Een 56-jarige vrouw met chronische nierziekte stadium 3 als gevolg van diabetische glomerulopathie en focale segmentale glomerulosclerose presenteerde zich op onze spoedeisende hulpafdeling na 1 dag epigastrische pijn die gepaard ging met misselijkheid, braken en diarree. Ze ontkende melena maar bevestigde een enkele episode van helder rood bloed per rectum. Bij onderzoek, was haar abdomen niet gedistineerd met actieve darmgeluiden, maar er was gevoeligheid in haar epigastrische en linker bovenkwadrant. Bij haar eerste laboratoriumonderzoek werd een lichte hyperkaliëmie (5,8 mmol/L) vastgesteld. Ze werd behandeld met natriumpolystyreensulfonaat (Kayexalate, sanofi-aventis, Bridgemater, NJ), 15 g langs orale weg; morfine, 4 mg langs intraveneuze (IV) weg; en promethazine, 12,5 mg IV, vooraleer ze een computertomografische scan onderging met oraal en IV contrast dat focale ontsteking toonde in het transverse colon (Fig. 1A). Zij werd vervolgens opgenomen in het ziekenhuis.
A, op een computertomografische scan van het abdomen, met IV- en oraal contrast, vertoont een focale regio (pijlpunt) van de dikke darm in het proximale transversale colon, in de buurt van de leverflexuur, een circumferentiële wandverdikking en pericolonische stranding. Dit ontstekingsgebied strekt zich uit over ongeveer 7,5 cm. B, Fragmenten van colon mucosa hebben geminiaturiseerde crypten (een paar crypten van normale grootte zijn aanwezig in het midden onderaan ter vergelijking) met lekkage van rode bloedcellen en fibrine in de omringende lamina propria. Een doos omringt gehoekte, basofiele kristallen, een typische verschijning van Kayexalate in histologische coupes, ×100.
Na een gastro-enterologisch consult onderging zij een endoscopie, waarbij gastritis aan het licht kwam, en een colonoscopie, waarbij een grote, sessiele massa in het midden-transverse colon werd onderworpen aan een biopsie. Microscopisch onderzoek van het monster toonde miniaturisatie van de crypten met lekkage van rode bloedcellen en fibrine in de lamina propria geassocieerd met polygonale basofiele kristallen (Fig. 1B), bevindingen die consistent zijn met Kayexalate-geïnduceerde colonschade. Ze werd gestart met een protonpompremmer, die haar epigastrisch ongemak verlichtte; bij poliklinische follow-up 2 weken later, meldde ze geen buikpijn, misselijkheid, diarree, melena, of hematochezia.
Kayexalate, een kationenuitwisselende hars, wordt oraal of als klysma gebruikt in de behandeling van hyperkaliëmie gedurende meer dan 30 jaar. Het natriumpolystyreensulfaat wordt gewoonlijk gemengd met sorbitol, een catharticum, om constipatie en fecale impactie te voorkomen. Colonnecrose is een zeldzame complicatie van Kayexalate therapie die voor het eerst beschreven werd in een serie van 5 uremische patiënten in 1987. Latere rapporten hebben zich gericht op postchirurgische patiënten, omdat verminderde motiliteit van de colon als gevolg van postoperatieve ileus en/of opiaatgebruik de duur van het contact van het geneesmiddel met het darmslijmvlies kan verlengen. Gevallen zijn gediagnosticeerd van uren tot verscheidene dagen na toediening van het geneesmiddel en over een reeks doses. Patiënten melden meestal buikpijn, misselijkheid, diarree, en/of hematochezia. Onze patiënte had soortgelijke klachten, maar deze gingen vooraf aan haar blootstelling aan Kayexalate en waren waarschijnlijk te wijten aan gastritis. Ze had geen recente operaties ondergaan, maar kreeg wel morfine IV samen met Kayexalate. Histologisch bewijs van gehoekte kristallen van natriumpolystyreen sulfaat in gebieden van mucosale erosie, ulceratie, of necrose suggereert de diagnose, die alleen kan worden gesteld door biopsie.
Met de stijgende prevalentie van chronische nierziekte en nierziekte in het eindstadium, kunnen artsen een gelijktijdige toename van hyperkaliëmie verwachten. Daarom is surveillance tegen zelfs een zeldzame bijwerking zoals Kayexalate-geïnduceerde colonnecrose, die in één serie optrad bij 1,8% van de patiënten (2/117) die werden blootgesteld aan Kayexalate binnen 1 week na de operatie , van cruciaal belang. Vermijding van het gebruik van deze medicatie in de postoperatieve periode en bij patiënten met gastro-intestinale motiliteitsstoornissen (idiopathisch of door medicatie veroorzaakt) zou het risico op colonnecrose moeten verminderen. Aangezien hypertonisch sorbitol de darmmucosa rechtstreeks kan beschadigen, kunnen Kayexalate-preparaten waarbij een ander catharticum wordt gebruikt, minder toxisch zijn. Het belangrijkste is misschien wel dat dit wisselende hars alleen moet worden gebruikt bij ernstige, mogelijk levensbedreigende hyperkaliëmie, omdat er andere methoden zijn om het serumkalium te verlagen (bijv. diuretica, β-agonisten, insuline) en milde verhogingen van het serumkalium zonder veranderingen in het elektrocardiogram mogelijk klinisch niet zinvol zijn. Achteraf gezien hoefde onze patiënte, die nooit kaliumwaarden van meer dan 5,0 mmol/L had gehad, wiens bicarbonaat laag was als gevolg van gastro-intestinale verliezen door diarree, wiens elektrocardiogram onopvallend was, en wiens kalium 7 uur na de eerste laboratoria was gedaald tot 4,7 mmol/L, geen Kayexalate therapie te krijgen. Haar milde hyperkaliëmie, die niet levensbedreigend was, loste op doordat IV-vloeistoffen een milde metabole acidose corrigeerden.