Open gemodificeerde Broström-enkelreconstructie met interne brace augmentatie: Een nieuwe benadering

Uitgave: Augustus 2015

Chronische laterale enkelinstabiliteit kan slopende pijn en disfunctie van de enkel veroorzaken bij sporters en actieve personen. Bij onbehandelde patiënten kan chronische laterale enkelinstabiliteit leiden tot late restverschijnselen, zoals enkelartritis en misvorming.

Bij patiënten bij wie de eerste pogingen tot niet-operatieve behandeling, d.w.z. fysiotherapie, bracing, etc., zijn mislukt, is chirurgische behandeling met een open gemodificeerde Broström-reconstructie een goed geaccepteerde techniek met goede tot uitstekende resultaten. Er wordt echter melding gemaakt van recidiverende instabiliteit na acuut recidief letsel en chronische slijtage van het herstelde anterieure talofibulaire ligament (ATFL) met percentages tot 16% in één lange-termijn studie door Maffulli en collega’s. Bovendien duurt de traditionele revalidatie na open gemodificeerde Broström-reconstructie lang, wat voor wedstrijdsporters, arbeiders of actieve personen kostbaar kan zijn wat betreft tijd weg van sport, werk of een veeleisende levensstijl.

In dit artikel wordt een nieuwe operatietechniek beschreven waarbij een Arthrex interne brace wordt gebruikt om het ligamentherstel bij open gemodificeerde Broström-reconstructie te vergroten. Het hulpmiddel is een knooploos, op hechtdraadanker gebaseerd systeem dat de sterkte van de constructie van het ligamentherstel kan verhogen tot 250 N, wat 1,6 maal zo sterk is als het oorspronkelijke ATFL (154 N) en 3,7 maal zo sterk als de traditionele Broström-reparatie (68 N). Door de grotere constructiesterkte kan de chirurg de uitvoering van een versneld revalidatieprogramma overwegen, sneller terugkeren naar de gewenste activiteit en de recidiverende instabiliteit verminderen die de auteurs bij hun eerste bevindingen hebben opgemerkt.

Procedure

We beginnen de procedure met een standaard enkelartroscopie om intra-articulaire pathologie te identificeren en te behandelen. Dit gebeurt snel en met een lagere pompdruk (30 mm Hg tot 40 mm Hg) om extravasatie van vloeistof in de enkel te vermijden die mogelijk de dissectie van de laterale weke delen tijdens de open gemodificeerde Broström procedure zou kunnen bemoeilijken.

De ATFL-manchet is ontleed met hechtankers geplaatst in fibula voor een typische gemodificeerde Broström-reparatie.

Deze afbeelding toont het juiste boortraject (cephalad en mediaal) voor plaatsing van hechtinganker op de ATFL talar aanhechtingsplaats net buiten het articulaire oppervlak van de laterale kam van de talus.

Afbeeldingen: Watson TS en Lamour RJ

Een lineaire incisie over de distale fibula, ongeveer 1 cm proximaal van het meest distale uiteinde, in lijn met de oriëntatie van het anterieure talofibulaire ligament, wordt gemaakt om toegang te krijgen tot de ATFL fibulaire en talaire aanhechtingen en de peroneuspezen. Er wordt een scherpe dissectie uitgevoerd door de huid en het subcutane weefsel tot aan het inferieure extensor retinaculum en het laterale ligamentcomplex anterior. Het vetkussen in de anterolaterale enkel is bij sommige patiënten overvloedig aanwezig en wordt gedeeltelijk weggesneden voor een betere visualisatie. De peroneus brevis en longus pezen worden dan geïdentificeerd in hun omhulsel als herkenningspunten wanneer zij distaal lopen van achter de laterale malleolus. Peroneale pees pathologieën, d.w.z. tenosynovitis of scheuren, worden direct gevisualiseerd en behandeld tijdens deze procedure in combinatie met de ligament reconstructie. De huidincisie kan proximaal op een kromlijnige manier worden verlengd om grotere peroneuspees- of superieure retinaculaire scheuren adequaat bloot te leggen en te behandelen. De ATFL wordt dan geïdentificeerd en verwijderd samen met het omliggende periost en enkelgewrichtskapsel vanaf de aanhechting op het anterieure aspect van de distale fibula in een manchet of mouw van weefsel met het inferieure extensor retinaculum (Figuur 1). Deze weefselmanchet wordt gemobiliseerd om de aanhechting aan de talus net distaal van de laterale articulaire kam te visualiseren (Figuur 2). De proximale aanhechting van de ATFL op het anterolaterale aspect van de distale fibula wordt voorbereid door het verwijderen van zacht weefsel met een rongeur voor latere reparatie.

