Making the Right Move: Use of the Distal Radial Artery Access in the Hand for Coronary Angiography and Percutaneous Coronary Interventions

Achtergronden

Hoewel de radiale arterie (RA) bij de pols de voorkeur krijgt boven de femorale arterie als toegang voor coronaire angiografie en percutane coronaire interventies (PCI)1, heeft het gebruik van de RA verschillende beperkingen: de ongemakkelijke positie van de linkerarm bij patiënten met een linker interne mammaprothese, de noodzaak om de hand te supineren, wat chronische gewrichtspijn kan verergeren, de diepte van de RA in grote armen, waardoor arteriële punctie een uitdaging kan vormen, zelfs onder echogeleiding (figuur 1), het risico van sporadische bloedingen in de onderarm, en het risico van RA-occlusie.

Bij de distale arteriële arterie (DRA) daarentegen, direct boven het scafoid of trapezium in de hand (afbeelding 2), kan de arm in een meer natuurlijke en comfortabele positie blijven voor zowel de patiënt als de operateur (afbeelding 3). De DRA stijgt van een dieptepunt in de pols tot een piek bij het trapezium, alvorens weer naar beneden te buigen om te verdwijnen in de middenhandsbeentjes (figuur 2). Hoe distaler de DRA, hoe oppervlakkiger hij in de hand loopt, waardoor hij gemakkelijk met een naald kan worden aangeprikt met behulp van echografie. Hij ligt ook onmiddellijk boven de polsbeenderen, wat de hemostase vergemakkelijkt en vrije beweging van de pols na de procedure mogelijk maakt. Door de DRA als standaardtoegang in het katheterisatielaboratorium te gebruiken, kan de proximaalere RA-toegang voor toekomstig gebruik behouden blijven en kan het risico van handischemie worden verminderd, aangezien de aanprikplaats van de DRA distaal van de oorsprong van de oppervlakkige handboog ligt.

Ondanks deze voordelen kan een DRA met een klein kaliber interventiecardiologen ervan weerhouden deze techniek toe te passen. In tegenstelling tot de RA, zijn er beperkte gegevens gepubliceerd over de grootte van de DRA. Met behulp van kwantitatieve angiografie vonden Valsecchi et al dat de diameter kleiner is in de DRA vergeleken met de RA.2 Een klein kaliber van het bloedvat zou de toegang tot de DRA moeilijker kunnen maken voor operatoren die geen ervaring hebben met ultrasone visualisatie. Een kleine diameter kan ook leiden tot een hoger risico op vaatspasme en -occlusie door trauma tijdens de arteriële punctie en cannulatie met de sheath, vooral als de buitendiameter van de gekozen sheath groter is dan de binnendiameter van de DRA.

Overgang naar DRA-toegang als onderdeel van een kwaliteitsverbeteringsproject

Hier beschrijven wij onze ervaring bij de eerste 200 opeenvolgende patiënten die een DRA-toegang ondergingen in het hartkatheterisatielaboratorium van Rockdale Medical Center (Conyers, Georgia)3, van wie meer dan de helft acuut coronair syndroom had (figuur 4). Vier patiënten in de myocardinfarctgroep hadden cardiogene shock. De meeste patiënten ondergingen diagnostische coronaire angiogrammen, en 28% onderging PCI. Een klein aantal patiënten (4,7%) onderging diagnostische angiogrammen van de onderste ledematen met en zonder revascularisatie met gebruikmaking van de DRA. Tabel 1 laat zien aan welke apparatuur de voorkeur werd gegeven bij DRA-patiënten die linkerhartkatheterisatie, coronaire angiografie van natieve en grafts, linker ventriculografie, perifere angiografie en PCI ondergingen.

