Ottawa Ankle Rules

Doel

De Ottawa Enkelregels bepalen de noodzaak van röntgenfoto’s bij acute enkelletsels. Dit screeningsinstrument is ontwikkeld vanwege de behoefte aan een snelle en nauwkeurige manier om onnodige beeldvorming te voorkomen.

Venkelverstuikingen komen zowel bij sporters als bij de algemene bevolking veel voor. Naar schatting doen zich in de VS ongeveer 25.000 verstuikingen van de enkel per dag voor, wat neerkomt op 1 verstuiking per 10.000 personen per dag. Een meta-analyse uitgevoerd door Doherty et al., 2014 toonde een hogere incidentie van enkelverstuiking aan bij vrouwen in vergelijking met mannen (13,6 vs 6,94 per 1.000 blootstellingen), bij kinderen in vergelijking met adolescenten (2,85 vs 1,94 per 1.000 blootstellingen) en adolescenten in vergelijking met volwassenen (1,94 vs 0,72 per 1.000 blootstellingen).

Het behandelen van enkelverstuikingen is een dagelijkse routine op spoedeisende hulpafdelingen. Traditioneel bestellen artsen röntgenfoto’s voor alle enkelletsels, hoewel minder dan 15% een klinisch significante fractuur heeft en bijdraagt aan de kosten van de gezondheidszorg. De Ottawa Ankle Rules zijn opgesteld om artsen te helpen beslissen bij welke patiënten een röntgenfoto moet worden gemaakt na een acuut enkelletsel.

Het is bewezen dat de Ottawa Ankle Rules een nauwkeurig instrument zijn om fracturen van de enkel en middenvoet uit te sluiten. Het instrument heeft een sensitiviteit van bijna 100% en een bescheiden specificiteit, en het gebruik ervan zou het aantal onnodige röntgenfoto’s met 30-40% moeten verminderen. Een patiënt die zich met 0 van de symptomen presenteert, heeft minder dan 1% kans op een fractuur.

Variabelen

Figuur 1. Palpatie locaties binnen de malleolaire en middenvoet zones. (Afbeelding van CDR Ankle Poster)

5 Component om te testen:

A. Benige gevoeligheid langs distale 6 cm van de achterrand van het fibula of de tip van de laterale malleolus

B. Benige tederheid langs distale 6 cm van achterrand tibia/punt van mediale malleolus

C. Benige tederheid aan de basis van het 5e middenvoetsbeentje

D. Benige tederheid bij het naviculare

E. Onvermogen om gewicht te dragen, zowel onmiddellijk na het letsel als gedurende 4 stappen tijdens de eerste evaluatie

Gebruikswijze

Een röntgenfoto van de enkel is alleen nodig als:

• Er pijn is in de malleolaire zone; en,
• Een van de volgende zaken:
  • Bottenuwheid langs de distale 6 cm van de achterrand van het scheenbeen of de punt van de mediale malleolus, OF
  • Bottenuwheid langs de distale 6 cm van de achterrand van het kuitbeen of de punt van de laterale malleolus, OF
  • Een onvermogen om gewicht te dragen zowel onmiddellijk als op de spoedafdeling voor vier stappen.

  Een serie röntgenfoto’s van de voet is geïndiceerd als:

  • Er sprake is van pijn in het middenvoetgebied; en,
  • Een van de volgende zaken:
    • Bottenuwheid aan de basis van het vijfde middenvoetsbeentje (bij voetletsels), OF
    • Bottenuwheid aan het naviculare bot (bij voetletsels), OF
    • Een onvermogen om gewicht te dragen zowel onmiddellijk als op de spoedafdeling voor vier stappen.

  Het moet worden opgemerkt dat bepaalde groepen worden uitgesloten, met name zwangere vrouwen, degenen met een verminderd vermogen om de test te volgen (bijvoorbeeld; hoofdletsel of intoxicatie). Verschillende studies ondersteunen sterk het gebruik van de Ottawa Ankle Rules bij kinderen ouder dan 6 jaar (98,5% sensitiviteit). Hun bruikbaarheid bij jongere kinderen is echter nog niet grondig onderzocht.

  De oorspronkelijke regels zijn alleen ontwikkeld voor enkel- en voetletsels, maar er zijn vergelijkbare richtlijnen ontwikkeld voor andere letsels, zoals de Ottawa knieregels

  Aanbevelingen

  Zorg ervoor dat de Ottawa Enkelregels accuraat worden toegepast door…

  1. Palperen van de volledige distale 6 cm van het scheenbeen en kuitbeen
  2. Het belang van mediale malleolaire tederheid niet verwaarlozen
  3. De regels alleen toepassen bij personen ouder dan 18 jaar

  Geef schriftelijke instructies en moedig follow-up binnen 5-7 dagen aan als de pijn en het loopvermogen niet zijn verbeterd.