Verder wordt de ATFL manchet distaal teruggetrokken om de talaire aanhechting aan de niet-articulaire zijde van de laterale kam voldoende bloot te leggen voor de plaatsing van het 3,5 mm SwiveLock biocomposiet hechtdraadanker (Arthrex). De 2,7 mm boor met bijgeleverde geleidehuls wordt gebruikt om te boren met een ongeveer 45° mediaal en cephalad traject voor plaatsing van het 3,5 mm anker in het taluslichaam (afbeelding 2). De boorhoek moet naar behoren worden aangepast om schending van het tibiotale of subtalaire gewricht te voorkomen. Het gebruik van de 3,5-mm tap wordt aanbevolen tot de laserlijn om te voorkomen dat de ankerfixatie in gevaar komt of dat het anker breekt tijdens het inbrengen in het dichte bot van de talus. Het 3,5 mm hechtanker wordt dan ingebracht met de #2 FiberTape bevestigd door een distaal oogje. Zoals bij het inbrengen van een anker of schroef, moet voorzichtigheid worden betracht bij het inbrengen van het anker in dezelfde as van het geprepareerde gat om te voorkomen dat het implantaat breekt of de fixatiesterkte wordt aangetast. De FiberTape wordt vervolgens met een vrije naald door de weefselmanchet gehaald om het extensor retinaculum naast het anker te omvatten, waardoor het hechtgedeelte van de interne brace extra-articulair komt te liggen (figuren 3 en 4).

Hoewel elke methode kan worden gebruikt voor de gemodificeerde Broström, geven de auteurs de voorkeur aan een open gemodificeerde Broström procedure uitgevoerd door het plaatsen van twee 2,4 mm BiosutureTak hechting ankers (Arthrex) in het anterolaterale aspect van de distale fibula waardoor ruimte voor latere plaatsing van een centrale 4,75-mm SwiveLock. De naalden bevestigd aan de 2-0 Fiberwire van de BiosutureTak ankers worden vervolgens gebruikt om de hechtingen door de weke delen manchet te brengen grenzend aan waar de FiberTape wordt doorgegeven van de articulaire zijde naar de extra-articulaire zijde. Er wordt voor gezorgd dat de superieure hechting van het anker superieur aan de FiberTape blijft en de inferieure hechting van het anker inferieur terwijl de naalden door de manchet omhoog worden gebracht. Er moet een goede spreiding van de ledematen van de hechtdraad in het weefsel worden bereikt, ongeveer 10 mm tot 15 mm uit elkaar. De enkel moet dan in de neutrale positie worden teruggebracht. De hechtingen van elk BiosutureTak hechtanker worden afgebonden ter voltooiing van de gemodificeerde Broström.

Gebruik makend van een vrije naald, wordt de FiberTape hechtdraad door de ATFL en extensor retinaculum manchet van weefsel geleid om ervoor te zorgen dat de hechtdraad extra-articulair zal liggen

Gebruik makend van een vrije naald, wordt de FiberTape-hechtdraad door de ATFL en de extensor retinaculum manchet van het weefsel geleid om ervoor te zorgen dat de hechtdraad extra-articulair komt te liggen.

De hechtdraad wordt door de weefselmanchet getrokken en over de fibula gelegd om de nauwkeurige plaatsing van het hechtanker en de ATFL-manchet te bepalen.

De tweede interne brace hechtanker wordt geplaatst met de hemostat geplaatst onder de FiberTape om voor speling in het systeem te zorgen met de enkel in neutrale positie.

De voltooide reparatie wordt getoond nadat overtollig FiberTape is doorgeknipt en alle hechtingen zijn afgebonden.

