opvliegers zijn een belangrijke bijwerking bij patiënten die een
adjuvante behandeling voor borstkanker ondergaan. Redenen hiervoor zijn onder andere dat patiënten bij diagnose peri-
of postmenopauzaal zijn, dat zij na diagnose moeten stoppen met hormoonvervangingstherapie (HRT), dat behandelingen zoals adjuvante chemotherapie de menopauze
precipiëren en dat bijwerkingen van endocriene therapieën
zelf optreden. Veranderingen in de circulerende oestrogeenspiegels of een verhoogde concentratie gonadotrofines leiden tot een verandering in neurotransmitters
en instabiliteit van het thermoregulatoire setpoint in de hypothalamus.
Dit gebeurt waarschijnlijk via 5-HT1a en 5-HT2a receptoren, hoewel de precieze
pathofysiologie onduidelijk is(1).In de review van Smith en Chua(2) wordt een aantal
behandelingen voor dit probleem gesuggereerd, waaronder venlafaxine.
Het gebruik van venlafaxine voor opvliegers is gebaseerd op een dubbelblind
gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 191 patiënten met een eerdere borstkanker
of een hoog risico daarop(3). Zij werden gerandomiseerd naar placebo of een
dosis van 37,5mg, 75mg of 150mg venlafaxine gedurende 4 weken. De responspercentages
gemeten aan de hand van de mediane vermindering van de opvliegerscores ten opzichte van de uitgangswaarde waren respectievelijk
27%, 37%, 61% en 61%. De auteurs concludeerden dat voor de
behandeling van opvliegers de startdosis 37,5 mg zou moeten zijn. Als er
na 1 week geen respons was, kon de dosis worden verhoogd tot 75 mg, maar niet
hoger vanwege de toegenomen bijwerkingen, zoals droge mond en misselijkheid.
Venlafaxine (Efexor) is een selectieve serotonineheropnameremmer
(SSRI) met noradrenerge eigenschappen, en werd opgenomen in het rapport van
de werkgroep van deskundigen van het Committee on Safety of Medicines (CSM) over de
veiligheid van SSRI antidepressiva, dat in december 2004 werd gepubliceerd(4).Dit rapport
werd opgesteld vanwege bezorgdheid over de veiligheid van deze medicijnen, in
het bijzonder met betrekking tot een verhoogd risico op zelfbeschadiging(5). Venlafaxine
werd apart vermeld vanwege bijzondere bezorgdheid over cardiotoxiciteit,
toxiciteit bij overdosering en een verhoogd risico van onttrekkingsreacties. De CSM
beval aan dat venlafaxine “alleen mag worden gestart door gespecialiseerde artsen op het gebied van de
mentale gezondheidszorg, met inbegrip van huisartsen met een gespecialiseerde interesse, en
dat er regelingen moeten zijn voor permanent toezicht op de
patiënt”. Bovendien stelt het rapport dat venlafaxine niet gebruikt mag
worden bij patiënten met hartaandoeningen (inclusief ECG-afwijkingen),
hypertensie of elektrolytafwijkingen. Hoewel de dosering die gewoonlijk
gebruikt wordt voor de behandeling van opvliegers laag is (37,5mg tot 75mg per dag) in vergelijking met
standaarddoseringen voor depressie van 75mg tot 375mg per dag, is de CSM
aanbeveling ook van toepassing.
In het licht van bovenstaand rapport dient venlafaxine niet te worden gebruikt bij de
behandeling van door therapie opgewekte opvliegers bij borstkankerpatiënten. Trials
hebben nog geen effectieve behandeling voor dit probleem aangetoond, behalve HRT,
dat borstkankerrecidief verhoogt en daarom moet worden
vermeden(6) . Bovendien laten de meeste trials een respons op placebo zien van
20 tot 30%. Mogelijke alternatieven zoals beschreven door Smith en Chua zijn
overschakeling op een alternatieve adjuvante therapie, clonidine, teunisbloemolie of acupunctuur. Voorzichtigheid is geboden met natuurlijke middelen die oestrogene eigenschappen
kunnen
hebben. Deze symptomen blijven echter vaak moeilijk
te beheersen bij deze groep patiënten.
A.E.Hollingdale
Specialist Registrar in Klinische Oncologie
Norfolk and Norwich University Hospital NHS Trust
1.Stearns V, Ullmer L, Lopez JF, Smith Y, Isaacs C, Hayes DF. Hot
flushes. The Lancet 2002;360:1851-1861
2.Smith I, Chua S. ABC van borstziekten: Medische behandeling van
vroege borstkanker. I: adjuvante behandeling. BMJ 2006;332:34-37
3.Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, Mailliard JA, LaVasseur BI,
Barton DL et al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of
breast cancer: a randomised controlled trial. The Lancet 2000;356:2059-
2063
4.Rapport van de CSM-deskundigenwerkgroep over de veiligheid van selectieve
serotonine heropnameremmers antidepressiva. 6 december 2004.
www.mhra.gov.uk
5.Fergusson D, Doucette S, Glass KC, Shapiro S, Healy D, Herbert P,
Hutton B. Association between suicide attempts and selective serotonin
reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials.
BMJ 2005; 330: 396
6.Holmberg L, Anderson H, HABITS steering and data monitoring
committees. HABITS (hormonale substitutietherapie na borstkanker – is
het veilig?), een gerandomiseerde vergelijking: trial stopped. The Lancet 2004;
363:453-5
Belangenverstrengeling:
Niet verklaard