Otitis Media and Otitis Externa

Timothy C. Hain, MD of Chicago Dizziness and Balance- Page last modified: 7 maart, 2021

Definitie van Otitis Media

De term otitis media betekent dat er een ontsteking van het middenoor is. Op het schema links is dit de ruimte tussen de uitwendige gehoorgang en het binnenoor (dat het slakkehuisachtige slakkenhuis bevat). Otitis media kan gepaard gaan met een infectie of steriel zijn. In het eerste geval wordt otitis media meestal veroorzaakt door bacteriën die via de buis van Eustachius in het middenoor terechtkomen. Af en toe kan otitis media worden veroorzaakt door schimmels (Aspergillus of Candida) of andere ziekteverwekkers, zoals het herpesvirus. In deze situatie is er meestal ofwel een probleem met de immuunfunctie ofwel een gaatje (perforatie) in het trommelvlies. Personen met diabetes zijn bijzonder vatbaar voor ongewone ziekteverwekkers zoals pseudomonas. In onderontwikkelde delen van de wereld moet aan tuberculose worden gedacht (Mongkolrattanothai et al. 2003).

Steriele otitis media wordt meestal sereuze otitis media genoemd, of “SOM”. De sereuze variant van otitis media is meestal niet pijnlijk. Er zit meestal een heldere of strokleurige vloeistof achter het trommelvlies. De sereuze variant wordt vaak toegeschreven aan allergie, maar kan ook door vele andere mogelijke oorzaken ontstaan, waaronder bestraling (Young en Lu, 2001; Young et al, 2004) of virus (Sade et al, 2003). Serieuze otitis media kan gepaard gaan met zowel gehoorverlies als duizeligheid.

Chronische otitis media kan gepaard gaan met een chronisch drainerend oor, mastoïditis, en cholesteatoom.

Otitis Externa

• Zwemmersoor (bacteriële otitis externa).
• furunkel (puistje)
• chronische eczemateuze otitis externa
• schimmel otitis externa
• buitenlands lichaam

De aandoening van otitis externa, vaak “zwemmersoor” genoemd, verschilt van otitis media, hoewel beide tegelijkertijd aanwezig kunnen zijn. Bij otitis externa is de uitwendige gehoorgang ontstoken. Bij otitis externa kan er hevige pijn zijn en een bescheiden vermindering van het gehoor, maar meestal is er geen duizeligheid omdat otitis externa van het binnenoor is gescheiden door het trommelvlies en het met lucht gevulde middenoor.

Bij kinderen is een veel voorkomende oorzaak van otitis externa het inbrengen van iets in de gehoorgang (zoals bijvoorbeeld een navyboon). Bij volwassenen is de meest voorkomende oorzaak ook het inbrengen van iets in de gehoorgang waardoor het trommelvlies wordt geperforeerd (meestal een “q”-tip, maar soms ook haarspelden en andere dunne en puntige voorwerpen). Volwassenen kunnen ook dwangmatig hun oren schoonmaken met katoenen applicators, en oorsmeer diep in hun uitwendige gehoorgang duwen, wat uiteindelijk resulteert in een uitwendige otitis. Chronische externe otitis is een diffuse laaggradige infectie die maanden tot jaren kan aanhouden. De ziekte wordt gekenmerkt door jeuk, een lichte afscheiding, en een progressieve vernauwing van de uitwendige gehoorgang.

Alles wat een nadelige invloed op de huid heeft, kan otitis externa veroorzaken. Dit omvat eczeem, diverse huiduitslag, enz.

Hoe vaak komt Otitis Media en Otitis Externa voor ?

Er zijn ongeveer 30-35 miljoen gevallen van otitis media per jaar. Het vertegenwoordigt 3% van alle bezoeken aan patiënten en is de belangrijkste reden om antibiotica voor te schrijven.

Otitis media komt veel voor bij kinderen. Bij volwassenen is het ongebruikelijk. De incidentie van acute otitis media (AOM) bereikt een piek tussen 6 en 12 maanden, met een lagere piek tussen 4 en 5 jaar. Bij 62% van de kinderen treedt op de leeftijd van 1 jaar ten minste één keer AOM op.

Otitis externa bij volwassenen wordt vaak in verband gebracht met zwemmen, en wordt “zwemmersoor” genoemd. Otitis externa komt minder vaak voor bij kinderen, hoewel er een aanzienlijk aantal kinderen is dat last heeft van irritatie van de oren door het inbrengen van vreemde voorwerpen.

