Ontwikkelen van een doeltreffende analyse van de oorzaken

Trudi Stafford, PhD, RN, en klinisch adviseur bij PHP deelt inzichten in het ontwikkelen van processen en hulpmiddelen voor een doeltreffende analyse van de oorzaken.

Trudi Stafford heeft meer dan 30 jaar ervaring als leidinggevende in de gezondheidszorg, met de nadruk op informatica om de veiligheid van de patiënt en de kwaliteit van de gezondheidszorg positief te beïnvloeden. Ze is een gepromoveerd verpleegkundig leidinggevende met werkervaring als Chief Nursing Office bij drie van de grootste gezondheidszorgsystemen van het land.

Wat is Root Cause Analysis?

Root Cause Analysis (RCA) “is een gestructureerde methode die wordt gebruikt voor het analyseren van ernstige ongewenste gebeurtenissen” in de gezondheidszorg. (1) Het doel van een RCA is het identificeren van onderliggende problemen in processen die de kans op een fout vergroten, met een niet-punitieve aanpak. Als een RCA effectief wordt uitgevoerd, kunnen factoren worden geïdentificeerd die hebben bijgedragen aan een ongewenst voorval, zodat maatregelen kunnen worden genomen om de bijdragende factoren aan te pakken, de veiligheid van de patiënt te verbeteren, het aantal incidenten in de toekomst te verminderen en de kosten in verband met risico’s te verlagen.

Het creëren van een veilige, onbevreesde omgeving om incidenten te melden is belangrijk om een grondige Analyse van de Onderliggende Oorzaak in gang te zetten. Het melden van een incident leidt tot het initiëren van een RCA.

Daarnaast is de methodologie die wordt gebruikt om de RCA uit te voeren belangrijk om te begrijpen waarom een gebeurtenis heeft plaatsgevonden, en hoe dit in de toekomst kan worden voorkomen.

Door systematisch de oorzaken en gevolgen van de verschillende onderdelen van een proces te analyseren, wordt een RCA gebruikt om storingen in processen en systemen te identificeren die hebben bijgedragen aan een ongewenste gebeurtenis. Wanneer RCA effectief wordt uitgevoerd, kan het de veiligheid verbeteren, toekomstige incidenten verminderen en uiteindelijk de totale risicokosten verlagen.

Drie te beantwoorden vragen

Hoewel methodologieën kunnen verschillen, is het RCA-proces ontworpen om drie vragen te beantwoorden:

1. Wat is er gebeurd?
2. Waarom is het gebeurd?
3. Wat kan er worden gedaan om het in de toekomst te voorkomen?

7 soorten hulpmiddelen voor Analyse van de Onderliggende Oorzaak

1. 5 waarom – Dit is een eenvoudig hulpmiddel dat goed kan worden gebruikt om de onderliggende oorzaak van een eenvoudig probleem te achterhalen, zonder dat geavanceerde statistieken hoeven te worden gebruikt. (3) Stel gewoon vijf keer de vraag “Waarom?”, waardoor u de hoofdoorzaak van het probleem duidelijker kunt ontdekken wanneer u merkt dat de antwoorden op de “Waarom”-vragen met elkaar samenhangen. (2) Bijvoorbeeld:

• Waarom heeft de patiënt zijn heup gebroken? Antwoord: Omdat hij viel.
• Waarom is de patiënt gevallen? Antwoord: Omdat hij zijn evenwicht verloor.
• Waarom verloor hij zijn evenwicht? Antwoord: Omdat hij niets had om zich aan vast te houden.
• Waarom was er niets voor hem om zich aan vast te houden? Antwoord: Hij was niet in staat zijn rollator te gebruiken.
• Waarom was hij niet in staat zijn rollator te gebruiken? Antwoord: Het looprek stond in de kast en was niet direct toegankelijk voor zijn gebruik.