De plaatsing van het tweede anker van het interne brace augmentatie apparaat wordt dan zorgvuldig bepaald op het anterolaterale aspect van de fibula. Voorzichtigheid is geboden om penetratie van het enkelgewricht of fractuur van de fibula te voorkomen. De 3,4 mm boor wordt op de anterolaterale fibula geplaatst en onder een hoek in een cephaladisch traject geplaatst om te zorgen voor de juiste plaatsing van het hechtingsanker van de interne brace in het bot. Het boorgat bevindt zich tussen en oppervlakkig van de twee BiosutureTak ankers. Na het boren en tappen wordt de 4,75 mm SwiveLock geplaatst met de aangehechte FiberTape. Een middelgrote hemostaat wordt tussen de FiberTape en de weke delen sleeve geplaatst om wat speling of laxiteit in het reparatiesysteem te krijgen en met normale enkelinversie. Het anker wordt geplaatst terwijl de enkel in een neutrale positie wordt gehouden (afbeelding 5). Deze stap is essentieel om aanzienlijke bewegingsbeperking van het gewricht en overbelasting van het enkelgewricht te voorkomen. Het overtollige FiberTape wordt afgesneden en een resorbeerbare hechtdraad wordt meestal gebruikt om de weefselhuls aan het naburige periost te bevestigen om de reparatie te versterken (afbeelding 6). Na een typische wondsluiting wordt een posterieure spalk aangebracht en gedragen tot het eerste postoperatieve bezoek ongeveer 7 dagen na de ingreep.

Postoperatieve revalidatie

ostoperatief mogen de patiënten ongeveer 7 dagen na de operatie, bij hun eerste postoperatieve bezoek, hun volledige gewicht dragen in een looprek met nokschoen. Op dat moment wordt begonnen met bewegingsoefeningen voor de enkel, waarbij inversie wordt vermeden. Na 4 weken kan de laars worden verwijderd en de enkel in een veterbrace en gewone schoen worden gezet. Op dat moment wordt een formeel fysiotherapieprogramma gestart. Aanvankelijk is de therapie gericht op controle van enkel- en voetoedeem, passieve/actieve bewegingsuitslag, enkelversterking en rechtuit lopen inline gedurende de eerste 2 weken. In week 6 worden richtingsveranderings-, sprong- en sportspecifieke oefeningen uitgevoerd. Onbeperkte spelhervatting kan al beginnen vanaf 8 tot 10 weken postoperatief, maar 12 weken wordt aanbevolen. De doelstellingen voor vrijgave zijn afhankelijk van een volledig pijnvrij bewegingsbereik, gehandhaafde enkelstabiliteit en een normale gang.

Concluderend hebben de auteurs vastgesteld dat augmentatie van een open gemodificeerde Broström ligament reconstructie met de interne brace een veilige en reproduceerbare procedure is met gunstige resultaten. Een snellere terugkeer naar sport en werk is waargenomen zonder fractuur of recidiverende instabiliteit. Aanvullende prospectieve studies zijn in uitvoering om onze bevindingen afdoende te ondersteunen.

• Maffulli N, et al. Am J Sports Med. 2013;doi:10.1177/0363546512474967.
• Waldrop III NE, et al. Amer. J. Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512458420.
• Viens NA, et al. Amer. J. Sports Med. 2013;doi: 10.1177/0363546513510141.
• Gates NT. Interne brace ligament augmentatie: Biomechanische testen van een voorste talofibulaire ligament reparatie, insertie volgorde vs. SwiveLock ankermaat (white paper). 2014. Arthrex Research and Development.

• Voor meer informatie:
• Troy S. Watson, MD, is oprichter, Foot and Ankle Institute en directeur, Las Vegas Orthopaedic Foot and Ankle Fellowship. Hij is te bereiken bij Desert Orthopaedic Center, 2800 E. Desert Inn Rd., Las Vegas, Nevada 89121; e-mail: [email protected].
• Richard J. Lamour, MD, is te bereiken bij Foot & Ankle Surgery/Sports Medicine, Sierra Pacific Orthopedic Center, 1630 E. Herndon Ave, Fresno, CA 93720; e-mail: [email protected].

Disclosures: Watson is adviseur voor Arthrex, en ontvangt geen royalty’s voor de interne brace en ontving geen betaling voor dit manuscript. Lamour meldt geen relevante financiële onthullingen.