PMC

Nonfarmacologische behandelingen voor ADHD

Dr. Adler: Wat zou de rol van niet-farmacologische behandelingen moeten zijn bij de bestrijding van ADHD en comorbide angststoornissen bij kinderen, adolescenten en volwassenen?

Dr. Barkley: Uit de MTA-studie35 bleek dat kinderen met ADHD en angst tot de beste responsen behoorden op het psychosociale behandelingspakket – beter dan de zorg in de gemeenschap en het benaderen van op medicatie gebaseerde behandelresultaten.

Eén studie44 waarin sociale vaardigheidstraining werd gebruikt, suggereert een vergelijkbare bevinding: de angstige kinderen reageerden beter op sociale vaardigheidstraining dan de niet-angstige kinderen. Kinderen en tieners met ADHD en comorbide angststoornissen zijn wellicht de subgroep van patiënten met ADHD bij wie gedragsinterventies of psychologische interventies het meest effectief kunnen blijken.

Dr. Newcorn: In de MTA-studie,19 had tweederde van de kinderen met ADHD en comorbide angststoornis ook een comorbide gedragsstoornis; de robuuste verbetering met alleen gedragstherapie was het duidelijkst in de groep zonder gedragsstoornis. Andere analyses23 van de MTA suggereren dat de groep met ADHD en zowel een angst- als een gedragsstoornis het het beste deed met gecombineerde medicatie en gedragstherapie. Echter, kinderen met ADHD en comorbide angst maar zonder gedragsstoornis hadden vergelijkbare respons percentages op de medicatie alleen en op de gedragsbehandelingen alleen. Een interessant aspect van de MTA resultaten is dat hoewel psychosociale behandeling zowel ADHD symptomen als internaliserende symptomen verlichtte, de behandeling alleen gericht was op symptomen van ADHD en niet op angst of andere internaliserende symptomen.

Dr. Weiss: Mijn collega’s en ik22 publiceerden onlangs een studie van 98 volwassenen die alleen voor ADHD waren geselecteerd in een studie op 5 locaties. Patiënten werden van de studie uitgesloten als zij een bestaande angst- of stemmingsstoornis hadden die behandeld moest worden. Het niveau van internaliserende symptomen varieerde en de meeste patiënten voldeden niet aan de diagnostische criteria voor angst, hoewel de helft van de patiënten ten minste 1 angst- of stemmingsstoornis in hun leven bleek te hebben. Aan het begin van de studie werden de patiënten willekeurig toegewezen aan 20 weken probleemgerichte therapie en een van de volgende behandelingen: paroxetine, dextroamfetamine, paroxetine plus dextroamfetamine, of placebo.

De bevindingen van onze studie kunnen de basis leggen voor replicatie in ander onderzoek. Aan het begin van de studie waren de HAM-A scores boven normaal, maar onder het klinische bereik. Daarentegen toonden de scores op de CGI-I schaal, specifiek voor angst en depressie, aan dat 100% van de patiënten die alleen paroxetine namen, hun stemming en angst als zeer sterk verbeterd beschreven (Figuur 2), ook al waren de Hamilton scores laag. De patiënten beschreven ook verbetering op gebieden die de Hamilton-schalen niet meten: dysforie, explosieve reacties, prikkelbaarheid reactiviteit, en andere symptomen die niet zijn opgenomen in de DSM-IV-criteria, maar desalniettemin van belang waren voor de patiënten en dus als verbeterd werden beoordeeld op de CGI-I-schaal.

Een andere bevinding van die studie was dat hoewel de stemming verbeterde met paroxetine alleen en ADHD verbeterde met dextroamphetamine alleen, combinatie farmacotherapie niet bleek te leiden tot een grotere algemene verbetering dan monotherapie. Combinatiebehandeling werd geassocieerd met meer bijwerkingen en meer psychiatrische bijwerkingen dan beide vormen van monotherapie. Ook was psychologische therapie plus medicatie effectiever dan psychologische therapie plus placebo.