Bij de meeste patiënten die een DRA ondergingen, werd de toegang aan de rechterhand gedaan (tabel 2). De linker DRA werd slechts in 9% van de gevallen gekozen, wanneer patiënten een perifeer angiogram van de onderste extremiteit nodig hadden, echografisch geen bloedstroom van de rechter RA hadden, of een inheemse kransslagader of een transplantaat hadden, inclusief de linker inwendige borstslagader (LIMA), die niet met een diagnostische of geleidingskatheter van de rechter DRA konden worden geopereerd. Twaalf van de 200 patiënten hadden toegang nodig tot beide DRA’s om de procedure te voltooien, hetzij omdat de LIMA-transplantaat niet vanaf de rechterkant kon worden gebruikt, hetzij omdat de diagnostische of geleidingskatheter niet in de gewenste kransslagader kon worden gebruikt vanwege een zeer steile hoek tussen het inwendige van het lichaam en de opgaande aorta.

Deze geleidelijke praktijkverandering, van een “radiale eerste” benadering (>80% van de patiënten) naar DRA, begon in mei 2017. Ontworpen als een kwaliteitsverbeteringsproject (QIP), had de verplaatsing van de punctieplaats naar enkele centimeters voorwaarts van de pols naar de basis van de duim als doelen het verhogen van de tevredenheid van de patiënt, het verminderen van complicaties door bloedingen op de toegangsplaats, en het verlagen van de occlusie van de radiale slagader tot onder de momenteel geaccepteerde percentages voor RA-toegang. Tegelijkertijd publiceerde Kiemeneij de eerste ervaring met een linker DRA-toegang in de westerse literatuur4 , en daarmee kwam de gelegenheid om de DRA-techniek verder te verfijnen en uit te breiden, met als doel het verminderen van vasculaire complicaties, het verbeteren van het comfort van de patiënt, en het verkorten van het herstel na de procedure.

Wij definiëren de DRA-toegangstechniek als de punctie van de RA niet alleen in de “anatomische snuifdoos” boven het scafoïd, maar ook overal langs het DRA-traject over de handwortelbeentjes, voordat de duim wordt bereikt. Daarom is de nomenclatuur “DRA toegangstechniek” technisch meer omvattend dan “snuifdoostechniek” voor deze benadering van arteriële toegang.

“Speeltuinglijbaan”-beeld voor de DRA

De omringende DRA-architectuur kan worden voorgesteld als een “speeltuinglijbaan” in de hand (figuur 5). De DRA ter hoogte van het trapezium is de top van de glijbaan, alvorens te draaien om de oppervlakkige en diepe palmaire bogen te vormen. De “hobbelige” helling naar beneden vertegenwoordigt de passage van de DRA over het scaphoid en het trapezium. De onderkant van de glijbaan vormt de RA aan het distale einde van het spaakbeen bij het processus styloideus.

Deze analogie van de DRA die een “speelplaatsglijbaan” volgt, stelt de arts in staat om meerdere mogelijkheden te overwegen om de DRA in de hand te penetreren boven de RA-punctuurplaats die traditioneel wordt gebruikt. Als de eerste toegangspoging aan de bovenkant van de “glijbaan” mislukt (DRA bij het trapeziumbot), kunnen verdere pogingen worden ondernomen om de DRA naar het scafoid te brengen zonder schade. Deze DRA-benadering stelt de operateur in staat de traditionele RA-toegang in de onderarm als laatste radiale optie te bewaren, alvorens ipsilaterale ulnaire, contralaterale arm- of femorale arteriële toegang te overwegen.

De kromlijnige neerwaartse helling van de DRA, waardoor deze in nauw contact komt met de handwortelbeentjes, verklaart het merendeel van de technische moeilijkheden die zich voordoen bij het beheersen van deze nieuwe techniek. Anderzijds lijkt de geringe grootte geen factor te zijn, aangezien de met echografie gemeten kaliber van de DRA niet verschilde van de kaliber van de RA bij onze 200 patiënten, hoewel vrouwen een kleinere gemiddelde lumen diameter van de DRA hadden dan mannen (respectievelijk 2,1 mm vs 2,4 mm, P<.01), waardoor de toegang tot DRA en RA beide iets moeilijker is bij vrouwen (figuur 6A-B).

