Discussie
We bekeken de literatuur en vonden 174 PFAC gevallen (1973-2012) is gerapporteerd dat omvat gevallen in pediatrische groep ook en voegde 7 van onze nieuwe gevallen bij volwassenen met een follow-up variërend van 3 tot 12 jaar. Arai en Sato hadden de indicaties voor chirurgie in gevallen van PFAC duidelijk uiteengezet. In hun serie hadden zij 7 gevallen van PFAC onder de 26 gevallen van fossa posterior cyste, die zij hadden gerapporteerd en die mega cisterna magna (11 gevallen), Dandy-Walker malformatie (5 gevallen) en anderen (3 gevallen) omvatten. In deze 7 gevallen werden in 5 gevallen meerdere chirurgische ingrepen uitgevoerd, zoals resectie van de achterwand van de cyste met cysto-peritoneale shunt bij dezelfde patiënt, hetgeen duidelijk aantoont dat er geen duidelijke strategie is bij de behandeling van PFAC-gevallen. Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden voorgesteld voor de behandeling van PFAC. Recente vooruitgang in neurochirurgische technieken en neuro-endoscopie, blijven endoscopische fenestratie verkiezen boven het inbrengen van een shunt als de methode van keuze voor initiële cyste decompressie. Holst et al. stellen in hun recente artikel dat de beste chirurgische behandeling van cerebrale arachnoïdale cysten nog steeds controversieel is. De gevolgde strategie in verschillende case series en anekdotische case rapporten werden beoordeeld en het analyseren van onze eigen gevallen, stellen we een chirurgische strategie voor deze laesies.
Wij merkten op dat deze PFACs kunnen optreden, hetzij in de Midline als 1a: Midline Intra-vierde ventriculaire/retroclivale cyste 1b: Midline extra-vierde ventriculaire cyste of in de laterale regio in de 2a: Laterale CP-hoek cyste 2b: Laterale retro-cerebellaire/intra-cerebellaire cyste. Wij stellen voor dat het bij de midlineale PFAC 1b en de retro-cerebellaire PFAC 2b mogelijk is de cystewand volledig te verwijderen, met inbegrip van de cystewand die aan het oppervlak van de kleine hersenen kleeft, door de cystewand voorzichtig af te pellen. Bij de microchirurgische excisie van de cyste is het noodzakelijk dat ten minste 5 wanden van de cyste worden verwijderd om recidief te voorkomen, waarbij de cyste als 6-wandig wordt beschouwd. In de CP-hoek PFAC 2a werd in één van onze gevallen het mediale deel van de cystewand, dat aan het voorste oppervlak van de kleine hersenen en aan de hersenzenuwen kleefde, in situ gelaten. Dit verhinderde volledige uitbreiding van het cerebellum, zelfs na 10 jaar, maar de patiënt verbeterde en was asymptomatisch. Weinig auteurs hebben melding gemaakt van letsel aan de schedelzenuw tijdens excisie van de mediale wand van de cyste over de craniale zenuwen en hersenstam bij CP-hoek PFAC. Rekening houdend met deze feiten stellen wij voor dat de binnenwand in situ kan worden gelaten in CP-hoek PFAC en dat indien mogelijk fenestratie wordt uitgevoerd. Andere wanden moeten worden geëxcideerd en toch kunnen we een uitstekend functioneel resultaat op lange termijn bereiken.
