RESULTS
Maternal characteristics
Women in de pijngroep hadden een divers scala aan diagnoses. In veel gevallen was de chronische pijn al voor de zwangerschap aanwezig, maar werd door de zwangerschap verergerd. Indicaties voor behandeling waren chronische bekkenpijn (veroorzaakt door bekkenartropathie of een verkeersongeval) bij zeven vrouwen, buikpijn (veroorzaakt door nierkoliek, zenuwbeknelling, galwegkoliek of een degenererende vleesboom) bij zes patiënten, en rugpijn (discusprolaps en, in één geval, gerelateerd aan een feochromocytoom) bij zes patiënten.
Comorbiditeiten in de pijngroep waren hypertensie (twee), astma (zes), en behandelde cervicale intra-epitheliale neoplasie (twee). Twee vrouwen hadden een depressie, en twee hadden een voorgeschiedenis van alcohol- of drugsmisbruik. Het percentage rokers in de onderhoudsgroep was hoog (n = 21), zoals bijna universeel werd gevonden in andere onderzoeken naar vrouwen die werden behandeld met methadon voor verslaving.12 Negen vrouwen in de pijngroep rookten tijdens de zwangerschap.
Doorlopend gebruik van illegale drugs werd door sommige patiënten in de onderhoudsgroep toegegeven en kan bij anderen aanwezig zijn geweest. Van vier vrouwen was bekend dat zij intraveneuze opioïden bleven gebruiken, van acht dat zij cannabis gebruikten en van vijf dat zij voorgeschreven benzodiazepinen kregen. Geen van de vrouwen gaf toe alcohol te hebben gebruikt tijdens de zwangerschap. Er was geen gedocumenteerd gebruik van illegale drugs in de pijngroep, hoewel één vrouw voorgeschreven benzodiazepines gebruikte en één vrouw toegaf af en toe alcohol te gebruiken tijdens de zwangerschap.
Het gebruik van veel drugs in de pijngroep binnen en buiten de pijnbehandelingsstrategie was opvallend. Alle vrouwen in de pijngroep kregen regelmatig paracetamol en amitriptyline voorgeschreven, 14 kregen op enig moment clonidine, 13 kregen mexiletine, vijf kregen diclofenac, en één kreeg orfenadrine. In veel gevallen werden orale en intraveneus toegediende morfine-preparaten gebruikt gedurende korte perioden voordat de methadonbehandeling werd gestart. Andere geneesmiddelen buiten de pijnbehandelingsstrategie waren cyclizine, methyldopa, codeïne, dexamethason, albuterol, becotide, nortriptyline, fluoxetine, clomifeen, promethazine, doxazosine, chloraalhydraat, en antibiotica.
Het gebruik van methadon verschilde significant tussen de twee groepen. Vrouwen in de pijngroep begonnen later met methadon (mediane zwangerschapsduur 30 weken (range 0-35) v 0 weken (range 0-33), p < 0,0001), in een lagere maximale dosis (mediane 40 mg (range 10-180) v 60 mg (range 23-105), p = 0.0037), en voor een kortere duur (5 weken (range 1-36) v 36 weken (range 6-41), p < 0.0001) dan de onderhoudsgroep.
In de pijngroep werden tijdens de zwangerschap twee gevallen van intra-uteriene groeivertraging vastgesteld door de verloskundigen. In de onderhoudsgroep werden vier gevallen vastgesteld. Twee vrouwen in de pijngroep hadden antihypertensieve behandeling nodig voor zwangere proteïnurische hypertensie, één vrouw in de context van reeds bestaande chronische hypertensie. Drie zwangerschappen in het pijncohort werden gecompliceerd door een antepartumbloeding. In het ene geval van abruptie en in het andere geval van antepartumbloeding was de bloeding echter van voor de systemische farmacotherapie en dus niet daaraan toe te schrijven.
Neonatale uitkomsten
Er was een hoog percentage lichte prematuriteit in de pijngroep, bij wie 11 baby’s voor 37 weken werden geboren. De mediane zwangerschapsduur bij de bevalling was 36 weken (tussen 32 en 41 weken), met een hoog percentage vroeggeboorten tussen 36 en 37 weken. De bevalling van negen zuigelingen werd opgewekt, waarbij ongecontroleerde pijn bij de moeder vaak werd genoemd als een indicatie voor de bevalling, hoewel dit in drie gevallen de enige indicatie was. In vier gevallen was er sprake van een spontaan begin van de vroeggeboorte of een spontane vroegtijdige breuk van de vliezen, wat leidde tot inductie. Tien zuigelingen in de pijngroep werden geboren door een spontane vaginale bevalling, drie door een electieve keizersnede, drie door een spoedkeizersnede en drie hadden een geassisteerde bevalling nodig.