De discrepantie tussen onze gegevens over de grootte van DRA die geen verschil laten zien met de grootte van RA in de totale populatie en de gegevens van Valsecchi2 kan worden verklaard door de verschillende beeldvormingsmodaliteiten en het verschillende tijdstip van meting. Valsecchi gebruikte kwantitatieve angiografie op het moment van de hartkatheterisatie/PCI procedure, terwijl wij gebruik maakten van niet-invasieve duplex echografie van de DRA en RA enkele weken na de angiografische procedure.

DRA-overgang en succespercentage

Omdat het doel van deze QIP was om het reeds aanvaardbare percentage vasculaire complicaties van een “radial first”-praktijk verder te verbeteren, werden de eerste 100 opeenvolgende DRA-patiënten gekozen op basis van een reeks gunstige klinische en anatomische factoren waarvan de operateur dacht dat ze een gelijk of beter resultaat zouden ondersteunen, zonder de veiligheid of het resultaat van de angiografische of interventionele procedure in gevaar te brengen. De geleidelijke overgang van RA naar DRA bij 87 DRA-patiënten gedurende 6 maanden resulteerde in het bereiken van een succespercentage van 96%. Dertien van de eerste 100 patiënten ondergingen een cross-over van DRA naar een andere toegangsplaats (Tabel 3); de meeste DRA mislukkingen waren te wijten aan het onvermogen om de geleidingsdraad in de DRA te rijgen na weerstand te hebben ondervonden, ondanks een goede terugstroom in de punctienaald.

De in deze QIP gevolgde strategie en geleerde lessen worden als volgt samengevat:

1. Alle arteriële puncties moeten worden uitgevoerd onder echogeleiding, zonder uitzondering.
2. De overgang van RA naar DRA begon met DRA-toegang in slechts een klein deel van de gevallen gedurende de eerste maand, geleidelijk toenemend van 25% tot 100% tegen de zevende opeenvolgende maand. Patiënten die gedurende de eerste maanden aan deze QIP deelnamen, waren stabiel, hadden een lengte in het bereik van 5- tot 6-voet, een palpabele DRA, een sterke, palpabele radiale polsslag en bloedstroom door echografie, ondergingen niet-complexe electieve procedures, en hadden een stabiele nierfunctie.
3. De eerste 30 patiënten hadden een DRA binnendiameter >1.8 mm.
4. De eerste 30 patiënten ondergingen een punctie laag in de “speeltuin slide”, omdat een hogere DRA toegang bij het trapezium vereist dat de geleidingsdraad een langere kromlijnige weg aflegt, wat resulteert in meer kans op draadweerstand en een hoger risico op mislukte toegang.
5. De geleidingsdraad mag nooit in de DRA worden geforceerd, omdat hij in een zijtak kan afbuigen of de slagader kan ontleden.
6. Als de geleidingsdraad een stolsel aan de punt heeft tijdens het opnieuw inbrengen in de naaldhub tijdens een moeilijke DRA-toegang, zelfs met een goede terugvloeiing, moet de punctie worden herhaald op een plaats onder de mislukte plek, omdat de DRA waarschijnlijk is ontleed op de plaats van binnenkomst.
7. Patiënten moeten worden gecontroleerd op mogelijke vasculaire complicaties als onderdeel van een aangepast hemostaseprotocol.
8. Leer het team van het katheterisatielaboratorium en de verpleegkundigen over de nieuwe toegangstechniek, en volg de resultaten en de technische verbetering op de voet.

Na de verwachte steile leercurve bij onze eerste 100 patiënten die een DRA-toegang ondergingen in het Rockdale Medical Center, zagen we bij de tweede 100 opeenvolgende patiënten die werden voltooid:

1. Overgang van DRA naar RA (n=3) of naar ulnaire slagader (n=4) was opnieuw te wijten aan ons onvermogen om de geleidingsdraad in de DRA te brengen ondanks een goede terugstroom van bloed. Geen enkele patiënt had een cross-over naar femorale toegang.
2. DRA werd niet geprobeerd bij één patiënt met bekende ernstige bilaterale stenose van de subclavische slagader.
3. DRA-toegang werd niet geprobeerd bij 4 patiënten, omdat de DRA klein was of geen bloedstroom had door echografie, of omdat de patiënt te lang was (6 voet, 4 inch); de huidige katheters en geleiders zijn niet lang genoeg om de kransslagaders te bereiken vanuit de DRA bij patiënten die over het algemeen langer zijn dan 6 voet, 2 inch, of bij degenen met een zeer langwerpige thoracale aorta.
4. DRA punctie en sheath plaatsing bereikten een consistent succesvol percentage van >90% na zes maanden van gebruik van deze techniek als onze standaard toegang.

