Bekijk het schema om te zien wie de laatste patiënt is. Larry Wong, hoofdpijn. Niet een van mijn vaste patiënten; een ziekmelding. Ik hoop dat het snel gaat. Vanavond heb ik een afspraak met mijn vrouw voor het diner. Om een of andere gekke reden, ben ik bijna op tijd klaar met mijn één na laatste patiënt. Ik zie het ontmoetingsformulier op de deur van de andere onderzoekskamer, maar de kamer is leeg. “Je laatste patiënt is er nog niet,” zegt de assistent. “Zijn vader heeft hem ingecheckt, maar hij komt met zijn moeder, en die is er nog niet.”
Vader? Moeder? Ik dacht dat het een volwassene moest zijn, die binnenkwam met hoofdpijn. Nee, hier is hij, 5 jaar oud. Niet veel 5-jarigen klagen over hoofdpijn. Vraag me af wat er aan de hand is. Komen beide ouders ook? Wat erg. Maar dat ze te laat zijn is geen probleem, dan kan ik aan de andere patienten werken.
Okee, hij is er eindelijk. Op het aanmeldingsformulier staat dat ze normaal Dr. Price zien. Zeg hallo – geweldig, de ouders spreken goed Engels. Schud de hand van Larry. Eerste agenda: rapport opmaken, ik ga hem als een volwassene behandelen, ik zal hem serieus nemen. Volgende agenda: ondersteun de relatie met de primaire arts, ga niet concurreren met mijn partner. “Het spijt me dat Dr. Price vandaag een volle agenda had; ik zal proberen zo goed mogelijk in te vallen tot u hem kunt zien.”
Dus, wat is nu het probleem? Ik kijk Larry aan, maar het is onwaarschijnlijk dat een vijfjarige begint te praten met beide ouders in de kamer. Natuurlijk, papa neemt het over. Een 2-daagse geschiedenis van klachten van frontale hoofdpijn, gezwollen en rood linker ooglid, zich moe voelen, geen koorts. Gisteren, zondag, met hem naar het meer geweest, maar hij zei dat hij zich moe en ziek voelde, en steeds zijn handen voor zijn ogen hield alsof het licht pijn deed. Vanmorgen stond hij op en was de zwelling weg. Nu zegt hij dat hij zich goed voelt, melden ze. Moeder houdt vast aan zijn 2 medicijnen-een corticosteroïde inhalator en een flesje niet-ontstekingsremmende antihistamine tabletten. Ze hebben hem vanmorgen de tabletten niet gegeven, zegt ze, omdat ze bang waren dat de tabletten zijn hoofdpijn zouden kunnen veroorzaken. Hmm. De antihistamine mag dan prijzig zijn, maar ik heb gehoord dat het bijna nooit hoofdpijn veroorzaakt. Waarom zouden ze denken dat het de boosdoener was?
Kijk even naar het computerscherm terwijl ze praten. Probleemlijst: lichte intermitterende astma, allergische rhinitis, geschiedenis van longontsteking. Geen duidelijke reden waarom ze een kind naar de dokter zouden brengen als zijn problemen vanzelf beter waren geworden. Veel bezoeken de laatste tijd voor een vrij gezond kind. Moeder lijkt bezorgd. Ze zei iets over dat hij niet goed eet.
Volgende agenda: het differentieel. Er schiet me niets te binnen dat ernstig is en zo’n hoofdpijn kan veroorzaken die uit zichzelf weg lijkt te gaan. Licht doet pijn. Fotofobie. Migraine? Onwaarschijnlijk op deze leeftijd.
Vader is nog steeds aan het praten, en nu begint Larry iets te zeggen. Ik moet me houden aan mijn belofte aan Larry om hem serieus te nemen, maar ik wil horen wat pa gaat zeggen. Ik probeer nog steeds grip te krijgen op waar de ouders zich zorgen over maken. Kijk Larry in de ogen: “Larry, ik moet je vader laten uitpraten, en dan ben jij aan de beurt.” Hij kijkt me terug in de ogen. Geweldig, hij trapt erin.
Nu is pa klaar. “Oké, Larry, nu is het jouw beurt.” Hem laten zien dat ik me in ieder geval aan mijn beloftes houd. Larry is een typische 5-jarige, rent naar papa om in zijn oor te fluisteren, wil het me niet direct vertellen. Uh oh, problemen. Vader vertelt Larry dat hij met mij moet praten, niet bang moet zijn. Bezorgd dat zijn kind de familie voor schut zet bij de dokter. Gevoelig. Ik moet Larry ademruimte geven, maar niet de autoriteit van papa ondermijnen. Ik doe een poging: “Pap, ik wil je om een grote gunst vragen. Het is heel normaal voor 5-jarigen om verlegen te zijn in het kantoor hier. Het is niet hun gebruikelijke omgeving. Probeer het gedrag te normaliseren, niets om je voor te schamen. “Dus misschien kun je hem tegen je laten fluisteren en het me dan vertellen.” Opluchting: Pap neemt het goed op, hij lijkt niet van streek. Larry fluistert tegen pap en pap begint het me te vertellen, en zoals ik al verwachtte, breekt Larry in en vertelt het me toch. Niets ergs, hij wil alleen de volgorde van de symptomen veranderen – hij zegt dat hij zich eerst moe voelde en later hoofdpijn kreeg. “Voel je je nu wel goed?” De ouders hebben me dat al verteld, maar nu hebben we Larry’s rol in het gesprek vastgesteld, dus dat is goed.
