MPFL-reconstructie bij een jonge atleet

Een 14-jarige patiënte meldt zich met pijn en zwelling in haar linkerknie na een contactletsel met haar knie tijdens het voetballen. MRI toont een letsel aan het mediale patellofemorale ligament met patellarsubluxatie, dat conservatief wordt behandeld. Ze komt 11 maanden later terug met een recidiefblessure. Wat is de beste optie om deze patiënte te behandelen?

Auteurs

Neel A. Gupta, MD; Nimit Patel, MD; en Shyam Brahmabhatt, MD

Disclosures

De auteurs hebben geen disclosures die relevant zijn voor dit artikel.

Inleiding

Recidiverende patellaire instabiliteit blijft een uitdagend probleem voor orthopedisch chirurgen, met een incidentie die elk jaar toeneemt. De incidentie van patellaire dislocatie is het hoogst in de leeftijdsgroep van 10- tot 17-jarigen, met gemelde percentages van 29% tot 43%. Bovendien hebben vrouwen een 33% hogere prevalentie van acute patellaire dislocatie dan mannen.

Disruptie van het mediale patellofemorale ligament (MPFL) wordt verondersteld de essentiële laesie te zijn die resulteert in recidiverende patella dislocatie. Volgens verschillende anatomische en biomechanische studies is de MPFL de belangrijkste rem op de laterale verplaatsing van de patella van 0° tot 30° flexie van de knie. Het MPFL is gecompromitteerd in de overgrote meerderheid van acute dislocaties, en zijn vermogen om te genezen is beperkt.

Er is enige discussie over de behandeling van een eerste patella dislocatie. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie rapporteerden Palmu et al en Hennrikus en Pylawka geen significant verschil in subjectieve of functionele resultaten op lange termijn tussen operatieve en niet-operatieve behandeling van een eerste traumatische patellaire dislocatie. Als gevolg hiervan is niet-operatieve behandeling nog steeds de standaardbehandeling voor een eerste traumatische patellaire dislocatie, behalve in gevallen met osteochondrale fracturen, avulsies van de vastus medialis, grote osteochondrale fragmenten, of bijkomende intra-articulaire afwijkingen zoals meniscusscheuren.

Conservatieve behandeling is over het algemeen succesvol, met een gerapporteerd percentage van redislocatie na eenvoudige patellaire dislocatie van 15% tot 44%. . De meeste chirurgen bevelen momenteel MPFL-reconstructie aan wanneer er sprake is van recidiverende instabiliteit met meer dan 2 gedocumenteerde dislocaties of wanneer conservatieve behandeling heeft gefaald.

MPFL-reconstructie bestaat uit een autograft of allograft die in tunnels in de patella en de mediale femorale condyl wordt vastgezet, en onder de juiste spanning fungeert als een rem op terugkerende laterale instabiliteit. De meeste complicaties houden verband met verkeerde plaatsing van de tunnel en daaropvolgende over- of onderspanning.

Er kunnen bijkomende weke delen- of ossale procedures aangewezen zijn om de oorspronkelijke biomechanica en stabiliteit van het patellofemorale gewricht te herstellen. Preoperatieve MRI en CT zijn nodig voor de beoordeling van chondrale laesies, evenals de afstand tussen tibiale tuberkel en trochleaire groef (TT-TG). Een TT-TG van meer dan 20 mm is een relatieve contra-indicatie voor geïsoleerde MPFL-reconstructie en moet worden behandeld met een tibiale tuberkel osteotomie, met of zonder MPFL-reconstructie. In de literatuur zijn verschillende chirurgische technieken voor MPFL-reconstructie beschreven, en het huidige bewijsmateriaal geeft geen voorkeur voor de ene techniek boven de andere.

In dit artikel presenteren we een enkel geval van recidiverende patella-instabiliteit met een groot los lichaam waarvoor chirurgische behandeling nodig was.

Presentatie van het geval

Een 14-jarige vrouwelijke patiënte presenteerde zich met pijn en zwelling in haar linkerknie na het oplopen van een non-contactblessure tijdens het voetballen 2 dagen daarvoor. Ze werd in eerste instantie gezien op de spoedeisende hulp, waar röntgenfoto’s werden gemaakt (figuur 1) en een immobilisator voor haar knie werd geplaatst. Ze ontkende eerdere verwondingen aan de linkerknie. Een MRI van de linkerknie is te zien in figuur 2.

Figuur 1. Op de röntgenfoto’s van het eerste bezoek van de patiënt aan de spoedeisende hulp is een grote effusie te zien, geen fracturen en gesloten groeischijven in de linkerknie.