Computatie tomografie scan toont de laterale intracerebellaire posterior fossa arachnoid cyste (PFAC 2b)
Met betrekking tot PFAC 1a gelegen diepe intra-vierde ventrikel cyste of retroclivale cyste, stellen wij voor een cysto-peritoneale shunt uit te voeren, wat een veiligere optie is dan te kiezen voor open microchirurgische excisie. Om microchirurgisch aanpak van deze cysten gelegen in de vierde ventrikel of retroclivale regio ofwel een middellijn vermis splitsen incisie of verheffen van de vermis moeten worden uitgevoerd met de bijbehorende postoperatieve risico’s van vermian disfunctie die permanent zou kunnen zijn. De andere benadering voor retroclivale cysten is een ver laterale transcondylaire benadering, die een eigen risico op complicaties inhoudt. Met betrekking tot endoscopische excisie van de cyste zijn wisselende resultaten verkregen met meldingen van recidief waarvoor heroperatie nodig is. Daarom geven wij de voorkeur aan cysto-peritoneale shunt voor deze cysten van het type PFAC 1a. Behandeling van retroclivale of intra-vierde ventriculaire PFAC door cysto-peritoneale shunting kan worden bemoeilijkt door een slecht geplaatste proximale katheter in de hersenstam of het cerebellum, wat kan leiden tot acute shuntstoringen of neurologische uitval. Sandberg en Souweidane suggereerden dat plaatsing van de proximale katheter vanuit een posterieure fossa-benadering kan worden vergemakkelijkt door een malleabele endoscoop die malpositie en de complicaties daarvan kan voorkomen, zoals waargenomen in 3 van hun 4 gevallen die zij met deze techniek behandelden. Daarom raden wij aan dit alleen te laten uitvoeren door deskundigen op neuro-endoscopisch gebied.
Obstructieve hydrocephalus was aanwezig in 2 van onze 7 gevallen, vooral met midline PFAC. Bij twee patiënten werd een ventriculo-peritoneale shunt uitgevoerd. In 1 geval met midline extra-vierde ventriculaire cyste die hydrocephalus veroorzaakte, werd de shunt 1 jaar voor de definitieve operatie over de cyste uitgevoerd zonder enige complicaties. Echter in het 2e geval van midline intra-vierde ventrikel cyste, de ventriculo-peritoneale shunt werd tegelijkertijd uitgevoerd samen met cysto-peritoneale shunt, omdat de patiënt had bilateraal papilloedeem, bilaterale 6e zenuw parese met grossly uitgezette ventrikels indicatief voor ernstige verhoogde intracraniële druk. Deze patiënt ontwikkelde echter na enkele maanden een symptomatisch chronisch subduraal hematoom en moest opnieuw worden geopereerd. Het chronische subdurale hematoom werd verwijderd door middel van een boorgat en de ventriculo-peritoneale shunt werd gedeeltelijk gesloten. Bij kritische analyse van dit geval, inclusief postoperatieve CT scan foto’s, zijn wij van mening dat het te wijten is aan overdrainage van de CSF. Dit is opgetreden als gevolg van herstel van de normale CSF route van de 3e ventrikel in de intra-vierde ventrikel cyste en ook door de ventriculo-peritoneale shunt buis, omdat na gedeeltelijke sluiting van de shunt buis was er geen recidief van hydrocephalus op follow-up en de patiënt is asymptomatisch voor >6 jaar. Daarom zijn wij van mening dat in gevallen waar een geassocieerde ventriculo-peritoneale shunt is uitgevoerd, zij periodiek moeten worden gevolgd gedurende een periode van ten minste 6 maanden om de complicaties van overdrainage van de CSF op te sporen. Hoewel onze studie alleen betrekking heeft op volwassenen, kunnen, na bestudering van de gepubliceerde literatuur bij kinderen, de bovengenoemde chirurgische opties voor PFAC die zich op verschillende plaatsen in de fossa posterior bevinden, bij kinderen worden uitgevoerd.
Hiermee stellen wij samenvattend de chirurgische strategie voor waarmee uitstekende resultaten op lange termijn voor deze PFAC’s kunnen worden bereikt. De chirurgische strategie voor Midline extra-vierde ventriculaire cyste , Laterale CP hoek cyste en laterale retro-cerebellaire cyste/intra-cerebellaire cyste is microchirurgische excisie van de cystewand, die veilig kan worden uitgevoerd met een uitstekend resultaat op lange termijn. De behandelingsstrategie voor mid-line intra-vierde ventriculaire/retro-cerebellaire cyste kan een cysto-peritoneale shunt of endoscopische fenestratie van de cyste zijn. Al onze gevallen werden gevolgd voor een minimale periode van 3 jaar en maximaal 12 jaar, wat voor zover wij weten een van de langste follow-up series is van dit type PFAC gevallen bij volwassenen die in de literatuur zijn gemeld.
Samenvatting van de chirurgische strategie voor de arachnoïdale cyste achter in de fossa