Onder alle 200 opeenvolgende patiënten die een DRA-toegang ondergingen, waren er 23 ST-elevatie myocardinfarcten (STEMI’s). De tijd om DRA-toegang te verkrijgen in de STEMI-groep was <3 minuten bij alle patiënten, wat binnen de geaccepteerde tijd ligt die wordt aanbevolen door de 2013 Consensus Statement van de Society for Cardiovascular Angiography and Intervention’s Transradial Working Group.5 De gemiddelde tijd vanaf het plaatsen van de DRA-schede tot het verwijden van de infarctlaesie bij deze 23 patiënten was 15 minuten (bereik 8-26 minuten); vier van deze patiënten hadden tijden boven de aanbevolen limiet van 20 minuten vanwege de moeilijkheid van het passeren van een acute totale occlusie bij één patiënt (25 minuten) en vanwege de noodzaak van het verwisselen van de geleider om de geleiderondersteuning voor PCI te verbeteren bij drie patiënten (23, 24, en 26 minuten).

De DRA-techniek onder de knie krijgen

Hoewel de DRA-toegang een variatie is op de traditionele RA-toegang, heeft deze een duidelijke leercurve, voornamelijk omdat het laatste segment van de RA in verschillende richtingen langs de handwortelbeentjes beweegt.