Figuur 2. MRI van de linkerknie toont een MPFL-letsel met laterale patellasubluxatie, evenals een kneuzing van de laterale femorale condylus en het mediale aspect van de patella.

De patiënte had voor het eerst een patella-dislocatie zonder bijkomende intra-articulaire losse lichaampjes, meniscusscheuren of osteochondrale defecten. De pathologie van het letsel en de behandelingsopties werden uitvoerig besproken met de patiënt en zijn familie. Aangezien dit een eerste patellaire dislocatie was, werd een conservatieve behandeling aanbevolen, waaronder een patella J brace en fysiotherapie.

Elf maanden later meldde de patiënt zich nadat hij tijdens het voetballen opnieuw een linker patellaire dislocatie had opgelopen. MRI toonde een letsel aan het MPFL, een kraakbeenletsel over de gehele dikte van de patella, en een geassocieerd los lichaam (Figuren 3-4). De CT-scan toonde een TT-TG-afstand van 14 mm.

Figuur 3. Herhaalde MRI van de linkerknie toont een MPFL-scheur en een chondraal defect langs het mediale patellafacet.

Figuur 4. CT van de linkerknie toont een tibiale tuberkel-trochleaire groef (TT-TG) afstand van 14 mm, evenals een avulsiefractuur van het mediale facet van de knieschijf met een intra-articulair los lichaam (13 x 12 mm) in de suprapatellaire pouch.

Lichamelijk onderzoek

• Grootte: 1,80 m, 5 inch; gewicht: 1,80 kg; BMI: 24,96 kg/m2
• Grote effusie in de linkerknie
• Geen warmte of erytheem
• Kniebereik van beweging: 0° tot 90° flexie; extra flexie beperkt door pijn
• Tenderness bij palpatie over de mediale femorale condylus en laterale gewrichtslijn
• Positief apprehension sign
• Stabiel bij varus/valgus belasting
• Negatieve anterieure schuiflade en Lachman tests
• Palpabele pedaalpulsen

Diagnose

• MPFL scheur met laterale patella subluxatie, intra-articulair los lichaam

Behandeling

Het natuurlijke beloop van recidiverende patella-instabiliteit en de beschikbare behandelingsopties werden uitvoerig met de patiënt besproken, waaronder voortzetting van conservatieve behandeling versus chirurgische opties. Na een bespreking van de risico’s en voordelen van een chirurgische behandeling werd besloten over te gaan tot een diagnostische artroscopie van de linkerknie, verwijdering van het losse lichaam, open MPFL-reconstructie met allograft, en implantatie van een geparticuleerd juveniel hyalien kraakbeentransplantaat (DeNovo; Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana) in het chondrale defect. Het postoperatieve herstel en het revalidatieprotocol werden toen ook met de patiënt besproken.

Procedure

• Er werd een onderzoek onder narcose uitgevoerd, waarbij laxiteit van de patella werd vastgesteld (figuur 5).
• Vóór de open procedure werd een diagnostische artroscopie uitgevoerd, waarbij graad 4 chondromalacie langs het mediale aspect van de patella werd vastgesteld, evenals een los lichaam in de suprapatellaire buidel. Het losse lichaam werd verwijderd, geëvalueerd en bleek minimaal bot te hebben (figuur 6), wat betekende dat het niet vatbaar was voor interne fixatie.

Figuur 5. Onderzoek onder narcose, waarop de patella laxiteit te zien is.

Figuur 6. Arthroscopische beelden tonen chondrale defecten op de knieschijf en verwijdering van losse lichaampjes.

• Er werd een kleine incisie gemaakt langs het superomediale aspect van de knieschijf. De incisie was iets groter dan standaard, zodat het defect aan de knieschijf goed kon worden blootgelegd (afbeelding 7).

Figuur 7.

• Het mediale retinaculum werd geïdentificeerd en subperiostaal ontleed van het mediale aspect van de patella. Een interval tussen de vastus medialis en het kapsel werd gebruikt om het transplantaat buiten het kapsel te brengen. Een artroscoop werd in het gewricht gebracht en een hemostat werd doorgevoerd om te verzekeren dat dit de juiste laag was (figuur 8). Er werd een arthrotomie uitgevoerd om het chondrale defect rechtstreeks te kunnen visualiseren.

Figuur 8. Een hemostaat werd gebruikt om het transplantaat te tunnelen. Het artroscopische beeld toont een extra-synoviaal fasciaal vlak tussen de vastus medialis en het gewrichtskapsel.