  Evidence

  In een systematische review van 27 studies door Bachmann e.a. werd de gepoolde sensitiviteit van de Ottawa Ankle Rules vastgesteld op 97,6%, met een mediane specificiteit van 31,5%. De gepoolde negatieve likelihood ratio voor de enkel en middenvoet waren respectievelijk 0,08 en 0,08, terwijl deze bij kinderen 0,07 was. De auteurs pasten deze ratio’s toe op de gerapporteerde breukprevalentie van 15% en stelden vast dat de kans op een breuk na een negatieve test na toepassing van de Ottowa Ankle Rules minder dan 1,4% bedroeg. De auteurs concludeerden dat het instrument het aantal onnodige röntgenfoto’s met 30-40% zou moeten verminderen.

  Betrouwbaarheid

  De Ottawa Ankle Rules hebben een sensitiviteit van 1,0 (95% betrouwbaarheidsinterval (CI), .95-1,0) voor het opsporen van malleolaire fracturen en 1,0 (95% CI, .82-1,0) voor het opsporen van malleolaire fracturen.0 (95% CI, .82-1.0) voor het opsporen van middenvoetfracturen.

  Nauwkeurigheid

  Een systematische review van 27 studies vond een kans van 1.73% (95% CI, 1.05-2.75) op een fractuur na een negatieve test bij toepassing van de Ottawa Ankle Rules. Wanneer de test minder dan 48 uur na het letsel werd uitgevoerd, was de kans op een fractuur 1,05 (95% CI .35-3,24).

  Validiteit

  Bij kinderen in de leeftijd van 2-16 jaar bleken de Ottawa Enkelregels een sensitiviteit te hebben van 1,0 (95% CI, .95-1,0) voor malleolaire fracturen en 1,0 (95% CI, .82-1.0) voor middenvoetfracturen.

  Clinische betekenis

  Bij toepassing van de Ottawa Enkelregels op de spoedeisende hulp of in de kliniek werd de relatieve afname van de radiografie van de enkel met 28% verminderd, vergeleken met een toename van 2% in een controlesetting waarin de regels niet werden gebruikt (P<.001). De voetradiografie werd met 14% verminderd in een interventieziekenhuis en met 13% verhoogd in het controleziekenhuis (P<.05). Significante verschillen in de tijd doorgebracht op de spoedafdeling (P<.0001) en een lagere geschatte totale medische kosten voor doktersbezoeken en radiografie (P<.001) werden ook gevonden.

  Relevantie voor fysiotherapie

  Fysiotherapeuten worden steeds vaker het eerste aanspreekpunt voor patiënten en een groot punt van zorg voor behandelaars in deze situatie is het uitsluiten van fracturen. Acute voet- en enkelletsels kunnen het moeilijk maken om benige letsels uit te sluiten, daarom kunnen de Ottawa-regels behandelaars helpen om klinisch te beredeneren of radiologische beeldvorming nodig is.

  Bronnen

  1. 1.0 1.1 Doherty, C., Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J. and Bleakley, C., 2014. De incidentie en prevalentie van enkelverstuikingsletsel: een systematische review en meta-analyse van prospectieve epidemiologische studies. Sportgeneeskunde, 44(1), pp.123-140.
  2. Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Inversieletsels van de enkel: klinische beoordeling en radiografisch overzicht. BMJ 1981; 282: 607-608
  3. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. JAMA 1993;269:1127-32.
  4. 4.0 4.1 Kerkhoffs, G.M., van den Bekerom, M., Elders, L.A., van Beek, P.A., Hullegie, W.A., Bloemers, G.M., de Heus, E.M., Loogman, M.C., Rosenbrand, K.C., Kuipers, T. en Hoogstraten, J.W.A.P., 2012. Diagnose, behandeling en preventie van enkelverstuikingen: een evidence-based klinische richtlijn. British journal of sports medicine, 46(12), pp.854-860.
  5. 5.0 5.1 5.2 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns C, Worthington JR. Implementatie van de Ottawa Enkel Regels. JAMA 1994;271:827-32.
  6. http://www.ohri.ca/emerg/cdr/docs/cdr_ankle_poster.pdf
  7. Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. (April 2009). “Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fractures of the ankle and midfoot in children: a meta-analysis”. Acad Emerg Med. 16 (4): 277-87
  8. 8.0 8.1 8.2 Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: Systematic review. BMJ 2003;326:417-23.
  9. 9.0 9.1 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994; 271: 827-832
  10. Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, et al. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries. Acad Emerg Med. 1999 Oct;6(10):1005-9
  11. Ottawa Rules – “EM in 5”. Beschikbaar via: http://www.youtube.com/watch?=1&v=UEnacnxh804