Hoe wordt de diagnose Otitis Media gesteld?

Otitis media wordt meestal vastgesteld door de combinatie van symptomen (oorpijn en verminderd gehoor), en directe waarneming van een ontstoken trommelvlies met vocht erachter. Meestal is er ook koorts. Acuut, in ongecompliceerde gevallen, is een grondig onderzoek weliswaar noodzakelijk, maar is er meestal geen aanvullend onderzoek nodig. Bepaalde soorten KNO-artsen, “otologen”, zijn bijzonder goed in het stellen van deze diagnoses en door in een vroeg stadium een van deze artsen te bezoeken, kunnen onnodige tests worden vermeden.

Otitis externa is gemakkelijk vast te stellen door met een otoscoop in het uitwendige oor te kijken. Het grootste probleem bij de diagnose is te bepalen of er al dan niet ook sprake is van otitis media, omdat men het trommelvlies vaak niet goed kan zien omdat de uitwendige gehoorgang gezwollen, pijnlijk en gevuld met vuil is. Soms is de gehoorgang geblokkeerd door een knobbel in het bot onder de huid van de gehoorgang (exotosis). Het is gemakkelijk vast te stellen dat het hier niet om uitwendige otitis gaat, omdat een exostose niet pijnlijk is en niet ontstoken. Soortgelijke benige knobbels in de gehoorgang worden soms aangetroffen na bestralingsbehandelingen, meestal voor een agressieve vorm van hoofd-halskanker.

Het gehoor bij otitis media en otitis externa is over het algemeen verminderd in een “geleidend” patroon, tot een bescheiden hoeveelheid (20-50 dB). Meer details over gehoorverlies vindt u hier. Gehooronderzoek wordt vaak gedaan om er zeker van te zijn dat de toestand verbetert. Het vocht achter het trommelvlies wordt geassocieerd met onbeweeglijkheid van het trommelvlies en een “vlak” spoor van de tympanometer. Tympanometrie is een test die meestal wordt gedaan wanneer het gehoor wordt getest.

Röntgenfoto’s, CT-scans of MRI-scans zijn meestal niet nodig om de diagnose otitis media of otitis externa te stellen. Bij personen bij wie het beloop echter snel verslechtert, kan een CT-scan of MRI-scan worden aanbevolen om het gebied van de sinus mastoideus te evalueren. Een lumbaalpunctie kan nodig zijn bij personen bij wie meningitis wordt vermoed.

(bron: Pichichero, 2003)

Hoe wordt Otitis Media medisch behandeld ?

Typisch wordt otitis media behandeld met orale antibiotica (zie tabel hierboven). Een bacterie genaamd Strep Pneumoniae wordt in verband gebracht met ongeveer 30-45% van de gevallen. Andere bacteriën die otitis media veroorzaken zijn Haemophilus influenzae (ongeveer 40%), Moraxella catarrhalis, en Strep pyogenes.

Er zijn geen strikte criteria voor het gebruik van antibiotica en momenteel wordt gedacht dat een al te gemakkelijk gebruik van antibiotica verantwoordelijk is voor de huidige vrij hoge incidentie van resistente bacteriën. De huidige aanbeveling is om een dubbele dosis amoxicilline te gebruiken van 40 mg/kg tot 80 mg/kg.(Piglansky et al. 2003). de dubbele dosis wordt momenteel aanbevolen vanwege de resistentie tegen dit geneesmiddel die zich in de jaren zeventig begon te ontwikkelen. In 1995 bleek uit nationale studies dat de totale productie van beta-lactamase (een marker van resistentie tegen antibiotica) 36% bedroeg bij H-influenzae-isolaten en 95% bij M. catarrhalis-isolaten. De algehele resistentie in S. Pneumoniae is ongeveer 16,7%.

Andere antibiotica zoals cefalosporinen, macroliden en trimethocine-sulfa worden gebruikt als de initiële behandeling faalt. Het grootste probleem met deze antibiotica is de ontwikkeling van resistentie ertegen en gastro-intestinale bijwerkingen (zoals diarree). De toename van de resistentie tegen penicillines zoals amoxicilline is gepaard gegaan met resistentie tegen andere klassen van geneesmiddelen.