De onderzoeksresultaten laten zien dat er behoefte is aan meer informatie over de aard van de internaliserende symptomen van volwassenen met ADHD. De symptomen passen niet perfect in de DSM-IV criteria of metingen op beoordelingsschalen, maar toch veroorzaken deze symptomen moeilijkheden die een bron van leed zijn voor de patiënt en responsief voor behandeling.

Dr. Adler: Er zijn geen echte richtlijnen voor het gebruik van medicijnen samen in een volwassen populatie en er is geen garantie dat verbeterde effectiviteit voor beide stoornissen zal worden bereikt met medicijncombinaties. De resultaten kunnen variëren als functie van de dosis en andere overwegingen. Cognitieve gedragstherapie is een andere behandeling die effectief is, maar het is belangrijk om CGT voor angst te onderscheiden van CGT voor ADHD.

Dr. Spencer: Safren et al.45 onderzochten de toevoeging van CGT bij volwassenen (N = 31) met ADHD die niet volledig reageerden op traditionele farmacotherapie. Het type CGT dat werd gebruikt was voor organisatie en niet voor angst, maar angst- en depressieve symptomen werden beoordeeld naast de ernst van de ADHD. Op het eindpunt hadden degenen die CGT kregen significant lagere waarderingen van ADHD-symptomen dan degenen die alleen farmacotherapie bleven nemen (onafhankelijk beoordelaar beoordeelde symptomen, p < .01; CGI-score, p < .002; zelfgerapporteerde symptomen, p < .0001). De respons op de behandeling was 13% in de farmacotherapie-alleen groep en 56% in de CGT plus medicatie groep.

Eenvoudig menselijk contact kan angstsymptomen verminderen, of misschien is een deel van de angst gebaseerd op organisatorische problemen bij patiënten met ADHD. Het zou verhelderend zijn om een onderzoek te hebben naar angst-gerichte therapie die de best mogelijke maatregelen en methodologie gebruikt om de angst zelf te bestuderen.

Dr. Newcorn: Psychosociale behandeling is nuttig bij het richten op zeer specifieke soorten gedrag, gericht op een of andere setting, of zelfs een specifiek moment van de dag. Het is daarom mogelijk om psychosociale interventies voor verschillende aandoeningen samen te gebruiken en ook om psychosociale behandeling te gebruiken in combinatie met medicatie.

Dr. Adler: Hoe verschillen psychosociale behandelingen bij kinderen ten opzichte van volwassenen? Deskundigen op dit gebied verschillen van mening over de vraag of psychosociale behandelingen moeten worden gebruikt als primaire therapieën of als augmentatiestrategieën.

Dr. Newcorn: Het verschilt meer per individu dan per leeftijdsgroep. Voor sommige kinderen kunnen we psychosociale behandeling als primaire modaliteit gebruiken, zonder medicatie. Maar bij veel andere kinderen geeft een combinatie van medicatie en psychosociale behandeling een veel robuuster effect. Hetzelfde geldt waarschijnlijk voor volwassenen, hoewel er bij volwassenen minder systematisch onderzoek is gedaan. Ook de aard van de psychosociale behandeling zal verschillen naar gelang van de leeftijd. Bij kinderen is de gedragsbehandeling meestal gericht op het verbeteren van het zelfregulerend vermogen door middel van gedragsmanagement door de ouders. Cognitieve gedragstherapie, hoewel minder bekend voor ADHD, zou waarschijnlijk beter geschikt zijn voor adolescenten en volwassenen en zou zich over het algemeen richten op andere functiedomeinen: het volhouden en afmaken van taken in plaats van gedragsregulatie.

Dr. Adler: Als CGT wordt overwogen in het behandelingsbeslissingstraject, moet de beschikbaarheid en kwaliteit van de CGT-therapeut worden overwogen.

