Pigmentepitheliale Detachment

Pigmentepithelial detachment. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Retinale pigmentepithelial detachments (PED’s) zijn structurele splitsingen binnen het binnenste aspect van het membraan van Bruch dat het retinalpigmentepitheel (RPE) scheidt van het resterende membraan van Bruch.

Ziekte

Retinale pigmentepitheliale loslatingen (PED’s) worden gekenmerkt door een scheiding tussen het RPE en het binnenste aspect van het membraan van Bruch. De ruimte die door deze scheiding ontstaat, wordt ingenomen door bloed, sereus exsudaat, drusenoïd materiaal, fibrovasculair weefsel of een combinatie.

Achtergronden

PEDs bij AMD

De classificatie van PEDs bij AMD kan worden onderverdeeld op basis van hun inhoud. De categorieën omvatten drusenoïde, sereuze, gevasculariseerde of gemengde componenten. Drusenoïde PED’s worden meestal gezien bij niet-neovasculaire of droge AMD. Sereuze PED’s worden meestal geassocieerd met de neovasculaire of natte vorm van AMD, maar hun natuurlijk beloop is relatief gunstiger. Gevasculariseerde PED’s die geassocieerd zijn met type 1 (sub-RPE) neovascularisatie en natte AMD, daarentegen, hebben een groter risico op gezichtsverlies. In ogen met AMD is het niet ongewoon om meer dan één type PED te zien.

De ontwikkeling van choroïdale neovascularisatie (CNV) is geassocieerd met langdurige PED. Erkenning van het bestaan ervan is een belangrijk punt van zorg vanwege het verhoogde risico op ernstig gezichtsverlies.

Etiologie

Verschillende oculaire en systemische ziekten kunnen geassocieerd zijn met PEDs

Oculaire ziekten

PEDs zijn aanwezig in verschillende chorioretinale ziekten, waaronder Idiopathische Centraal Serieuze Chorioretinopathie (CSC) kleine multifocale idiopathische PEDs, polypoïdale choroïdale vasculopathie (PCV), netvliesangiomateuze proliferatie, en exsudatieve/niet-exudatieve leeftijdsgebonden maculadegeneratie (AMD). Het syndroom van Vogt-Koyanagi Harada (VKH) is ook in verband gebracht met PED. Sereuze PED is echter meer typisch voor CSC en bij VKH wordt typisch een golvende RPE-contour waargenomen in plaats van sereuze PED. Bij CSC blijft de niet-betrokken RPE-contour op OCT doorgaans recht.

Systemische ziekten

PED’s zijn ook in verband gebracht met bepaalde systemische aandoeningen, waaronder renale (tubulo-interstitiële nefritis en uveïtis-syndroom en membranoproliferatieve glomerulonefritis type II), inflammatoire (systemische lupus erythematose, inflammatoire darmziekten, sarcoïdose), infectieuze (Blastocystis hominis, poststreptokokkensyndroom, neurosyfilis), Neoplastisch (paraproteïnemieën waaronder cryoglobulinemie, IgA- of IgM-gammopathieën), Waldenström macroglobulinemie, grootcellig non-Hodgkin lymfoom (vorm oculair-centraal zenuwstelsel), choroïdale nevi, acute myeloïde leukemie, en Iatrogene redenen (pamidronaat, hemodialyse, orgaantransplantatie.)

Pathofysiologie

De monolaag van het retinale pigmentepitheel (RPE), dat zich vanaf de rand van de oogschijf ononderbroken uitstrekt tot aan het epitheel van het ciliaire lichaam, wordt begrensd door het apicale oppervlak van het netvlies en aan het basale oppervlak door de collageenhoudende laag van het membraan van Bruch. Een goede anatomische verbinding tussen het netvlies, het RPE en het membraan van Bruch is van cruciaal belang voor de voedingsondersteuning van de fotoreceptoren, het retinolmetabolisme, de fagocytose van de buitenste segmenten van de fotoreceptoren en de vorming van de buitenste bloed-retinale barrière.

