In de afgelopen twee decennia zijn positronemissietomografiescans (PET) uitgegroeid van een gespecialiseerde beeldvormingsmodaliteit die slechts in enkele selecte academische instellingen beschikbaar was, tot een wijdverbreide technologie die een centrale rol speelt bij de evaluatie en behandeling van patiënten met een bekende of vermoede kwaadaardigheid. Deze verbreiding van PET-beeldvorming is niet op een explosieve en ongecontroleerde manier tot stand gekomen. Integendeel: elke stap voorwaarts in de aanvaarding van PET, en wat even belangrijk is, de dekking van PET door de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), is tot stand gekomen door de verzameling en presentatie van bewijsmateriaal ter ondersteuning van de rol van PET in de oncologie. In zijn meest recente beslismemo heeft CMS het gebruik van PET goedgekeurd voor de initiële evaluatie en daaropvolgende evaluatie van bijna alle solide tumoren, op basis van bewijsmateriaal dat is aangeleverd door de National Oncologic PET Registry en anderen.
Een van de veel voorkomende misvattingen over PET is dat het kostbaar is. PET wordt over het algemeen beschouwd als een “dure” beeldvormende test, maar vergeleken met de totale kosten van CT-onderzoeken met contrastversterking van de hals, de borstkas, het abdomen en het bekken, kunnen de kosten van PET-beeldvorming zeer vergelijkbaar zijn. Evenzo zijn in veel instellingen de kosten voor MRI en PET vergelijkbaar. Aangezien de kosten van de scanners zijn gedaald en de radiofarmaceutica voor PET (voornamelijk fluordeoxyglucose) op grote schaal beschikbaar zijn gekomen, zijn de totale kosten van PET-beeldvorming op één lijn gekomen met die van andere geavanceerde beeldvormingstechnieken.
Hoewel het aantal publicaties beperkt is, zijn er collegiaal getoetste publicaties waarin de kosteneffectiviteit van PET in diverse klinische scenario’s wordt onderzocht. De bekendste hiervan is misschien wel de PLUS-studie, waarbij onderzoekers in Nederland het gebruik van FDG-PET naast een conventionele work-up hebben onderzocht in vergelijking met een conventionele work-up alleen bij de prechirurgische evaluatie van patiënten met longkanker in een vroeg stadium. In deze proef werd “conventionele workup” gedefinieerd als de beeldvorming verkregen volgens de standaard klinische praktijk met gebruikmaking van beschikbare richtlijnen. De auteurs stelden vast dat bij de patiënten die een prechirurgische evaluatie ondergingen met alleen conventionele beeldvorming, 41% van de thoracotomieën zinloos waren. Daarentegen was bij de patiënten die werden geëvalueerd met FDG-PET naast een conventioneel onderzoek, slechts 21% van de thoracotomieën zinloos. De auteurs concludeerden dat de extra kosten van PET-beeldvorming werden gecompenseerd door de besparingen die werden gerealiseerd door het vermijden van onnodige chirurgie, met een besparing van ongeveer 1.289 euro per patiënt.
Een recentere studie bij patiënten met gevorderde maagkanker kwam tot vergelijkbare conclusies. Patiënten met lokaal gevorderde maagkanker werden geëvalueerd met FDG-PET/CT naast een standaard workup met diagnostische CT, endoscopische echografie, en laparoscopie. PET/CT detecteerde onvermoede metastatische ziekte bij 10% van de patiënten, inclusief bot, lever en nodale sites. Door het vermijden van de kosten en morbiditeit van onnodige chirurgie, was de geschatte kostenbesparing per patiënt ongeveer $13.000. Hoewel er aanvullende studies in de literatuur bestaan, zijn er duidelijk meer gegevens nodig om de waarde van PET in een verscheidenheid van maligniteiten en klinische scenario’s aan te tonen.
In de tussentijd worden er nog steeds beslissingen genomen over het nut van PET voor de behandeling van patiënten met kanker. Hoewel praktijkalgoritmen en beleidsbeslissingen de neiging hebben binair te zijn (wel of niet gedekt, wel of niet aanbevolen), is de waarheid dat het nut van PET in bepaalde klinische scenario’s altijd een kwestie van waarschijnlijkheid is. Bepaalde situaties, zoals een borstcarcinoom in een vroeg stadium van de kliniek zonder tekenen of symptomen van uitzaaiing in de verte, hebben een lage waarschijnlijkheid dat PET onvermoede of beheersveranderende ziekte zou aantonen. Die waarschijnlijkheid is echter niet nul, aangezien bij een klein percentage van dergelijke patiënten een onvermoede plaats van uitgezaaide ziekte wordt aangetroffen, hetgeen leidt tot een aanzienlijke wijziging in het beleid. In andere situaties, zoals inflammatoir borstcarcinoom met palpabele axillaire adenopathie, is de statistische waarschijnlijkheid van bijkomende ziekte op afstand groter. Maar hoe groot die waarschijnlijkheid ook is, de waarde van PET zal nooit 100% bereiken. Dekkingsbeslissingen en algoritmen zijn gebaseerd op deze waarschijnlijkheden, maar door hun aard kunnen zij de autonomie van de oncoloog beperken om patiëntspecifieke beslissingen te nemen over het gebruik van PET op basis van al het beschikbare bewijsmateriaal.
Samenvattend heeft PET bewezen een hulpmiddel van onschatbare waarde te zijn bij de diagnose, de stadiëring en de behandeling van de oncologische patiënt. De uitbreiding van het aantal PET-indicaties is gepaard gegaan met het aantonen van de waarde ervan in de peer-reviewed literatuur. Hoewel er nog steeds lacunes in de kennis bestaan, met name wat de ontwikkeling van doelgerichte therapieën en zeldzame tumoren betreft, heeft PET duidelijk zijn waarde bewezen en kan het in bepaalde situaties zelfs de totale kosten van de zorg verminderen door onnodige of zinloze ingrepen te vermijden.
Financial Disclosure:De auteur heeft geen significant financieel belang in of andere relatie met de fabrikant van enig product of leverancier van enige dienst die in dit artikel wordt genoemd.
1. Hillner BE, Siegel BA, Liu D, et al. Relatie tussen kankertype en impact van PET en PET/CT op voorgenomen management: bevindingen van de National Oncologic PET-register. J Nucl Med. 2008;49:1928-35.
2. Verboom P, van Tinteren H, Hoekstra OS, et al. Cost-effectiveness of FDG-PET in staging non-small cell lung cancer: the PLUS study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30:1444-9.
3. Smyth E, Schöder H, Strong VE, et al. A prospective evaluation of the utility of 2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography and computed tomography in staging locally advanced gastric cancer. Cancer. 2012;118:5481-8. PET Registry. J Nucl Med. 2008;49:1928-35..