• Het beschadigde kraakbeen werd verwijderd met een combinatie van curettes en rongeurs totdat een stabiele rand aanwezig was (afbeelding 9). Vervolgens werd de grootte en de vorm van het defect zodanig gekozen dat een exact gematcht, geparticuleerd juveniel hyalien kraakbeentransplantaat (DeNovo) in het chondrale defect kon worden geïmplanteerd. Het transplantaat werd vastgezet met fibrinelijm (Figuur 10). Er werd vijf minuten droogtijd toegestaan en de knie werd gefixeerd om te verzekeren dat het geïmplanteerde transplantaat stabiel was.

Figuur 9. Het chondrale defect (links) en de voorbereiding van het chondrale defect (rechts).

Figuur 10. Het geparticuleerde juveniele hyalien kraakbeentransplantaat wordt geplaatst (links) en vastgezet met fibrinelijm (rechts).

• Fluoroscopie werd gebruikt om de fixatieplaats op de patella te identificeren (op de kruising tussen het proximale derde en distale tweederde van de patella) op anteroposterior zicht.
• Een geleidepen van 2,4 mm werd parallel aan de gewrichtslijn en in het centrale deel van de patella ingebracht. Een 4,5 mm gekannuleerde ruimer werd gebruikt om een unicorticale patellahuls van 25 mm te maken (afbeelding 11). Een Frazier-zuigtip werd gebruikt om de tunnel te “klinken”, waarbij werd bevestigd dat de tunnel zich in spongieus bot bevond en geen van beide cortexen schond.

Figuur 11. Fluoroscopisch beeld toont de geleidepen voor de patellatunnel.

• Er werd slechts 1 tunnel gebruikt voor de patella. Het gebruik van 2 tunnels is in verband gebracht met een hogere kans op een patellafractuur, en beide technieken hebben vergelijkbare recidiefpercentages.
• Een semitendinosuspees allograft werd met zweepsteken gehecht met #2 Fiberwire (Arthrex, Napels, Florida) en vervolgens in de patellaholte gefixeerd met een 4,75 mm SwiveLock anker (Arthrex, Napels, Florida) (afbeelding 12).

afbeelding 12. Allograft-preparatie (links) en fixatie op de patella.

• Fluoroscopie werd gebruikt om de anatomische fixatieplaats op de mediale femorale condylus te bepalen. Er werd een kleine incisie gemaakt en de dissectie van het zachte weefsel werd tot op het bot uitgevoerd met zorg om de neurovasculaire bundel van saphenus te beschermen.
• Het punt van Schottle werd geïdentificeerd en er werd lateraal, anterieur en proximaal een Beathe-pin geboord om de inkeping te vermijden (figuur 13). Het punt van Schottle werd op het laterale aanzicht bepaald door een lijn die zich uitstrekt van de posterieure cortex en een andere loodrechte lijn net proximaal van het posterieure meest aspect van de lijn van Blumensaat. Schottle’s punt is 1 mm anterosuperior van het snijpunt van deze 2 lijnen.

Figuur 13. De Beathe-pin op het punt van Schottle (links) en de fluoroscopische opstelling.

• De opening en het traject van de Beathe-pin werden bevestigd met fluoroscopie en vervolgens werd een gecanuleerde femorale tunnel van 6 mm naar de tegenoverliggende cortex geboord, maar niet er doorheen, om het transplantaat voldoende te kunnen spannen.
• Het vrije uiteinde van de semitendinosus werd met een zweep genaaid met Vicryl nr. 1 (Ethicon, Bridgewater, New Jersey) en door het eerder ontwikkelde vlak gehaald. Het transplantaat werd bijgesneden om door een 6-mm tunnel te gaan op ongeveer 100 mm van de totale lengte. Het oogje in de Beathe-pin werd gebruikt om de Vicryl 1 door de tunnel te leiden om voldoende spanning mogelijk te maken.
• De knie werd in 30 flexie geplaatst en alle speling werd uit het transplantaat verwijderd om voldoende spanning mogelijk te maken. Het laterale aspect van de patella werd op één lijn gebracht met de laterale femorale condylus en de knie werd gekromd om overspanning te voorkomen. Het transplantaat werd aan de femorale zijde gefixeerd met een PEEK-interferentieschroef van 6 mm x 23 mm (Arthrex, Naples, Florida) (afbeelding 14).

Figuur 14. Femorale fixatie van het transplantaat met PEEK-interferentieschroef.

• Fixatie van het transplantaat op de patella werd verstevigd met behulp van #2 fiberdraad die vanaf het anker door het transplantaat in het mediale retinaculum liep (afbeelding 15). De wond werd vervolgens overvloedig geïrrigeerd en gesloten.