Er wordt momenteel getracht vroegtijdige behandeling met antibiotica te vermijden bij kinderen die zich verder goed voelen, omdat blijkt dat zij weinig veranderen aan het beloop van de aandoening en de antibioticaresistentie bij de bevolking als geheel eerder doen toenemen. Vooral ernstige middenoorontsteking wordt vaak op deze manier behandeld. Indien de patiënt echter immunosuppressief is of diabetes mellitus heeft, is iedereen het erover eens dat de behandeling agressiever moet zijn. Soms helpen ook lokale pijnstillers die als druppels in het uitwendige oor worden aangebracht.

In situaties waarin sprake is van een perforatie in het trommelvlies of een buisje, kunnen antibiotische druppels worden voorgeschreven. Deze kunnen bestaan uit sulfacetamide, neomycine/polymyxan, fluorochinolonen en vele andere. Toevoeging van steroïden aan de druppels verbetert de prognose. (Roland et al. 2003)

Ongewone behandelingen: Steroïden — orale, nasale en geïnjecteerde steroïden worden af en toe gebruikt, maar het gebruik ervan is momenteel omstreden. Recente studies suggereren dat nasale steroïdensprays niet effectief zijn bij sereuze otitis media (Chaffee et al. 2003)

auto-ventilatie. Hierbij blaast de patiënt via zijn neus het oor in het middenoor. Het is erg onaangenaam en de resultaten zijn onvoorspelbaar.

Hoe wordt otitis media operatief behandeld ?

Al deze opties houden in dat er een gaatje in het trommelvlies wordt gemaakt en dat de infectie naar buiten wordt afgevoerd. Deze procedures worden allemaal “myringotomie” genoemd.

Tympanostomiebuisjes of “T-buizen” kunnen het gehoor snel verbeteren en zorgen voor drainage. Naar schatting worden in de Verenigde Staten jaarlijks tussen 500.000 en 2 miljoen buisjes geplaatst. Deze buisjes komen er gewoonlijk na ongeveer 6 maanden vanzelf uit. Gewoonlijk is deze behandeling voor de sereuze variant. Drainage uit de buis komt vaak voor met schattingen tussen de 10 en 74%.

Laser assisted myringotomy is een methode waarbij het trommelvlies wordt geopend met een laser in plaats van met een buisje. Het trommelvlies blijft meestal 2-4 weken open. Het is mogelijk dat het gaatje niet dichtgaat. Zowel infectieuze als ernstige otitis media kunnen op deze manier worden behandeld.

Tympanocentese — het trommelvlies wordt onder narcose aangeprikt met een scalpel. Het gaatje in het trommelvlies sluit zich meestal binnen 24-48 uur.

Hoe wordt Otitis Externa behandeld ?

Otitis externa wordt meestal anders behandeld dan otitis media. Er worden druppels gebruikt die het antibioticum rechtstreeks op de geïnfecteerde huid van het uitwendige oor toedienen. Wanneer de toestand van het trommelvlies onduidelijk is (misschien omdat het moeilijk te zien is), geven we de voorkeur aan een niet-totoxische antibiotische druppel op basis van floxine, zoals ciprofloxine of floxine. Oogdruppels op basis van tobramycine zijn ook voor dit doel gebruikt. Er zijn vele andere oordruppels die kunnen worden gebruikt als men er zeker van is dat het trommelvlies intact is (bij voorkeur met directe visualisatie). Cortisporine otic suspensie is goedkoop en over het algemeen effectief voor deze situatie.

Soms wordt een “lont” geplaatst om de antibiotica dieper in de gehoorgang te brengen. Plaatselijke pijnstillers kunnen ook worden gebruikt.

Refractaire OE kan worden veroorzaakt door resistente bacteriën of schimmels. Antischimmelmiddelen of Burows-oplossing (een mengsel van azijnzuur, aluminiumsulfaat en calciumcarbonaat) worden in dit geval meestal gebruikt. Burows oplossing wordt soms rechtstreeks in het middenoor geïnjecteerd (Kashiwamura et al, 2004) Personen met immunosuppressie of diabetes worden over het algemeen agressiever behandeld met een combinatie van antibiotische druppels en systemische antibiotica vanwege de prevalentie van ongewone organismen. Schimmelinfecties komen bij deze groep ook vaker voor en de behandeling kan ook het gebruik van een antischimmelmiddel vereisen.