Volgende agenda: Ik ben een onbekende, niet hun gebruikelijke arts. Ze zijn bezorgd. Ik moet een behoorlijk grondig onderzoek doen, anders zijn ze niet tevreden. Ook op de agenda: standaard 5-jarigen dingen, zorgen dat het kind meewerkt en plezier heeft in het onderzoek.
Hoofd is normaal, ik zie geen roodheid of zwelling van de oogleden. Nek is soepel. Pupillen gelijk en reageren op licht, schijven zien er prima uit. Larry werkt netjes mee zoals ik verwacht had. “Hoe wijd kun je je mond openen?” Genoeg wijd, een tongspatel is niet nodig. “Als Dr. Price in je oren kijkt, zoekt hij dan naar iets speciaals? Kikkers? Vlinders? Aardappels?” Larry kijkt van mij naar zijn vader – waarom laat je deze gek mij onderzoeken? “Nou, oké, we kijken er gewoon in en zien wel wat we zien.” Hij houdt zich prima stil. “Je hebt gelijk, geen kikkers of vlinders.” Oren zijn bilateraal vrij. Keel is normaal. Nek heeft geen knopen. Adem rustig in en uit. Geen piepende ademhaling. “Geweldig, hij klinkt goed” – tegen mam. “Weet je waar je hart zit?” Larry wijst. “Geweldig, laten we luisteren. Ik luister eerst en dan mag jij luisteren.” Ik haal de oortjes uit mijn oren en geef ze aan Larry terwijl ik het pessarium op zijn plaats houd. Papa heeft er nu zin in en helpt Larry de oortjes in zijn oren te doen. Larry grijnst als hij de hartslag hoort. Oké, bijna klaar, buikonderzoek en we hebben waarschijnlijk genoeg gedaan om de ouders blij te maken. Alles normaal. Nog steeds geen idee wat de echte zorgen zijn. Misschien vertrouwen de ouders me nu genoeg om te zeggen wat ze denken. “Zoals jullie al dachten” – laten we het deels hun idee maken – “Larry ziet er nu prima uit. Plus zijn astma lijkt goed onder controle te zijn met de medicijnen.” Nu begint Pa, hij wil meer weten over de astma. Oh, hij was weg in China toen ze de diagnose stelden, dit is zijn eerste bezoek aan het kantoor sinds Larry als astmatisch werd bestempeld. Bingo. Gaat naar China en zijn kind is in orde, plotseling is zijn kind ziek, rent heen en weer naar het kantoor, heeft een ernstige ziekte label op hem geplakt. Geen wonder dat hij ongerust is. Het begint een beetje logisch te worden. Gelukkig zijn het de laatste patiënten van de dag; ik heb tijd.
Hoe krijg ik pa weer bij de les? Nou, computers weten altijd de antwoorden, toch? Tijd voor het elektronisch dossier om zijn ding te doen. “Hier, laten we naar het computerscherm gaan en de recente kantoorbezoeken een voor een bekijken en uitzoeken wat er in volgorde is gebeurd.” Stomme ik, te druk bezig met mijn andere dossiers, nam niet de moeite om de vorige notities te lezen voor ik de kamer binnenging. Ik dacht dat het gewoon een routine ziekenbezoek was en ik kon het wel aan. Ik moet weer op het goede spoor komen. “Nou, het eerste wat we zien is dat Dr. Price het milde intermitterende astma noemt. Dat is de minst ernstige soort.” Eens kijken of dat helpt. Ja, hij ziet er opgelucht uit. “Het lijkt erop dat ze wat laboratoriumtesten hebben gedaan”-verhoogde IgE-“plus Larry leek een hoest te hebben die lang aanhield nadat hij verkouden was geweest, vaak is dat het eerste teken van een milde vorm van astma. Nu hier, hij kwam bij Dr Burns voor een ziekmelding, hij probeerde een albuterol inhalator, en de hoest werd een stuk beter, staat er.” Mam knikt. “Dus dat gaat ook samen met een lichte vorm van astma.”