De krachten die de normale adhesie tussen de RPE en het Bruch’s membraan handhaven zijn niet goed begrepen. Onder normale omstandigheden bestaat er een netto bulkstroom van vloeistof naar het vaatvlies vanuit het glasvocht, waarbij de aanmaak afhankelijk is van hydrostatische en osmotische krachten binnen de twee lichamen. Zowel de RPE als het netvlies bieden weerstand tegen deze vloeistofstroom. De RPE heeft een grotere weerstand door zijn beperkt hydraulisch geleidingsvermogen, waardoor een vectorkracht wordt opgewekt die hem tegen het membraan van Bruch duwt. De aanhechting van het RPE basement membraan aan Bruch’s membraan wordt mogelijk aangevuld door gebieden van hemidesmosomen die fijne filamenten van laminine, proteoglycanen en collageen type IV en V bevatten.

Aangepaste afzetting van lipiden, zoals cholesterolesters, triglyceriden en vetzuren in Bruch’s membraan kan de permeabiliteit ervan veranderen, waardoor de retinochoroïdale stroming verandert. Vocht kan zich ophopen in de sub-RPE-ruimte, waardoor het Bruch-membraan niet kan passeren, met als gevolg een verhoging van de RPE.

Diagnose

De diagnose van PED’s berust op een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek met verdere informatie die door verschillende beeldvormende modaliteiten wordt geleverd.

Geschiedenis

Patiënten presenteren zich meestal met pijnloos wazig zien en/of gedeeltelijk gezichtsverlies. Anderen beschrijven een donker schaduweffect of het gevoel dat er een gordijn voor hun gezichtsveld is getrokken.

Klinisch onderzoek

Vaak zullen PED’s transillumineren als ze overwegend met sereuze vloeistof zijn gevuld wanneer ze met de spleetlamp worden geobserveerd. Pigmentcijfers kunnen ook wijzen op chroniciteit van de ziekte. Onderzoek toont een netvormig patroon van verhoogde pigmentatie die zich radiaal over de PED uitstrekt, waarschijnlijk door migratie van RPE-cellen in de buitenste retinale ruimte, maar het is onduidelijk of deze een prognostische betekenis hebben. PED’s worden beter gewaardeerd bij retroilluminatie tijdens spleetlamp biomicroscopie met 90D of 78D lens.

Drusenoïde PED: Drusenoïde PED’s verschijnen als goed omcirkelde gele of geelwitte verhevenheden van de RPE die gewoonlijk in de macula worden aangetroffen. Zij kunnen geschulpte randen en een licht onregelmatig oppervlak hebben. Het is niet ongewoon om een gespikkeld of stervormig patroon van bruine of grijze pigmentatie op hun oppervlak waar te nemen.

Serieuze PED: Serieuze PED verschijnt als een duidelijke cirkelvormige of ovaalvormige loslating van de RPE. Deze koepelvormige uitstulping van de RPE is helder of geeloranje van kleur en heeft een scherp begrensde rand. Gewoonlijk gaan deze gepaard met CSC.

Vasculaire PED: Gass meldde dat een afgeplatte of ingekerfde rand van de PED een frequent en belangrijk teken is van verborgen geassocieerde CNV. Andere biomicroscopische bevindingen die wijzen op een mogelijke occulte CNV-associatie zijn gele subretinale en intraretinale exsudaten die typisch voorkomen aan de PED-rand, subretinale bloedingen aan de PED-rand, sub-RPE-bloed dat donkerder lijkt dan subretinaal bloed met een vloeistofniveau-teken, onregelmatige elevatie van de PED door organisatie in het minder verheven gebied, en radiale chorioretinale plooien rond de PED die worden veroorzaakt door de samentrekking van Bruch membraan en het CNV.

Diagnostische beeldvorming

Fundus autofluorescentie beeldvorming

Drusenoïde PED: Drusenoïde PED’s kunnen een verminderde FAF vertonen, maar meestal zijn ze isofluorescerend of hyperautofluorescerend. Drusenoïde PED’s vertonen vaak een gelijkmatig verdeelde, bescheiden toename van het FAF-signaal, omgeven door een goed gedefinieerde, hypoautofluorescerende halo die de gehele grens van de laesie afbakent.

