringend hematoom, en bij hoogenergetisch penetrant trauma worden gedetecteerd op de CT-scan.

In geselecteerde centra wordt AE beschouwd als een “uitbreiding” van NOM bij patiënten met leverletsel die zich presenteren met voortdurende reanimatiebehoeften. Indien nodig kan AE veilig worden herhaald.

Bij kinderen is het gebruik van primaire lever-AE zelden gerapporteerd en wordt zelfs besproken in de aanwezigheid van arteriële blush, waar het de kans op NOM-falen lijkt te verhogen, of volgens sommige studies niet correleert met een lagere kans op laparotomie. In de pediatrische populatie wordt het gebruik van AE geassocieerd met oudere leeftijd en is het niet volledig gedefinieerd in termen van werkzaamheid en kosteneffectiviteit, vooral in lage-resource settings . Sommige auteurs identificeren echter de aanwezigheid van actieve contrastextravasatie als een onafhankelijke voorspeller voor de vorming van een pseudoaneurysma (PSA) bij kinderen, ongeacht de letsel graad. Dit suggereert een grondige follow-up tijdens NOM van deze patiënten, om zo een vroege identificatie en angiografische behandeling van PSA te bekomen.

Het grootste risico van NOM bij penetrerend trauma is een gemist abdominaal letsel, vooral holle viscerale perforatie. Er is echter geen toename van het sterftecijfer door gemiste perforatie van de holle darm gerapporteerd bij patiënten zonder peritonitis bij opname. Als tegenhanger leidt niet-therapeutische laparotomie tot een toename van de morbiditeit . Bovendien heeft OM bij penetrerende leverletsels een hoger levergerelateerd complicatiepercentage (50-52%) in vergelijking met stompe letsels .

Tijdens NOM voor leverletsels bestaan er geen standaard protocollen voor vroege follow-up en controle bij volwassenen of kinderen . Seriële klinische evaluatie en hemoglobinemeting vormen de hoeksteen bij de evaluatie van NOM-patiënten. Bedsides, US kan een betaalbaar instrument zijn tijdens de vroege follow-up. De aanwezigheid van grote subcapsulaire hematomen is geen strikte indicatie voor OM, maar er bestaat een hoger risico op mislukking van NOM. In elk geval moeten deze patiënten een serieel bloedonderzoek ondergaan: stijgende transaminaseniveaus kunnen wijzen op de aanwezigheid van intrahepatische parenchymale ischemie of in zeldzame gevallen op torsie van suprahepatische aders. IC-opname kan aangewezen zijn voor matig (WSES II) (AAST III) en ernstig (WSES III-IV) (AAST IV-V) levertrauma om het mortaliteitsrisico te verminderen.

Indien beschikbaar, levert interval laparoscopie tijdens NOM belangrijke informatie op over de evolutie van het letsel. Laparoscopie moet worden beschouwd als een belangrijk instrument in de NOM van leverletsels, en het kan worden gebruikt als een overbruggingsstrategie om een onmiddellijke of latere laparoscopische/laparotomie-interventie te plannen.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het beheer van hemodynamisch stabiele patiënten met levertrauma’s die gepaard gaan met spinaal trauma (ST) en ernstig traumatisch hersenletsel (STBI). Bij een stomp trauma moet NOM worden toegepast op alle patiënten die geen andere indicatie voor laparotomie hebben. Over de optimale behandeling van gelijktijdige STBI en/of ST en penetrerende leverletsels wordt echter gedebatteerd en OM in het algemeen zou als veiliger kunnen worden voorgesteld.