2. Failure Mode and Effects Analysis – gebruik deze RCA tool om te identificeren welke onderdelen in een proces defect zijn, zodat ze kunnen worden gecorrigeerd. Het bepaalt het aantal keren dat de storing zich voordoet, de acties die de organisatie heeft ondernomen om het proces te stroomlijnen om te voorkomen dat de storing zich herhaalt, en of de interventies om het proces te verbeteren effectief waren. Veel organisaties gebruiken dit instrument telkens wanneer een nieuw proces wordt opgestart. (2)

3. Foutenboomanalyse – Bij dit hulpmiddel wordt een diagram gemaakt dat eruitziet als een boom waarin alle mogelijke oorzaken van het probleem als takken zijn afgebeeld. (2). Booleaanse logica, waarbij de termen “En”, “Of”, of “Niet” worden gebruikt, wordt toegepast op elke potentiële oorzaak om de hoofdoorzaak van het probleem te identificeren. Dit instrument wordt over het algemeen gebruikt voor complexe processen en door degenen die vertrouwd zijn met het gebruik van Booleaanse logica. (4) (Zie figuur 1)

Figuur 1

4. Visgraatdiagram – De vorm van een visgraat wordt gebruikt om potentiële hoofdoorzaken te groeperen in verschillende subcategorieën, zoals methoden, metingen, materialen en vele andere, zodat de oorzaak gemakkelijker kan worden vastgesteld. Dit instrument is relatief gemakkelijk te gebruiken bij het bepalen van de hoofdoorzaak in complexe processen. (2) (Zie figuur 2)

Figuur 2

5. Scatter plot of spreidingsdiagram – Dit is een kwantitatieve methode om te bepalen of twee variabelen gecorreleerd zijn. Dit hulpmiddel wordt vaak gebruikt in combinatie met het visgraatdiagram als een middel om potentiële hoofdoorzaken te testen. (3)

6. Pareto-diagram – wordt gebruikt om de frequentie of de kosten van verschillende problemen te groeperen om hun relatieve betekenis te tonen. De balken tonen de frequentie of de kosten in aflopende volgorde, terwijl de lijn het cumulatieve percentage of totaal toont naarmate men van links naar rechts gaat. Organisaties gebruiken dit instrument wanneer zij de frequentie willen laten zien van problemen die zich in het proces voordoen of de kosten die met het falen van het proces gepaard gaan. (3)

7. RCA2 – Root Cause Analysis Squared werd ontwikkeld door de National Patient Safety Foundation (2015) in een poging om ervoor te zorgen dat passende en tijdige acties worden ondernomen naar aanleiding van RCA-analyses om toekomstige schade te voorkomen. De publicatie wordt vaak gebruikt door organisaties in de gezondheidszorg als een gids over hoe efficiënte en effectieve RCA’s uit te voeren . (5)

Het RCA2-proces omvat specifieke activiteiten die beginnen met het definiëren van welke voorvallen en “close calls” toetsingswaardig zijn en welke voorvallen blaamwaardig zijn. Er worden specifieke richtlijnen voorgeschreven voor de samenstelling van het evaluatieteam en de timing van elke activiteit tijdens het gehele RCA2-proces. In het evaluatieproces is ook actieve deelname van de leiding van de organisatie ingebouwd en er wordt sterke nadruk gelegd op de uitvoering van stappen om het risico van herhaling van de gebeurtenis te verminderen.

Hoe maximaliseren gestandaardiseerde processen een Analyse van de Onderliggende Oorzaak?

Het uitvoeren van een RCA omvat het verzamelen van gegevens, personeelsinterviews en literatuuronderzoek dat culmineert in het identificeren van de onderliggende oorzaak van een probleem en aanbevelingen die het risico op herhaling van het incident minimaliseren of elimineren.