Figuur 15.

• De patiënt mocht naar vermogen gewicht dragen in een scharnierende kniebrace, die 6 weken postoperatief werd gedragen.

Postoperatieve follow-up

Continue passieve beweging werd de eerste 2 weken gebruikt en daarna werd begonnen met fysiotherapie om het bewegingsbereik en de kracht terug te krijgen. Na 6 weken na de operatie werd de patiënt overgebracht naar een patella J brace, die nog eens 6 weken werd gedragen. De fysiotherapie werd voortgezet met sportspecifieke revalidatie totdat de patiënt 4 tot 6 maanden na de operatie weer kon sporten.

Chirurgische parels

• In dit geval werd een iets grotere patella-incisie gebruikt om een artrotomie te kunnen uitvoeren.
• Een semitendinosus allograft van 100 mm lang biedt voldoende lengte voor fixatie aan de patella- en femorale zijde.
• Het vinden van het punt van Schottle met behulp van een perfecte laterale röntgenfoto is essentieel voor het reconstrueren van de anatomische femorale insertieplaats van het MPFL.
• Nitinol-draad wordt in de femorale tunnel ingebracht voordat het transplantaat in de kom wordt gedockt, zodat de femorale interferentieschroef goed kan worden geplaatst.
• Om overrekking van het transplantaat te voorkomen, wordt het laterale aspect van de patella in lijn gebracht met de laterale femorale condylus met de knie in 20 tot 30 graden flexie. De knie wordt vervolgens gerangschikt om de patellageleiding te beoordelen voordat de femurfixatie plaatsvindt

Discussie

Patellaire instabiliteit blijft een uitdaging voor zowel patiënten als orthopedisch chirurgen. Er bestaat geen consensus over de chirurgische techniek of de optimale duur van conservatieve behandeling na een initiële patellaire dislocatie. Bovendien is er variatie in de drempel om bijkomende letsels aan weke delen en bot te behandelen. Recidiverende instabiliteit kan worden behandeld met reconstructie om verdere gewrichtsschade te voorkomen. Het uiteindelijke doel van chirurgie is het herstellen van de biomechanische stabiliteit van het patellofemorale gewricht en de patiënt in staat te stellen zonder beperkingen terug te keren naar sport en activiteiten van het dagelijks leven.

In dit geval implanteerden we een geparticuleerd juveniel hyalien kraakbeentransplantaat (DeNovo) om het concomitante perifere chondrale defect op de patella aan te pakken. Osteochondrale defecten van de patella zijn een veel voorkomend gevolg van patellaire dislocatie en kunnen aanzienlijke symptomen veroorzaken die niet verholpen worden met een MPFL-reconstructie alleen. Het juveniele hyaliene kraakbeentransplantaat is bedoeld voor herstel van articulaire kraakbeendefecten in een eenfaseprocedure die de noodzaak van een periosteale flap uitsluit. In een recente MRI-studie vertoonde 82% van de knieën een goede tot uitstekende vulling van patelladefecten bij het 6-maanden follow-up bezoek. Verder hebben meerdere studies vergelijkbare klinische resultaten aangetoond bij het gebruik van microfractuur, autologe chondrocytenimplantatie en juveniele hyaliene kraakbeentransplantaten bij de behandeling van patelladefecten.

In het algemeen levert chirurgische reconstructie van het MPFL gunstige resultaten op wat betreft functionele resultaten en tevredenheid van de patiënt. Anatomische plaatsing van de tunnels leidt tot betere resultaten en voorkomt overspanning van het patellofemorale gewricht. Daartoe maakt de hier beschreven techniek reproduceerbaarheid van tunnelplaatsing en graft tensioning mogelijk met consistente klinische resultaten.

Auteursinformatie

Neel A. Gupta, MD, is een coassistent in de afdeling Orthopedische Chirurgie aan de Drexel University, Philadelphia, Pennsylvania. Nimit Patel, MD, is een orthopedisch sportgeneeskunde fellow aan het Rothman Instituut, Philadelphia, Pennsylvania. Shyam Brahmabhatt, MD, is een behandelend chirurg aan The Rothman Institute, Philadelphia, Pennsylvania.

Disclosures

De auteurs hebben geen disclosures die relevant zijn voor dit artikel.