Patiënten die zijn getroffen door een neurotrauma (d.w.z. ruggenmerg- of matig-ernstig traumatisch hersenletsel) verschillen in feite in verschillende gevallen van de anderen omdat zij een hogere perfusiedruk nodig hebben om de hersenen en het ruggenmerg van voldoende zuurstof te voorzien om de daaropvolgende last van invaliditeit en mortaliteit te verminderen. Een verstoring van de normale bloedstroomregeling in het centrale zenuwstelsel (CZS) kenmerkt het trauma en leidt uiteindelijk tot een bloedstroom die afhankelijk is van de perfusiedruk in ischemisch weefsel . Specifieke hemodynamische doelen voor ST en STBI zijn gedefinieerd als SBP > 110 mmHg en/of een CPP tussen 60 en 70 mmHg in het geval van matig/ernstig TBI en een MBP > 80 mmHg in het geval van ST . Tot op heden heeft geen enkele studie specifiek aandacht besteed aan de NOM van abdominale letsels aan vaste organen bij de neurotraumapatiënt, en verschillende auteurs hebben dit als een uitsluitingscriterium van NOM beschouwd . Aangezien het eerste doel echter is om een stabiele patiënt met adequate perfusiedruk te hebben, is er geen reden om NOM aan deze patiënten te ontzeggen, zolang aan de specifieke hemodynamische doelen wordt voldaan.

Operatief beheer

• Hemodynamisch instabiele en non-responder patiënten (WSES IV) moeten OM ondergaan (GoR 2A).

• Hemodynamisch instabiele en non-responder patiënten (WSES IV) moeten OM ondergaan (GoR 2A).

Hemodynamisch instabiele en non-responder patiënten (WSES IV) moeten OM ondergaan (GoR 2A).

Hemodynamisch instabiele en non-responder patiënten (WSES IV) moeten OM ondergaan (GoR 2A).

• Met name leverresecties moeten in eerste instantie worden vermeden en alleen worden overwogen bij latere operaties, in een resectionele debridement mode in gevallen van grote gebieden van gedevitaliseerd leverweefsel gedaan door ervaren chirurgen (GoR 2B).

Angio-embolisatie is een nuttig hulpmiddel in geval van persisterende arteriële bloedingen na niet-hemostatische of damage control procedures (GoR 2A).

Resuscitatieve endovasculaire ballonafsluiting van de aorta (d.w.z., REBOA) kan bij hemodynamisch instabiele patiënten worden gebruikt als overbrugging naar andere, meer definitieve procedures voor bloedstelping (vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl. vgl.

Bij hevige bloedingen kunnen agressievere procedures worden toegepast, waaronder handmatige compressie en leververpakking, ligatie van bloedvaten in de wond, leverdebridement en vingerfractuur, ballontamponade, shuntingprocedures, of levervasculaire isolatie en uitsluiting. Van het grootste belang is dat er gelijktijdig intraoperatieve intensieve reanimatie plaatsvindt met een vroegtijdige instelling van een massaal transfusieprotocol (MTP) om de orgaanperfusie op peil te houden en uiteindelijk alle door het trauma veroorzaakte fysiologische stoornissen ongedaan te maken

In geval van duidelijk letsel aan de eigenlijke leverslagader moet worden geprobeerd deze te controleren en te herstellen. Indien dit niet werkt of niet mogelijk is, moet selectieve ligatie van de leverslagader worden overwogen als een haalbare optie. Indien het letsel zich op de rechter- of linkertak van de eigenlijke leverslagader bevindt, is selectieve ligatie aan te bevelen. Als de rechter of de gemeenschappelijke leverslagader moet worden afgebonden, moet een cholecystectomie worden uitgevoerd om necrose van de galblaas te voorkomen. Als de toestand van de patiënt het toelaat, is postoperatieve AE een haalbaar alternatief dat bloedingen onder controle houdt en complicaties vermindert. Leverarterie-ligatie verhoogt het risico op levernecrose, abcessen en biloomvorming

Portaalveneelletsels moeten in de eerste plaats worden gerepareerd. Ligatie van de hoofdvertakking van de poortader mag niet worden overwogen en moet worden vermeden wegens het hoge risico van levernecrose of massaal darmoedeem. Als er geen andere optie bestaat, kan ligatie worden toegepast, maar alleen bij patiënten met een intacte leverslagader. Leververpakking of leverresectie verdient de voorkeur boven ligatie in geval van lobaire of segmentale/subsegmentale portaalveneuze takletsels.