• Patiënten worden voorbereid en gedrapeerd volgens het standaardprotocol voor RA-toegang. De pols en de hand langs de duim moeten worden gesteriliseerd, en het steriele laken moet de anatomische snuifdoos en de basis van de duim blootleggen (figuren 3 en 7).
• De rechter voorhand bij de elleboog en de hand worden vastgeplakt aan een glijplank in een natuurlijke positie, met de onderarm en de handpalm naar de zijde van de patiënt gericht, zonder supinatie of extensie van de hand.
• Als een punctie van de linker DRA nodig is, laat men de linker onderarm en hand rusten over de rechter onderbuik, nabij de rechter lies, in een comfortabele buikligging (figuur 3).
• Palppeer de anatomische snuifdoos met de wijsvinger en teken met een zwarte pen een driehoek op dit herkenningspunt alvorens lokale anesthesie rond deze punctieplaats toe te dienen (figuur 7). Door het scafoïd en de prominentie van het trapeziumbot vanaf het begin correct te identificeren, wordt voorkomen dat per ongeluk buiten het DRA-pad wordt geprikt.
• Met echografie wordt de binnenste lumen diameter van de DRA op de gewenste punctieplaats gemeten en wordt een sheath geselecteerd met een buitendiameter die gelijk is aan of kleiner is dan de binnenste lumen diameter van de arterie, zodat de arteriële/sheath size ratio (A/S) zo dicht mogelijk bij 1 ligt om het risico van RA en DRA occlusies te minimaliseren. Routinegebruik van 5 French (Fr) sheath en 5 Fr katheters als standaardpraktijk in het katheterisatielaboratorium heeft het voordeel dat ongunstige A/S-verhoudingen tot een minimum worden beperkt. Het upgraden van de 5 Fr naar 6 Fr sheath indien nodig voor interventionele procedures is veilig en eenvoudig.
• Ben bekend met de beschikbare schede-afmetingen en hun buiten- en binnendiameters. De Prelude Ideal-mantel heeft het voordeel dat hij niet knikt wanneer hij in de DRA wordt geplaatst, zoals te zien is in figuur 8. De Glidesheath Slender Nitinol schede (Terumo) kan door zeer kronkelige DRA navigeren, maar kan wel knikken.
• Infiltreer ~1 cc subcutane 2% lidocaïne op de DRA plaats gekozen voor punctie. Zorg voor een adequate intraveneuze sedatie en analgesie voor de DRA punctie om pijn en vaat spasme te minimaliseren.
• Puncteer de DRA met een 21G x 4 cm radiale naald met de anterieure wand techniek, omdat de handwortelbeentjes direct onder de slagader liggen, en punctie van het periosteum aanzienlijke pijn veroorzaakt. Overweeg de DRA zo distaal mogelijk aan te prikken, eerst op de plaats van het trapeziumbot, en ga dan naar beneden langs de “glijbaan” van de DRA indien nodig (Figuren 2 en 5). Zorg voor toegang onder directe echogeleiding.
• Als het niet lukt om de geleidingsdraad door de naald te steken of vooruit te schuiven ondanks voldoende terugstroming van bloed, draai de 21G naald dan voorzichtig met de klok mee, omdat de naald tegen de vaatwand kan zitten in een kronkelig segment. Het forceren van de draad in de DRA zal pijn veroorzaken en waarschijnlijk resulteren in occlusieve dissectie van de slagader. Dissectie in één segment van de DRA kan u nog steeds in staat stellen om de geleidingsdraad boven of onder de mislukte ingangsplaats aan te prikken en met succes in te voeren.
• Voer de schede zeer langzaam in de DRA, waarbij u de schede nat houdt om het inbrengen te vergemakkelijken en acute en subacute pijn op de ingangsplaats te vermijden. Als de schede eenmaal volledig de DRA is binnengedrongen, wordt de klep van de schede op natuurlijke wijze van de huid gescheiden onder een hoek van ~30 graden. Deze scheiding ontstaat door het “speelplaats-glij” effect op de schede, zodat de distale tip van de schede zich op het dieptepunt van de glijbaan in de RA bevindt, en de schedeklep zich aan het hoge uiteinde van de glijbaan bevindt (afbeelding 8). Vermijd het buigen of knikken van het proximale uiteinde van de schede om ongehinderde toegang met katheters en geleiders te vergemakkelijken.
• Doseer een RA-cocktail van 200 µg nitroglycerine en 2,5 mg verapamil direct in de RA via het zijarm van de sheath in de DRA om het risico op spasmen te minimaliseren. Dien ongefractioneerde intraveneuze (IV) heparine toe volgens het protocol van uw instelling voor diagnostische angiogrammen en geef extra heparine die is aangepast om een geactiveerde stollingstijd (ACT) in het bereik van 250-300 seconden te houden voor PCI.
• Controleer de vingerpulsgolfvorm in de ipsilaterale duim tijdens de diagnostische en/of interventionele procedure. Ga door met het monitoren met behulp van vingerfotoplethysmografie gedurende 60 minuten na voltooiing van ongecompliceerde procedures.
• De schede in de DRA wordt onmiddellijk na voltooiing van de diagnostische of interventionele procedure verwijderd.
• Pas intermitterende vingerdruk toe op de ipsilaterale ulnaire slagader onmiddellijk na het trekken van de DRA-schede in het katheterisatielaboratorium om antegrade stroming door de RA te bevorderen en het risico van RA-occlusie te minimaliseren.6
• Voor een diagnostisch angiogram moet een gepatenteerde hemostase van de DRA worden bereikt met een Prelude Sync hemostatisch apparaat (Merit Medical) met <10 cc (afbeelding 9C) of vingerdruk die gedurende 15 minuten op de punctieplaats wordt uitgeoefend (afbeelding 9A). Als de bloeding op de punctieplaats na de vingerdruk aanhoudt, plaatst u een Prelude Sync-compressieapparaat met <10 cc lucht en laat u de manchet gedurende een periode van 30 tot 60 minuten volledig leeglopen, naargelang van de tolerantie. Plaats het Prelude Sync-hemostaticum precies in het midden van de prikplaats om bloeden door retrograde bloedstroom naar de toegangsplaats te voorkomen. Bij vingerhemostase begint u druk uit te oefenen met twee vingers of de duim om het compressiegebied te vergroten en het risico op bloeden te verkleinen. Zodra de hemostase is veiliggesteld, zonder bloeding door antegrade of retrograde bloedstroom en zonder lekkage in het omringende weefsel rond de aanprikplaats, kan de operator de DRA-compressie van 15 minuten met één vinger voltooien.
• Demonstreer voor patiënten hoe zij de vingercompressie van de DRA-aanprikplaats met hun eigen vinger kunnen handhaven om onverwachte bloedingen te stoppen nadat de hemostase door het cardiovasculaire team is voltooid (afbeelding 9B). Instrueer patiënten om onmiddellijk hun verpleegkundige te bellen als er een bloeding optreedt nadat hemostase is bereikt. De patiënten worden van het hartkatheterisatielaboratorium naar de verkoeverkamer gebracht met een Tegaderm als de hemostase is voltooid, of een Prelude Sync-compressieapparaat op de punctieplaats(en) als de operateur verwacht dat een lange wachttijd nodig is of als de bloeding na de vingerhemostase is blijven bestaan.
• Voor PCI, perifere vasculaire interventies en fractionele flowreserve (FFR)-metingen die hogere doses IV heparine vereisen, is het Prelude Sync-compressieapparaat veilig en zeer effectief in het bereiken van hemostase, en het kan over het algemeen binnen 60 tot 90 minuten na de procedure uit de hand worden verwijderd. Gebruik van glycoproteïne IIb/IIIa-antiplateletmiddelen (bijv, tirofiban ) bij PCI vereist 60-90 minuten compressie met het Prelude Sync hemostatisch apparaat met <10 cc lucht.
• PCI-patiënten met ACT <250 seconden aan het einde van de procedure kunnen hemostase bereiken met vingerdruk.
• Alle patiënten moeten het hartkatheterisatielaboratorium verlaten met palpabele radiale en ulnaire pulsen en zonder lekkage of bloeding van de DRA-punctieplaats. Als de radiale puls na de DRA-ingreep verloren is gegaan, moet in de verkoeverkamer met ulnaire compressie verder worden geprobeerd de puls te herstellen. In zeer zeldzame gevallen kunnen patiënten in aanmerking komen voor langdurige anticoagulatie.
• Patiënten die DRA ondergaan, kunnen onmiddellijk na de procedure uit bed komen en eten, en ze hebben over het algemeen geen beperkingen in het gebruik van hun armen of handen, zelfs als ze het Prelude Sync-compressieapparaat op zijn plaats hebben.
• Stabiele patiënten die diagnostische coronaire angiografie met de DRA-toegang ondergaan, kunnen een uur na het bereiken van een duidelijke hemostase en volledig herstel van de bewuste sedatie naar huis worden ontslagen.