Sports Medicine Editor, Rothman Institute Grand Rounds

Sommer Hammoud, MD

1. Amin, Nirav H., et al. “Mediale Patellofemorale Ligament Reconstructie.” JBJS Reviews, vol. 3, no. 7, 2015, p. 1
2. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA, White LM. Epidemiologie en natuurlijke geschiedenis van acute patellaire dislocatie. AmJ Sports Med. 2004 Jul-Aug;32(5):1114-21.
3. Quirbach S, Smekal V, Rosenberger RE, El Attal R, Sch ¨ ottle PB. . . Oper Orthop Traumatol. 2012 Apr;24(2):131-9.
4. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Kenmerken van pati¨enten met primaire acute laterale patellaire dislocatie en hun herstel binnen de eerste 6 maanden na het letsel. Am J Sports Med. 2000 Jul-Aug;28(4):472-9.
5. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1993 May;75(5):682-93.
6. Tom A, Fulkerson JP. Restoration of native medial patellofemoral ligament support after patella dislocation. Sports Med Arthrosc. 2007 Jun;15(2):68-71.
7. Amis AA, Firer P, Mountney J, Senavongse W, Thomas NP. Anatomie en biomechanica van het mediale patellofemorale ligament. Knee. 2003 Sep;10(3):215-20.
8. Nomura E, Horiuchi Y, Kihara M. Medial patellofemoral ligament restraint in lateral patellar translation and reconstruction. Knee. 2000 Apr 1;7(2):121-7.
9. Palmu S, Kallio PE, Donell ST, Helenius I, Nietosvaara Y. Acute patellaire dislocatie bij kinderen en adolescenten: een gerandomiseerde klinische trial. J Bone Joint Surg Am. 2008 Mar;90(3): 463-70.
10. Hennrikus W, Pylawka T. Patellofemorale instabiliteit bij skeletonvolwassen sporters. Instr Course Lect. 2013;62:445-53.
11. Sillanpaa PJ, Maenpaa HM, Mattila VM, Visuri T, Pihlajam¨aki H. Arthroscopische chirurgie voor primaire traumatische patellaire dislocatie: een prospectieve, niet-gerandomiseerde studie waarin patiënten behandeld met en zonder acute arthroscopische stabilisatie met een mediane 7-jaar follow-up worden vergeleken. AmJ Sports Med. 2008 Dec;36(12):2301-9. Epub 2008 Sep 1.
12. Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clin Sports Med. 2002 Jul;21(3):499-519.
13. Macnab I. Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg Am. 1952 Oct;34(4): 957-67 passim.
14. Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G. Acute patella dislocaties. De natuurlijke geschiedenis. Am J Sports Med. 1986 Mar-Apr;14(2):117-20.
15. Cofield RH, Bryan RS. Acute dislocatie van de patella: resultaten van conservatieve behandeling. J Trauma. 1977 Jul;17(7):526-31.
16. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007 Feb;455:93-101.
17. Colvin AC, West RV. Patellaire instabiliteit. J Bone Joint Surg Am. 2008 Dec;90(12):2751-62.
18. Sillanpaa PJ, Mattila VM, Maenpaa H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamaki H. Behandeling met en zonder initiële stabiliserende chirurgie voor primaire traumatische patellaire dislocatie. Een prospectieve gerandomiseerde studie. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):263-73.
19. Schiphouwer L, Rood A, Tigchelaar S, Koëter S. Complicaties van mediale patellofemorale ligament reconstructie met behulp van twee transversale patella tunnels. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(01):245-250.
20. Weinberger JM Fabricant PD Taylor SA Mei JY Jones KJ. Invloed van graft bron en configuratie op revisiepercentage en patiënt-gerapporteerde uitkomsten na MPFL reconstructie: een systematische review en meta-analyse. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016:DOI: 10.1007/s00167-016-4006-4.
21. Schottle PB, Schmeling A,Rosenstiel N, Weiler A. Radiographic landmarks for femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2007 May;35(5):801-4. Epub 2007 Jan 31.
22. Grawe B, Burge A, Nguyen J, Strickland S, Warren R, Rodeo S, Shubin Stein B. Kraakbeenregeneratie in patellaire chondrale defecten over de volledige dikte, behandeld met gedispergeerd juveniel articulair allotransplantaatkraakbeen: Een MRI-analyse. Kraakbeen. 2017. Oct;8(4):374-383.
23. Steinwachs MR, Guggi T, Kreuz PC. Technieken voor mergstimulatie. Letsel. 2008;39:26-31.
24. Kreuz PC, Steinwachs MR, Erggelet C, et al. Resultaten na microfractuur van full-thickness chondrale defecten in verschillende compartimenten in de knie. Osteoarthritis Cartilage. 2006;14: 1119-1125.