Dus waarom sprongen ze er meteen in met een inhalatiecorticosteroïd? “Hier is het volgende briefje, terug van Dr. Price. Er staat dat Larry ook naar China zou gaan, en ze waren bezorgd dat de luchtvervuiling de astma zou verergeren, dus besloot hij om in ieder geval voor een tijdje het dagelijkse medicijn te gebruiken. Larry, ben je naar China gegaan?” Nee, zegt mam, we waren te bezorgd dat hij ziek zou worden; direct na zijn diagnose van astma, werd hij verkouden, dus hebben we de reis geannuleerd. Whoa-major big-time angst hier. Wat er ook aan de basis ligt, het is waarschijnlijk veel meer dan ik aankan in één ziekenbezoek. Nu begrijp ik waar pap zich zorgen over maakt. Hij was van plan om zijn vrouw en kind te zien, om ze mee te nemen naar China; plotseling is het kind te ziek om mee te gaan, hij is halverwege de wereld en kan niets doen. Geen wonder dat hij flipte. Is zijn vrouw boos op hem, omdat hij zijn carrière op de eerste plaats zet en haar met de zorg voor de kinderen laat zitten? Vergat te vragen wat voor werk hij doet; hij ziet eruit als een universiteitsprofessor, wat typisch is voor onze praktijk. Stom van me, ik had het voor de zekerheid moeten vragen. Maar ik wil nu niet van onderwerp veranderen.
Volgende agenda: kijken wat ik als niet-primaire arts kan doen om hem gerust te stellen. “Ik vraag me af of jullie dezelfde ervaring hebben als veel ouders die wij zien. Gewoon door pech, een gezond kind heeft een paar ziektes achter elkaar. Dan, binnen een paar maanden, is hij weer gezond als altijd. Maar de ouders maken zich zorgen en zijn bang dat er iets mis is met hem, zoals een immuundeficiëntie of zoiets. Maar eigenlijk is het gewoon tijdelijke pech.” Ze knikken, misschien geloven ze het. “Plus ik denk dat het heel goed is om de antihistamine weer te gaan gebruiken, want dit is het allergieseizoen en als hij ergere allergieën heeft, kan zijn astma weer erger worden. Ik denk niet dat de antihistamine de oorzaak was van zijn hoofdpijn.” Misschien beter een beetje afstand nemen, je lijkt ze niet al te veel tegen te spreken. “Natuurlijk, als je het weer neemt en hij heeft weer hoofdpijn, en zijn hoofdpijn wordt beter als je het weer stopt, dan zullen we er anders over denken.”
Vader wil nu weten, als astma een immuunreactie is, en de antihistamine werkt voor allergieën en astma, zal het zijn immuunsysteem dan niet te veel onderdrukken, misschien zal hij dan vaker verkouden worden? Weer bingo. Nu weten we waarom ze zo bezorgd waren over de antihistamine. Klinkt volkomen logisch als je erover nadenkt. Ik vraag me af waarom geen enkele patiënt me dat ooit gevraagd heeft. Maar goed dat ik de magische woorden “immuundeficiëntie” zei – misschien heeft dat ze aangezet tot de vraag wat er echt in hun hoofd omging. Als dat zo is, dan ben ik daar door stom geluk ingetrapt. “Weet je, dat is een hele goede vraag. Het goede nieuws is dat antihistamine een zeer gericht medicijn is. Het schakelt het deel van het immuunsysteem uit dat direct gerelateerd is aan allergische reacties, maar het laat alle delen die infecties bestrijden met rust.” Moet ik ingaan op mestcellen en histamines? Nee, het lijkt erop dat hij tevreden is.
Oké, terug naar de primaire dokter agenda. “Is het goed als ik voor jullie allemaal een afspraak maak om Dr. Price weer te zien zodra hij tijd heeft? We willen dat hij controleert hoe het met Larry’s astma gaat, en misschien wil hij hem voorlopig van de steroïde inhalator afhalen, omdat hij niet naar China is gegaan en dus niet met de luchtvervuiling te maken heeft. Ik zal vandaag zeker een briefje schrijven om Dr. Price te laten weten waar we het over hebben gehad.” Dat werkt, ze lijken het goed te vinden. Nu is het de grote ceremonie van de Sticker Lade voor Larry, en weg zijn ze.
Hielp ik eigenlijk wel een beetje mee? Ten eerste ben ik er vrij zeker van dat Larry niet ziek is en dat de hoofdpijn niet erg is. Heb ik iets gedaan om de bezorgdheid van de ouders te verminderen? Waarschijnlijk niet. Ik weet nog steeds niet wat er in mama’s hoofd omgaat. Of wat dat betreft, wat de echte relatie is tussen mam en pap. Ze kan over drie dagen weer bij Larry zijn met een andere kleine klacht. Ik moet Price vragen me op de hoogte te houden van hoe het met deze mensen gaat. En ik kan beter een gedetailleerder briefje schrijven dan normaal.
Over briefjes schrijven gesproken, hoe laat is het nu? Mijn hemel, ik heb een half uur met ze doorgebracht, terwijl ik hier op tijd weg had moeten zijn. Nu, waarom heb ik die extra tijd gespendeerd? Ik dacht dat de ouders gerustgesteld moesten worden, en ik moest er zeker van zijn dat we Larry ook bij het bezoek zouden betrekken. Deze dingen kosten tijd; je kunt goede familiegeneeskunde niet altijd haasten.
Toen drong het tot me door. De andere reden waarom ik de extra tijd nam: Ik had het naar mijn zin. Sterker nog, ik had het naar mijn zin daarbinnen.