Voordelen van de DRA-toegang

Verminderde bloedingen

De DRA heeft het potentieel om de veiligste en gemakkelijkste toegang voor coronaire angiografie en interventie te worden, vanwege de ligging in de hand direct boven de proximale en distale rij van de handwortelbeentjes (figuur 2). Daarentegen ligt de RA meer parallel dan loodrecht langs het spaakbeen bij de pols (Figuur 1A). Er is geen onmiddellijk dwars bot onder de RA in de onderarm of de pols om de kracht van de compressieapparaten tegen te gaan, waardoor de hemostase na het trekken van de schede kwetsbaarder is voor bloedingen.

De DRA en de aangrenzende handwortelbeentjes lopen parallel aan die van de femorale slagader, die boven de kop van het femur in de lies ligt, en lijkt niet te onderscheiden van de femorale toegang, zoals geïllustreerd door Duplex-kleurenechografie in figuur 10, zij het op verschillende schaal. Hoewel beide aanprikplaatsen zich direct boven een stevig transversaal botoppervlak bevinden, heeft de DRA het voordeel boven de femorale dat deze een effectievere hemostase biedt, aangezien deze oppervlakkig is, gemakkelijk met echografie te bereiken is, en ~4 maal kleiner in kaliber is dan de femorale slagader. De niet vaak gebruikte toegang tot de ulnaire slagader bij de pols7 ligt dicht bij de ellepijp en grenst aan de nervus ulnaris in de onderarm, maar ligt niet zo dicht boven een transversaal bot als de DRA.