Veel organisaties maken gebruik van technologieplatforms om ervoor te zorgen dat zij een gestandaardiseerd proces volgen bij het uitvoeren van een RCA. Deze technologische hulpmiddelen zorgen voor consistentie in de gebruikte RCA-methodologie, houden de voortgang van RCA’s bij, waarschuwen relevante personen over de voortgang, beheren actiepunten in verband met de analyse, en dienen als centrale opslagplaats voor informatie en verdere leerprocessen om te voorkomen dat dezelfde of soortgelijke incidenten zich opnieuw voordoen – waardoor organisaties dichter bij nul schade komen.

Stappen die organisaties moeten nemen na een Analyse van de Onderliggende Oorzaak

Het is belangrijk dat organisaties de resultaten van hun RCA’s strategisch delen met de juiste afdelingen door middel van training en follow-up actiepunten om toekomstige fouten effectief te voorkomen en de kosten die gepaard gaan met het risico op fouten te verlagen. Naast het delen van de resultaten van de RCA wordt van organisaties verwacht dat zij de middelen en financiering ter beschikking stellen om de interventies voor foutenpreventie die uit de RCA-analyse worden aanbevolen, uit te voeren. Als het personeel ziet dat deze actieplannen volledig worden geïmplementeerd, is de kans groter dat zij zich zullen inkopen in het melden van incidenten, het deelnemen aan het RCA-proces, en het veranderen van hun perceptie van de patiëntveiligheidscultuur van de organisatie, wat hen dichter bij nul schade brengt.

Lees meer over hoe uw gezondheidszorgorganisatie technologische hulpmiddelen voor effectieve Root Cause Analysis kan implementeren door hieronder een whitepaper te downloaden over het ontwikkelen van een effectieve Root Cause Analysis:

1. Root Cause Analysis. Netwerk Patiëntveiligheid. Agentschap voor Gezondheidszorg Onderzoek en Kwaliteit. Op 7 augustus 2019 ontleend aan https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis
2. “Wat zijn veelgebruikte Root Cause Analysis (RCA) tools?”. (3 maart 2017). us. Op 7 augustus 2019 ontleend aan https://www.6sigma.us/gsa/
3. Foster, P. (Oct. 30, 2018). 5 Root Cause Analysis Tools voor een effectievere probleemoplossing. Baken Kwaliteit. Op 7 augustus 2019 ontleend aan https://www.beaconquality.com/blog/5-root-cause-analysis-tools-for-more-effective-problem-solving
4. “Wat is Booleaanse logica?” Lotame. Op 10 augustus 2019 ontleend aan https://www.lotame.com/what-is-boolean-logic/
5. RCA2: Het verbeteren van Root Cause Analyses en Acties om Schade te Voorkomen. (2015). Stichting Nationale Patiëntveiligheid. Op 10 augustus 2019 ontleend aan https://c.ymcdn.com/sites/www.npsf.org/resource/resmgr/PDF/RCA2_first-online-pub_061615.pdf
6. Wat is een Foutenboomanalyse? (Maart 2002). Kwaliteit Vooruitgang. Op 19 augustus 2019 ontleend aan http://asq.org/quality-progress/2002/03/problem-solving/what-is-a-fault-tree-analysis.html

Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, and West SL. (December 2017). Gebruikerstesten van een aanpassing van visgraatdiagrammen om resultaten van systematische reviews weer te geven. BMC Medische Onderzoeksmethodologie. Retrieved on August 19, 2019 at https://link.springer.com/article/10.1186/s12874-017-0452-z Hudgins, JD, Goldberg, V, Fell GL, Puder M, and Eisenberg MA. (November 2017). Reducing Time to Antibiotics in Children With Intestinal Failure, Central Venous Line, and Fever. Pediatrics. Vol 140; Issue 5. Retrieved on August 19, 2019 at https://pediatrics.aappublications.org/content/140/5/e20171201.figures-only

7. Figuur 2. Visgraatdiagram Sjabloon. Bron: Gartlehner G, Schultes M, Titscherl V, Morgan, LC, Bobashev, GV, Williams, P, and West SL. (December 2017). Gebruikerstesten van een aanpassing van visgraatdiagrammen om resultaten van systematische reviews weer te geven. BMC Medical Research Methodology.

.