Serieuze PED: Serieuze PED’s hebben meestal een gelijkmatige verdeling van hyperautofluorescentie die overeenkomt met de onthechting en zijn omgeven door een hypoautofluorescerende rand.

Vasculaire PED: Fundus autofluorescentie beeldvorming van gevasculariseerde PEDs is niet systematisch geëvalueerd in grote series patiënten. Er moet meer werk worden verricht om het FAF-patroon van PED’s en eventuele geassocieerde CNV te correleren met bevindingen die zijn verkregen met FA en SD-OCT.

Fluoresceïne-angiografie

Drusenoïde PED: Drusenoïde PED’s vertonen een vage hyperfluorescentie in de vroege fase die toeneemt gedurende de transitiefase van het onderzoek zonder late lekkage. De correlatie van FA-bevindingen met SD-OCT en soms ICGA kan helpen om drusenoïde van gevasculariseerde PED’s te onderscheiden.

Sereuze PED: Sereuze PED’s vertonen een intense vroege hyperfluorescentie en een snelle, progressieve pooling binnen de PED op een homogene en goed afgebakende manier. Late kleuring van sereuze PED’s is typisch en kan het moeilijk maken om deze PED’s op basis van FA alleen te onderscheiden van PED’s die gevasculariseerd zijn. In gevallen waarin een geassocieerde CNV wordt vermoed, is ICGA een nuttige beeldvormingsmodaliteit.

Vasculaire PED: Uit de analyse van fundusfoto’s van de macula en FA, identificeerde de Macular Photocoagulation Study twee hoofdpatronen van CNV: klassiek en occult. Klassieke CNV wordt gekenmerkt door een goed gedefinieerd gebied van vroege, typisch gelaagde hyperfluorescentie met progressieve lekkage in de late stadia van het onderzoek. Een bijkomend fluoresceïne-angiografisch patroon van gevasculariseerde PED’s is een sereuze PED met een inkeping (bv. nierboonvormige PED) of hotspot die kan worden aangeduid als een gevasculariseerde sereuze PED.

Indocyaninegroene angiografie

Drusenoïde PED: Met behulp van een confocale scanning laser oftalmoscope (SLO) systeem en ICGA, zal de inhoud van de drusenoïde PED de fluorescentie die wordt uitgezonden door de onderliggende choroidale vasculatuur blokkeren en daarom zal de PED verschijnen als een homogene hypofluorescerende laesie tijdens de vroege fase en hypofluorescerend blijven gedurende de doorgang.

Serieuze PED: Met een infrarood funduscamera onthult de ICGA slechts een variabele, minimale blokkade van normale choroïdale vaten door de sereuze PED’s in de late fase. Met een confocaal SLO-systeem onthult de ICGA hypofluorescentie in zowel de vroege als de late fase van het ICGA-onderzoek met volledige blokkade van de normale choroïdale vasculatuur.

Vasculaire PED: Gevasculariseerde PED’s kunnen een van de twee belangrijkste bevindingen bij ICGA-analyse laten zien. Een focaal helder gebied van goed gedefinieerde hyperfluorescentie met een diameter van minder dan 1 schijf, aangeduid als een hot spot of focale CNV.

Optische coherentie tomografie

Drusenoïde PED: Drusenoïde PED’s vertonen meestal een gladde contour van de losgemaakte hyperreflecterende RPE-band die een golvend uiterlijk kan vertonen. Het materiaal onder de RPE-band vertoont doorgaans een dichte homogene verschijning met matige of hoge hyperreflectie. Drusenoïde PED’s zijn meestal niet geassocieerd met bovenliggende subretinale of intraretinale vloeistof.

Serieuze PED: Op OCT verschijnen sereuze PED’s als goed begrensde, abrupte verhogingen van de RPE met een homogene hyporeflecterende sub-RPE-ruimte. OCT met versterkte dieptebeeldvorming (EDI) is nuttig om te bepalen of sereuze PED wordt veroorzaakt door AMD (normale subfoveale choroïdale dikte) of door CSC (verhoogde subfoveale choroïdale dikte).