Onze eerste 113 opeenvolgende patiënten (mei-november 2017), van wie de meesten hartprocedures ondergingen voor ischemische hartaandoeningen3, ondervonden geen complicaties van bloedingen op de toegangsplaats met behulp van het Prelude Sync hemostatische apparaat na DRA-toegang, evenmin als de daaropvolgende 87 opeenvolgende patiënten (voor een totaal van 200 gevallen), van wie 37 patent hemostase bereikten met alleen vingerdruk gedurende 15 minuten (afbeelding 9A). Geen van de patiënten die hemostase ondergingen met vingerdruk had een kleine of grote bloeding of een andere vasculaire complicatie.

Verminderde RA Occlusie met Post-Procedure Echografie Controle

We vonden ook dat het gebruik van DRA toegang op verschillende ingangspunten langs de “slide” (Figuren 2 en 5) de RA leek te beschermen tegen occlusie. De hier beschreven DRA-techniek resulteerde in <1% RA-occlusie zoals vastgesteld door follow-up echografie van hand en onderarm bij 84% van de patiënten, gemiddeld 8 weken na de procedure (2 RA-occlusies op 212 DRA-procedures); occlusie van de DRA kwam vaker voor (5,2% van de gevallen).

Vat occlusie werd geminimaliseerd door meerdere strategieën: punctie van de DRA onder directe echografische visualisatie; gebruik van de kleinste schedegrootte voor een A/S >1; gebruik van IV heparine en een intra-arteriële “radiale cocktail” van nitroglycerine en verapamil om arteriële spasmen en trombose te minimaliseren; en, het meest recent, verkorting van de duur van DRA-compressie tot niet meer dan 15 minuten met vingerhemostase.

Echt van 11 patiënten met A/S ratio <1 ervoeren DRA occlusie. Zevenendertig patiënten hadden gedurende 15 minuten vingerhemostase na hartkatheterisatie en PCI. Studies hebben aangetoond dat het verminderen van de compressietijd tot 15 minuten de RA-occlusie aanzienlijk vermindert na PCI.8 Bovendien hadden onze patiënten routinematig gelijktijdige ulnaire slagadercompressie onmiddellijk na het uittrekken van de schede uit de DRA. De ulnaire druk werd met tussenpozen toegepast gedurende de eerste 10 minuten van patent hemostase om de kans op een patent RA en DRA na de procedure te verhogen.

Sneller herstel

Onze toepassing van DRA-toegang zonder bloedingen en zonder ischemische complicaties motiveerde ons om de mogelijkheid te onderzoeken om de ontslagtijd van stabiele patiënten die volledig hersteld waren van premedicatie en bewuste sedatie te verkorten tot één uur na het bereiken van hemostase na hartkatheterisatie en perifere vasculaire procedures. Geselecteerde patiënten met een stabiele ziekte en een ideale hemostase, gedefinieerd als een succesvolle gepatenteerde hemostase die wordt bereikt met vingerdruk gedurende 15 minuten, kunnen het ziekenhuis verlaten met een Tegaderm op de prikplaats, zonder armboard en zonder beperkingen van de aangedane arm ongeveer één uur nadat hemostase is bereikt in het katheterisatielaboratorium. In tegenstelling hiermee bevelen de huidige RA hemostase-protocollen aan de slagader gedurende ongeveer twee uur na de hartkatheterisatie met een apparaat samen te drukken, waarbij de patiënten ongeveer 2,5-3 uur na de procedure worden ontslagen.

Naast deze QIP-studie hebben van alle patiënten bij wie we de DRA-toegang hebben gebruikt sinds we met deze techniek in onze praktijk zijn begonnen, 70 patiënten een kortere hemostatische hersteltijd gehad na coronaire en perifere angiogrammen met of zonder interventie en met ideale hemostase, van wie geen enkele complicaties had.