Wanneer Pringle manoeuvre of arteriële controle faalt en de bloeding aanhoudt, moet de aanwezigheid van een afwijkende leverslagader worden overwogen. Als de bloeding van achter de lever komt, moet een retro-hepatisch cavaal letsel of een letsel aan de leverader sterk worden verdacht. Er bestaan drie haalbare opties voor de behandeling van retrohepatisch cavaal/suprahepatisch veneus letsel: (1) tamponade met leververpakking, (2) directe reparatie (met of zonder vasculaire isolatie), en (3) lobaire resectie. Leververpakking is de minst riskante methode om ernstig veneus letsel tijdelijk te behandelen. Direct veneus herstel is moeilijk, vooral in onervaren handen, met een hoog sterftecijfer.

Er zijn verschillende technieken van levervasculaire isolatie met shunting procedures beschreven, de meeste daarvan anekdotisch. De veno-veno bypass (femorale vene en inferieure mesenteriale vene naar axillaire of jugulaire vene by-pass) en het gebruik van fenestrated stent grafts zijn de meest gebruikte. De atrio-cavale shunt omzeilt het retro-hepatische cava-bloed via de rechterboezem met behulp van een thoraxbuis die in de vena cava inferior wordt ingebracht. Het sterftecijfer in dergelijke gecompliceerde situaties is zeer hoog en houdt gewoonlijk verband met het feit dat de beslissing om de shunt uit te voeren pas laat in de zaak wordt genomen. Volledige vasculaire uitsluiting van de lever wordt over het algemeen slecht verdragen bij de instabiele patiënt met groot bloedverlies

Resuscitatieve endovasculaire ballon occlusie van de aorta (REBOA) katheter in zone I moet worden overwogen als er ondanks alle schadebeperkende procedures nog steeds sprake is van actieve chirurgische bloedingen. Tegelijkertijd moet de grote femorale veneuze katheter met hoge flow over een voerdraad worden verwisseld met een introducer om een resuscitative endovascular balloon occlusion of the vena cava (REBOVC) ter hoogte van de retro-hepatische vena cava naar boven te laten komen en op te blazen. Het doel is proximale en distale vasculaire controle van een mogelijk retro-hepatisch/supra-hepatisch vaatletsel te bereiken met de REBOVC en uiteindelijk een volledige gecombineerde endovasculaire/open leverisolatie te verkrijgen met het Pringle-maneuver. Een supra-diaphragmatische centrale veneuze toegang moet worden verkregen voorafgaand aan het opblazen van de REBOA/REBOVC

In gevallen van leveravulsie of totaal crush letsel, wanneer een totale leverresectie is geïndiceerd, is levertransplantatie beschreven . In een retrospectieve studie op basis van de European Liver Transplant Registry wordt een ISS-score van minder dan 33 als criterium voor de selectie van de ontvanger genoemd, om zinloze procedures te voorkomen. Bij onstabiele patiënten en tijdens schadebeperkende operaties moet dit worden vermeden, maar in geval van nood is een niet-anatomische resectie veiliger en gemakkelijker. Voor gefaseerde leveroperaties kunnen zowel anatomische als niet-anatomische resecties veilig worden uitgevoerd door ervaren chirurgen.

Tijdelijke sluiting van de buik kan geïndiceerd zijn als het risico van abdominaal compartimentsyndroom hoog is of in die situaties waarin een “second look” operatie nodig is.