Dr. Weiss: In de echte wereld is een probleem met CGT dat sommige therapeuten goed gekwalificeerd en effectief zijn, terwijl anderen dat niet zijn. Succes kan afhankelijk zijn van de toegang tot een bekwame therapeut. Cognitieve gedragstherapie kan voor patiënten ook een kostenprobleem vormen. De acceptatie van de behandelingsmodaliteit door de patiënt is cruciaal voor het succes ervan. Psychologische behandelingen voor angststoornissen kunnen zeer effectief zijn bij diegenen die er gebruik van willen en kunnen maken en minder effectief voor de bevolking als geheel.

Een groot verschil tussen kinderen met ADHD en volwassenen met ADHD is dat kinderen minder inzicht hebben. Kinderen zien niet altijd de noodzaak van psychologische behandeling, en jonge jongens met ADHD en comorbide angst kunnen bijzonder vermijdend zijn voor gesprekstherapie, vooral in groepen. We weten heel weinig over hoe verbetering van ADHD symptomen de toegang tot en de respons op psychologische behandeling kan verbeteren, maar disruptieve kinderen kunnen meer moeite hebben om psychotherapie te volgen en te gebruiken. We hebben ontdekt dat onze CGT groep voor angst (“Taming the Worry Dragons”) het meest effectief is voor kinderen met comorbide angst en ADHD als de ADHD voldoende onder controle is.

Wanneer de symptomen van ADHD bij volwassenen voor het eerst worden aangepakt, moeten deze volwassenen nog een levenslange inhaalslag maken in het ontwikkelen van vaardigheden, en psychosociale therapie biedt die mogelijkheid.4 Wanneer volwassenen in remissie zijn van ADHD, moeten ze nog steeds organisatorische en executieve functioneringsvaardigheden aanleren. De ervaring in onze kliniek lijkt veel op die beschreven in het onderzoek van Safren: de meerderheid van onze volwassen patiënten is geïnteresseerd in verdere verbetering wanneer ze zowel met CGT als met medicatie worden behandeld. Dit in tegenstelling tot de kinderen die noch de motivatie voor psychologische behandeling noch de behoefte hebben. Kinderen die symptoomvrij zijn, krijgen op school voortdurende instructie in executieve functievaardigheden. Volwassenen konden deze instructie niet gebruiken toen ze als kind symptoomvrij waren, en nu ze symptoomvrij zijn moeten ze nog steeds leren organiseren, strategieën maken, prioriteiten stellen en plannen.

Dr. Adler: Het soort psychosociale interventie dat gebruikt wordt voor patiënten met ADHD en comorbide angststoornissen kan iets anders zijn dan het soort interventie voor patiënten met alleen ADHD. De verschillende soorten therapieën moeten beter worden vastgesteld.

Dr. Barkley: Angststoornissen bij kinderen worden vaak gemist door ouders. Als een kind klinisch wordt geëvalueerd voor ADHD door ouderlijke interviews alleen, kunnen angststoornissen onopgemerkt en onbehandeld blijven. Artsen moeten jeugdige patiënten persoonlijk interviewen.

Dr. Spencer: Alleen al het feit dat men zich bewust is van de mogelijkheid van comorbide angststoornissen in combinatie met ADHD is bevorderlijk voor de opsporing en diagnose. De in het verleden heersende wijsheid leerde dat ADHD een externaliserende stoornis was en angst een internaliserende stoornis; daarom beschermde het hebben van de ene stoornis tegen het ontwikkelen van de andere. De ontdekking4 dat deze stoornissen vaker samen voorkomen dan alleen ging in tegen de klinische overlevering. Ook zijn veel mensen niet angstig in de aanwezigheid van artsen; patiënten die hulp zoeken worden gekalmeerd door een geruststellende klinische omgeving. Daarom zouden vragen over mogelijke angstsymptomen deel moeten uitmaken van de algemene beoordeling en niet alleen gesteld moeten worden bij de beoordeling van patiënten die in eerste instantie klagen over angst.

Dr. Weiss: Dit onderwerp moet meer onderzocht worden.

Dr. Adler: Ik wil de faculteit bedanken. Deze brede discussie heeft een breed onderwerp bestreken en het belang onderstreept van het begrijpen van angststoornissen die comorbide zijn met ADHD, hoe vaak ze voorkomen, hun invloed op farmacotherapie, hoe farmacotherapieën deze symptomen en stoornissen beïnvloeden, en de rol van niet-farmacologische therapieën bij deze stoornissen.