Vasculaire PED: Optische coherentie tomografie maakt een betere visualisatie mogelijk van de exacte relatie tussen neovasculaire membranen en PEDs. OCT met verbeterde dieptebeeldvorming maakt een betere visualisatie van de inhoud van PED’s mogelijk. Onbehandelde PED’s vertonen tekenen van fibrovasculaire proliferatie, die vaak langs het achterste oppervlak van de losgemaakte RPE loopt. Kenmerken van PED in idiopathische polypoidale choroidale vasculopathie is hier in detail beschreven.

Behandeling

Afhankelijk van de etiologie van de PED, zijn verschillende behandelingsmodaliteiten onderzocht om gezichtsverlies te voorkomen.

Behandeling

Er is momenteel geen bewezen effectieve behandeling voor sereuze PED, noch zijn er aanbevelingen voor behandelingsrichtlijnen vastgesteld. Er zijn echter verschillende strategieën gebruikt om gevasculariseerde PED’s te behandelen, waaronder laserfotocoagulatie, fotodynamische therapie (PDT), intravitreale steroïden en anti-VEGF therapie. De resultaten van de VIP studie toonden aan dat PDT het risico van matig en ernstig gezichtsverlies bij patiënten met subfoveale occulte CNV significant kon verminderen. Een andere behandelingsmodaliteit, die onlangs door Costa et al. als pilot trial is beschreven, is fototrombose op de neovasculaire ingroeiplaats met behulp van ICG visualisatie gevolgd door lasertoepassing op de feeder vaten. Occlusie van het feedervat met beëindiging van de lekkage, herstel van de maculaire architectuur en visuele verbetering werden geïnduceerd bij twee patiënten met CNV geassocieerd met PEDs.

Complicaties

Het is bekend dat de natuurlijke geschiedenis van gevasculariseerde PED’s kan worden gecompliceerd door RPE-scheuren. Het belangrijkste FA-kenmerk dat RPE-scheuren voorspelde, was de ongelijkmatige vulling van de PED, met een hypofluorescerend centraal gebied dat donker bleef tot de late angiografische frames, evenals vroege hyperfluorescentie aan de randen van de PED die progressief groeide en soms een ingekerfde rand vertoonde.

Prognose

De plaats van de PED is belangrijk voor het bepalen van de prognose. Patiënten met extrafoveale PEDs behouden meestal een goede gezichtsscherpte, terwijl patiënten met subfoveale PEDs slechtere visuele resultaten kunnen hebben. Het beloop van PEDs verschilt ook in CSC versus AMD. Mudvari et al toonden met een gemiddelde follow-up van 49 maanden aan dat 65% van de PEDs bij CSC volledig oploste en de overige 35% PEDs persisterend bleven. Retinale pigment epithelium atrofie was duidelijk in 86% van de patiënten over het gebied van de opgeloste PED. Anderen hebben soortgelijke bevindingen gerapporteerd en opgemerkt dat patiënten met een persisterende PED slechtere visuele resultaten hadden.

Het natuurlijke beloop van type 1 of occulte CNV kan aanzienlijk variëren. Type 1 CNV patiënten kunnen relatief asymptomatisch lijken en nooit gezichtsverlies ervaren ondanks voortdurende groei van de neovasculaire laesie. Aan de andere kant gaan grote gevasculariseerde of hemorragische PED’s meestal gepaard met een aanzienlijk verlies van het gezichtsvermogen. Bovendien kunnen CNV van type 1 door de RPE eroderen en zo CNV van type 2 worden en een agressiever beloop hebben met progressiever en ernstiger gezichtsverlies.

Het percentage RPE-scheuren in ogen met PED in natuurlijke historiestudies is vastgesteld tussen 10% en 12%, maar dit percentage lijkt te worden versneld na anti-VEGF-therapie (tot 17%).