Conclusie

Onze ervaring toont aan dat de DRA moet worden toegevoegd aan de hedendaagse arteriële toegangsmogelijkheden in hartkatheterisatielaboratoria. Voorlopige resultaten van een ervaring met één operator in een ziekenhuis in de VS tonen aan dat DRA-toegang veilig en gemakkelijk is voor de patiënt en de operator. Deze techniek beschermt de RA tegen occlusie en kan andere unieke voordelen bieden ten opzichte van RA-toegang vanwege de nabijheid van de handwortelbeentjes. Het gebruik van de DRA bij 200 opeenvolgende patiënten resulteerde in geen kleine of grote bloedingscomplicaties, geen ischemische complicaties en een zeer laag kruisingspercentage naar RA-, ulnaire of femorale slagadertoegangspunten. Het gebruik van de DRA bij STEMI-patiënten is veilig en effectief en voldoet aan de tijden om te voldoen aan de huidige best practices voor transradiale angiografie en interventie. Toekomstige studies moeten de voordelen van deze techniek bevestigen, technologie ontwikkelen om DRA-occlusie te verminderen, en probabilistische modellen ontwerpen om de toegangsplaatskeuze bij individuele patiënten te begeleiden.

Acknowledgments

De auteur dankt Steve Einbender voor zijn statistische hulp, Drew Imhulse van Emory Healthcare mediadiensten voor zijn hulp bij de figuren, Bob Todd, RVT, voor zijn technische hulp, en Michelle Kienholz voor haar redactionele hulp. Een oprecht woord van dank aan het hele team van het katheterisatielaboratorium voor het helpen ontwikkelen van deze techniek.

1. Ferrante G, Rao SV, Juni P, et al. Radiale versus femorale toegang voor coronaire interventies over het gehele spectrum van patiënten met coronaire hartziekte: een meta-analyse van gerandomiseerde trials. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9: 1419-1434.
2. Valsecchi O, Vassileva A, Francesco A, et al. Vroege klinische ervaring met rechtse en linkse distale transradiale toegang in de anatomische snuffbox bij 52 opeenvolgende patiënten. J Invasive Cardiol. 2018; 30(6); 218-223.
3. Flores EA, Todd R. Gebruik van de distale radiale slagader (DRA) in de anatomische snuifdoos als standaardtoegang in het hartkatheterisatielaboratorium . In: The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Scientific Sessions; 2018 Apr 25-28; San Diego, CA. Catheter Cardiovasc Interv. 2018; 91(Suppl 2): S218.
4. Kiemeneij F. Links distale transradiale toegang in de anatomische snuifdoos voor coronaire angiografie (ldTRA) en interventies (ldTRI). EuroIntervention. 2017; 13(7): 851-857.
5. Rao S, Tremmel J, Gilchrist I, et al. Best practices for transradial angiography and intervention: a consensus statement from the society for cardiovascular angiography and interventions transradial working group. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 83: 228-236.
6. Pancholy SB, Bernat I, Bertrand OF, et al. Prevention of radial artery occlusion after transradial catheterization: the PROPHET-II randomized trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9: 1992-1999.
7. Dahal K, Rijal J, Lee J, et al. Transulnaire versus transradiale toegang voor coronaire angiografie of percutane coronaire interventie: een meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde trials. Catheter Cardiovasc Interv. 2016; 87: 857-865.
8. Rathore S, Stables RH, Pauriah M, et al. Gerandomiseerde klinische studie naar kortdurende compressie met Kaolin-gevulde pad: een nieuwe strategie om vroege bloedingen en subacute occlusie van de radiale slagader te voorkomen na percutane coronaire interventie. J Interv Cardiol. 2011; 24: 65-72.

Bekendmaking: Dr. Flores meldt geen belangenconflicten met betrekking tot de inhoud hierin.

Dr. Enrique Flores kan worden gecontacteerd op [email protected].