Twee belangrijke indicaties voor postoperatieve angiografie-embolisatie (AG-AE) zijn voorgesteld: (1) na initiële operatieve hemostase, bij stabiele of gestabiliseerde patiënten met contrast blush bij voltooiing CT scan; en (2) als aanvullend hemostatisch hulpmiddel bij patiënten met ongecontroleerde vermoedelijke arteriële bloeding ondanks nood laparotomie en hemostase poging . Recent bewijs suggereert dat routinematig gebruik van onmiddellijke controle van leverangiografie na beschadiging de mortaliteit in graad IV/V leverletsels vermindert .

Complicaties

• Intrahepatische abcessen kunnen met succes worden behandeld met percutane drainage (GoR 2A).
• Traag verlopende bloedingen zonder ernstige hemodynamische compromis kunnen in eerste instantie worden behandeld met AG/AE (Rv 2A).

Hepatic artery pseudoaneurysm should be managed with AG/AE to prevent rupture (GoR 2A).

Symptomatische of geïnfecteerde bilomen moeten worden behandeld met percutane drainage (GoR 2A).

• Een combinatie van percutane drainage en endoscopische technieken kan worden overwogen bij de behandeling van posttraumatische biliaire complicaties die niet geschikt zijn voor percutane behandeling alleen (RvW 2B).
• Laparoscopische lavage/drainage en endoscopische stenting kunnen worden overwogen als eerste benadering bij vertraagde posttraumatische biliaire fistels zonder andere indicatie voor laparotomie (Rv 2B).

Laparoscopie als eerste benadering moet worden overwogen in gevallen van uitgestelde chirurgie, om de invasiviteit van chirurgische interventie te minimaliseren en de procedure af te stemmen op de laesie (GoR 2B).

Bij stomp levertrauma, vooral na hooggradig letsel, treden complicaties op bij 12-14% van de patiënten . Diagnostische instrumenten voor complicaties na NOM omvatten klinisch onderzoek, bloedonderzoek, echografie en CT-scan. Routine follow-up met CT scan is niet nodig tenzij er klinische verdenking is van een complicatie . In aanwezigheid van abnormale ontstekingsreactie, buikpijn, koorts, geelzucht of daling van het hemoglobinegehalte wordt een herhaalde CT-scan aanbevolen. Bloedingen, abdominaal compartimentsyndroom, infecties (abcessen en andere infecties), biliaire complicaties (gallekkage, hemobilia, biloma, biliaire peritonitis, biliaire fistels) en levernecrose zijn de meest frequente complicaties die met NOM worden geassocieerd. Echografie is nuttig bij de beoordeling van gallekkage/biloma in graad IV-V letsels, vooral bij een centrale laceratie.

Hepatic artery PSA is een zeldzame complicatie met een prevalentie van 1% . Asymptomatische PSA moeten zo vroeg mogelijk worden behandeld met AE vanwege het hoge risico op ruptuur en de daarmee gepaard gaande hoge morbiditeit . Bij patiënten met melena of hematemesis na levertrauma is een bloeding uit het ampulla van Vater (hemobilia) zeer suggestief voor een gescheurde intrahepatische PSA . AE is de behandeling van eerste keuze. In de aanwezigheid van intrahepatische bilioveneuze fistels (vaak geassocieerd met gallemie) is endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) een effectief hulpmiddel .

Biliaire complicaties omvatten biloma, biliaire fistels, bilhemie en galperitonitis (incidentie 2,8-30%) . De meeste traumatische biloma’s verdwijnen spontaan. Grotere, symptomatische of geïnfecteerde bilomen kunnen succesvol worden behandeld met percutane drainage. Percutane drainage kan worden gecombineerd met therapeutische ERCP en eventueel met stentplaatsing in de galwegen. Galperitonitis wordt meestal behandeld met laparotomie. Een combinatie van laparoscopische irrigatie/drainage en endoscopische galwegstentplaatsing kan een goed alternatief zijn.

Abscessen zijn zeldzaam na NOM en komen meestal voor bij ernstige laesies (prevalentie 0,6-7%). CT-scan of echogeleide percutane drainage is de behandeling van keuze met een hoog succespercentage en geen gerapporteerde mortaliteit . In de aanwezigheid van necrose en devascularisatie van leversegmenten, kan chirurgische behandeling geïndiceerd zijn wanneer dit de toestand van de patiënt beïnvloedt.