1. American Academy of Ophthalmology. Pigmentepitheliale onthechting. https://www.aao.org/image/pigment-epithelial-detachment-2 Accessed July 05, 2019.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Mrejen, S. (2013). Multimodal imaging of pigment epithelial detachment: a guide to evaluation. Retina, 33(9), 1735-1762.
3. 3.0 3.1 Zayit-Soudry, S., Moroz, I., & Loewenstein, A. (2007). Retinale pigment epitheliale loslating. Overzicht van oogheelkunde, 52(3), 227-243.
4. Khochtali S, Ksiaa I, Megzari K, Khairallah M. Retinal Pigment Epithelium Detachment in Acute Vogt-Koyanagi-Harada Disease: An Unusual Finding at Presentation. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(4):591-594. doi:10.1080/09273948.2018.1433304
5. Wolfensberger, Thomas J., and Adnan Tufail. “Systemische aandoeningen geassocieerd met loslating van het neurosensore retina en retinale pigment epitheel.” Current opinion in oftalmology 11.6 (2000): 455-461.
6. Kirchhof, B., & Ryan, S. J. (1993). Differential permeance of retina and retinal pigment epithelium to water: implications for retinal adhesion. International ofhthalmology, 17(1), 19-22.
7. Marshall, G.E., Konstas, A.G., Reid, G.G., Edwards, J.G., & Lee, W.R. (1994). Collagenen in de verouderde menselijke macula. Graefe’s archief voor klinische en experimentele oogheelkunde, 232(3), 133-140.
8. 8.0 8.1 Gass, J. D. (1984). Serous retinal pigment epithelial detachment with a notch. Een teken van occulte choroïdale neovascularisatie. Retina (Philadelphia, Pa.), 4(4), 205-220.
9. Arnold, J. J., Quaranta, M., Soubrane, G., Sarks, S. H., & Coscas, G. (1997). Indocyanine groene angiografie van drusen. American journal of ophthalmology, 124(3), 344-356.
10. Flower, R. W., Csaky, K. G., & Murphy, R. P. (1998). Disparity between fundus camera and scanning laser ophthalmoscope indocyanine green imaging of retinal pigment epithelium detachments. Retina (Philadelphia, Pa.), 18(3), 260-268.
11. Imamura, Y., Fujiwara, T., Margolis, R. O. N., & Spaide, R. F. (2009). Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in central serous chorioretinopathy. Retina, 29(10), 1469-1473.
12. Arnold, J., Barbezetto, I., Birngruber, R., Bressler, N. M., Bressler, S. B., Donati, G., … & Kaiser, P. K. (2001). Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization-verteporfin in photodynamic therapy report 2. American journal of ophthalmology, 131(5), 541-560.
13. Costa, R. A., Rocha, K. M., Calucci, D., Cardillo, J. A., & Farah, M. E. (2003). Neovascular ingrowth site photothrombosis in choroidal neovascularization associated with retinal pigment epithelial detachment. Graefe’s archief voor klinische en experimentele oogheelkunde, 241(3), 245-250.
14. Coscas, G., Koenig, F., & Soubrane, G. (1990). De pretear kenmerken van pigment epitheliale detachments: een studie van 40 ogen. Archives of ophthalmology, 108(12), 1687-1693.
15. Mudvari, S. S., Goff, M. J., Fu, A. D., McDONALD, H. R., Johnson, R. N., Ai, E., & Jumper, J. M. (2007). The natural history of pigment epithelial detachment associated with central serous chorioretinopathy. Retina, 27(9), 1168-1173.
16. Loo, R. H., Scott, I. U., FLYNN Jr, H. W., Gass, J. D. M., Murray, T. G., Lewis, M. L., … & Smiddy, W. E. (2002). Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy. Retina, 22(1), 19-24.
17. Blinder, K. J., Bradley, S., Bressler, N. M., Bressler, S. B., Donati, G., Hao, Y., … & Pournaras, C. (2003). Effect van laesiegrootte, gezichtsscherpte, en laesiesamenstelling op gezichtsscherpteverandering met en zonder verteporfinetherapie voor choroidale neovascularisatie secundair aan leeftijdsgebonden maculaire degeneratie: TAP- en VIP-rapport nr. 1. American Journal of Ophthalmology, 136(3), 407-418.