Aan de andere kant hadden de zuigelingen in de onderhoudsgroep een significant hogere mediane zwangerschapsduur bij de bevalling van 39 weken (range 35-41) (p = 0,0002). In de drie gevallen van premature bevalling werden zuigelingen opgewekt vanwege intra-uteriene groeivertraging. In deze groep werden 17 zuigelingen geboren door spontane vaginale bevalling, één door stuitbevalling, waren er vier spoedkeizersneden en drie geassisteerde bevallingen.
De zuigelingen in beide groepen waren over het algemeen in goede conditie bij de geboorte en behoefden weinig of niet te worden gereanimeerd. De mediaan van de één minuut Apgar-scores was 9 in beide groepen, en de vijf minuten Apgar-scores waren niet significant verschillend. Zuigelingen in de pijngroep hadden significant hogere mediane z-scores voor geboortegewicht (-0,04 v -0,69, p = 0,025) en hoofdomtrek (+0,75 v -0,75, p = 0,0009) dan de onderhoudsgroep. z Scores voor lengte verschilden niet significant tussen de twee groepen (fig. 1).
Groeiparameters uitgedrukt als z-scores voor zuigelingen uit zwangerschappen waarin methadon werd gebruikt tegen pijn (p) of voor onderhoud van opiaatverslaving (m). De kaders geven het 25e-75e centiel aan, de schijven het 10e-90e centiel en de cirkels het 5e-95e centiel.
Tien van de zuigelingen in de pijngroep en alle zuigelingen in de onderhoudsgroep vertoonden ontwenningsverschijnselen wanneer ze werden gescoord volgens gestandaardiseerde protocollen.10 Routinetoxicologische controles van urine of meconium werden bij geen van beide groepen uitgevoerd, tenzij er bezorgdheid bestond over niet-bekendgemaakt illegaal drugsgebruik door de moeder. Veertien zuigelingen (58%) in de onderhoudsgroep hadden ontwenningsverschijnselen die ernstig genoeg waren om behandeld te moeten worden. Daarentegen hadden slechts twee zuigelingen (11%) in de pijngroep behandeling nodig (p = 0,0016). Een van deze zuigelingen had ernstige persisterende pulmonale hypertensie van de pasgeborene en werd behandeld met morfine voor sedatie tijdens de beademing, maar had langdurige behandeling nodig vanwege ontwenningsverschijnselen toen dit aanvankelijk werd gestaakt.
Drie zuigelingen in de pijngroep kregen geassisteerde beademing met continue positieve luchtwegdruk voor ademnood, vijf ontwikkelden geelzucht waarvoor fototherapie nodig was, en negen hadden voedingsproblemen, wat in twee gevallen een langdurig probleem was. Eén zuigeling moest worden opgenomen op de afdeling voor pasgeborenen wegens hypoglykemie. Eén zuigeling die sepsis door groep B streptokokken ontwikkelde, werd met 37 weken gehaald wegens pijn bij de moeder als gevolg van een galwegkoliek; er waren geen risicofactoren voor sepsis bij de moeder vastgesteld. Eén zuigeling bij wie prenataal een cervicale meningocele was gediagnosticeerd vóór de aanvang van de pijnbehandeling bij de moeder, had intensieve verzorging nodig.
Eén zuigeling ontwikkelde ernstige persisterende pulmonale hypertensie bij de pasgeborene. Dit kind was gedurende een week voor de bevalling blootgesteld aan mexilitene, amitriptyline en methadon. Zijn moeder werd ingeleid vanwege slecht gecontroleerde pijn door bekkenartropathie. Ze had een normale vaginale bevalling van een mannelijk kind met Apgar scores van 6 en 7; hij had positieve druk beademing nodig gedurende één minuut. Het kind was aanvankelijk goed genoeg om naar de postnatale afdeling te gaan, maar verslechterde later en vereiste volledige intensieve verzorging en, zoals hierboven vermeld, vertoonde het ontwenningsverschijnselen bij het afbouwen van een morfine-infuus.
In tegenstelling daarmee hadden de zuigelingen geboren uit moeders die methadon voor verslaving kregen zeer weinig morbiditeit. De meest opmerkelijke gebeurtenis was één zuigeling die een gedeeltelijke wisseltransfusie nodig had voor symptomatische polycythaemie.
De percentages van succesvolle borstvoeding waren hoog in beide groepen. In de pijngroep kregen 15 zuigelingen borstvoeding bij ontslag, terwijl vier zuigelingen alleen flesvoeding kregen. In de onderhoudsgroep kregen 18 zuigelingen borstvoeding en vier alleen flesvoeding. In twee gevallen was de voedingsmethode onbekend.