In het algemeen, zodra stabilisatie van de getraumatiseerde patiënt is verkregen, moeten late complicaties bij voorkeur worden behandeld met minimaal invasieve procedures. Laparoscopie en endoscopie maken deel uit van deze benadering, die mogelijk werd in een uitgestelde chirurgische setting .

Thromboprofylaxe, voeding en mobilisatie

• Mechanische profylaxe is veilig en moet worden overwogen bij alle patiënten zonder absolute contra-indicatie (GoR 2A).

• Profylaxe op basis vanLMWH moet zo snel mogelijk na een trauma worden gestart en kan veilig zijn bij geselecteerde patiënten met leverletsel die worden behandeld met NOM (GoR 2B).

Bij patiënten die anticoagulantia innemen, wordt individualisering van de risico-batenbalans van anticoagulantiereversie gesuggereerd (RG 1C).

Vroegtijdige mobilisatie moet worden bereikt bij stabiele patiënten (RG 2A).

• Bij afwezigheid van contra-indicaties moet zo snel mogelijk worden begonnen met enterale voeding (GoR 2A).

Veneuze trombo-embolie (VTE) is een van de grote risico’s van traumaslachtoffers, omdat patiënten binnen 48 uur na het letsel in een hypercoagulatietoestand terechtkomen. Meer dan 50% van de patiënten zonder trombo-profylaxe kan diep-veneuze trombose (DVT) en vervolgens longembolie (PE) ontwikkelen, wat een moraliteitspercentage tot 50% inhoudt . PE is de derde belangrijkste doodsoorzaak bij traumapatiënten.

Er werden geen verschillen in complicaties, mortaliteit en NOM-falen aangetoond wanneer trombo-profylaxe werd toegediend binnen en na 48 en 72 uur na het eerste letsel bij patiënten zonder STBI en BST . Vroege mobilisatie houdt geen verband met het falen van de NOM en secundaire bloedingen. De VTE-percentages lijken echter meer dan viervoudig te zijn wanneer LMWH wordt toegediend > 72 uur na opname .

Bij patiënten die anticoagulantia innemen, is het belangrijk de uiteindelijke noodzaak van omkeertherapie te evalueren om het risico van bloedingen af te wegen tegen het voordeel van het voorkomen van trombotische complicaties. Slechte resultaten zijn het gevolg van het niet zo snel mogelijk herstellen van de antistolling.

Early enterale voeding wordt geassocieerd met betere klinische resultaten wanneer het binnen de eerste 72 uur na opname op de IC wordt toegediend , en het moet alleen worden uitgesteld in gevallen van ongecontroleerde shock, gebruik van vasopressor therapie, ongecontroleerde hypoxaemie en acidose, ongecontroleerde bovenste GI-bloedingen, maagzuurafscheiding > 500 ml/6 h, darmischemie, darmobstructie, abdominaal compartimentsyndroom, en fistels met hoge output zonder distale voedingstoegang . Met orale inname moet, indien mogelijk, worden begonnen na 24-48 uur na de traumatische gebeurtenis.

Follow-up

Verplichte late follow-up beeldvorming is niet geïndiceerd, en het moet alleen worden gebruikt als de klinische toestand van de patiënt en/of symptomen die wijzen op een complicatie dit vereisen voor de diagnose. De meerderheid van de leverletsels geneest in ongeveer 4 maanden. Na matige en ernstige leverletsels kunnen patiënten gewoonlijk na 3-4 maanden hun normale lichamelijke activiteiten hervatten.

Tijdens de herstelfase moeten patiënten worden aangemoedigd niet lang alleen te blijven en onmiddellijk naar het ziekenhuis te komen in geval van toenemende buikpijn, licht gevoel in het hoofd, misselijkheid of braken.