Voor chronische otitis externa bestaat de medische behandeling meestal uit steroïden, antibiotica en reiniging. Uiteindelijk kan een operatie nodig zijn om de gehoorgang te verwijden.

Doe dit niet

Wij raden af om druppels met alcohol of een ototoxisch antibioticum te geven als men niet zeker is van de status van het trommelvlies (tympanisch membraan). Als het trommelvlies kapot is, kunnen de druppels in het middenoor terechtkomen en gehoorverlies, duizeligheid of hevige pijn veroorzaken.

Complicaties

Terwijl otitis media meestal vanzelf overgaat, zijn er een aantal vrij ernstige mogelijke complicaties. Otitis media kan zich uitbreiden naar de mastoïdale sinus (die achter het oor ligt), wat een veel ernstiger infectie kan veroorzaken. Dit is vooral gevaarlijk bij mensen met een verzwakt immuunsysteem. Otitis media kan ook soms een hersenvliesontsteking veroorzaken. Ernstige of chronische otitis media kunnen het gehoor blijvend aantasten (Papp et al, 2003) en gepaard gaan met duizeligheid. Het gehoorverlies is meestal ernstiger bij hoge frequenties. Het trommelvlies kan perforeren (breken). Bij kinderen kan otitis media het gehoor verminderen in een periode die cruciaal is voor de spraak- en taalontwikkeling. Het is heel goed mogelijk dat een kind een chronisch verminderd gehoor heeft, zonder veel pijn.

Hoe kan Otitis Media mijn leven beïnvloeden ?

Een kind kan enkele dagen niet naar school gaan. Het gehoor is meestal verminderd en er is oorpijn. Volwassenen ondervinden over het algemeen dezelfde gevolgen. De functie van de buis van Eustachius kan na een aanval van otitis media nog enkele maanden slecht zijn (Caye-Thomasen en Tos 2004).

• Caye-Thomasen, P. en M. Tos (2004). “Veranderingen in de buis van Eustachius bij acute otitis media. Otol Neurotol25(1): 14-8.
• Chaffee JR, St Anna L and Grover F, Jr. (2003). “Are nasal steroid sprays effective for otitis media with effusion?” J Fam Pract 52(8): 647-9.
• Kashiwamura, M., E. Chida, M. Matsumura, et al. (2004). “De werkzaamheid van Burow’s oplossing als oorpreparaat voor de behandeling van chronische oorontstekingen.” Otol Neurotol25(1): 9-13.
• Mongkolrattanothai K, Oram R, Redleaf M, Bova J en Englund JA (2003). “Tuberculous otitis media with mastoiditis and central nervous system involvement.” Pediatr Infect Dis J 22(5): 453-6.
• Papp Z e.a.. Sensorineuraal gehoorverlies bij chronische otitis media. Otology and Neurotology 24:141-144, 2003
• Pichichero ME. Dialogen in acute otitis media. Volum 1, #1, 2001. Abbott Labs.
• Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S, Greenberg D, Press J, Leiberman A and Dagan R (2003). “Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 22(5): 405-13.
• Pradhan B, Tuladhar NR, Amatya RM. Prevalentie van otomycose op de polikliniek voor otolaryngologie in het Tribhuvan University Teaching Hospital, Kathmandu, Nepal. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003 Apr;112(4):384-7
• Roland Peter S. Chronic External Otitis. Supplement bij KNO-tijdschrift, juni 2001, 12-16
• Roland PS, Anon JB, Moe RD, Conroy PJ, Wall GM, Dupre SJ, Krueger KA, Potts S, Hogg G en Stroman DW (2003). “Topische ciprofloxacine/dexamethason is superieur aan ciprofloxacine alleen bij pediatrische patiënten met acute otitis media en otorrhea via tympanostomiebuisjes.” Laryngoscope 113(12): 2116-22.
• Sade J, Russo E, Fuchs C, Cohen D.Is secretory otitis media a single disease entity? Ann Otol Rhinol Laryngol 2003 APR;112(4):342-7
• YOUNG YH, Lu YC. Mechanisme van gehoorverlies in bestraalde oren: een longitudinale studie op lange termijn. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 904-6
• Young YH, Ko JY, ZSheen TS. Postirradiation vertigo in nasopharyngeal carcinoma survivors. Otol Neurotol 25:366-370, 2004