Benamingen van geneesmiddelen: atomoxetine (Strattera), buspiron (BuSpar e.a.), dextroamfetamine (Dexedrine, Dextrostat e.a.), fluoxetine (Prozac e.a.), methylfenidaat (Ritalin, Metadate e.a.), paroxetine (Paxil, Pexeva e.a.).

Melding van off-label gebruik: De voorzitter heeft vastgesteld dat, voor zover hem bekend, atomoxetine niet is goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration niet is goedgekeurd voor de behandeling van attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) en depressie of angst; buspiron niet is goedgekeurd voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten; fluoxetine niet is goedgekeurd voor de behandeling van ADHD en depressie of angst bij kinderen; fluvoxamine en methylfenidaat niet zijn goedgekeurd voor de behandeling van ADHD en angst bij kinderen; en paroxetine niet is goedgekeurd voor de behandeling van ADHD.

Faculteitsopenbaarmaking: In de geest van volledige openbaarmaking en in overeenstemming met alle ACCME Essential Areas and Policies, werd de faculteit voor dit CME-artikel gevraagd een verklaring in te vullen met betrekking tot alle relevante financiële relaties tussen henzelf of hun echtgeno(o)t(e)/partner en enig commercieel belang (d.w.z, een bedrijfseigen entiteit die goederen of diensten voor de gezondheidszorg produceert) die zich binnen de 12 maanden voorafgaand aan deze activiteit hebben voorgedaan. Het CME Instituut heeft alle geïdentificeerde belangenconflicten opgelost. De openbaarmakingen zijn als volgt: Dr. Adler is een consultant voor Abbott, Cephalon, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer, en Shire; heeft subsidies/onderzoekssteun ontvangen van Abbott, Bristol-Myers Squibb, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Merck, National Institute on Drug Abuse, Neurosearch, Novartis, Pfizer, en Shire; en is lid van de sprekers/adviesraden voor Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer, en Shire. Dr. Barkley is consultant voor Eli Lilly, Shire, McNeil, en Janssen-Ortho; heeft subsidie/onderzoekssteun ontvangen van het National Institute of Mental Health (NIMH) en Eli Lilly; heeft honoraria ontvangen van Houston School District IV, National Institute for Learning Disabilities, Berkshire Farms, Oakland School District-Michigan, Spain Child Neurology Society, New England Educational Institutes, SUNY Upstate Medical University, Russian Foundation for ADHD Children, Medical University of South Carolina, Norwegian DAMP Association, Royal College of Medicine-Londen, Denmark DAMP Association, Suffolk ADHD Parents Association-Engeland, Oregon Health Sciences University, National Association for School Psychology, Aspen Educational Centers, Maryland School Psychology Association, Quebec City Hospital, Manitoba School Psychology Association, South Carolina Council for Emotional and Behavioral Disorders, Temple University Medical School, ALENHI Parents Association-Spanje, Fundacion Activa-Spanje; en is lid van de sprekers/adviesraad voor Eli Lilly. Dr. Newcorn is adviseur voor, lid van de sprekers/adviesraad voor, en heeft honoraria ontvangen van Eli Lilly, McNeil, Novartis, Shire, Cephalon, Cortex, en Pfizer, en heeft subsidie/onderzoekssteun ontvangen van Eli Lilly, McNeil, Shire, en Novartis. Dr. Spencer ontvangt onderzoekssteun van Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil, Novartis en NIMH; is lid van de sprekersbureaus voor GlaxoSmithKline, Eli Lilly, Novartis, Wyeth, Shire, en McNeil; en zit in de adviesraad voor Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil, en Novartis. Dr. Weiss is adviseur voor Novartis, Eli Lilly, Shire en Janssen; en heeft subsidies/onderzoekssteun ontvangen van Purdue, Circa Dia, Eli Lilly, Shire en Janssen; en heeft honoraria ontvangen van en is lid van de sprekers/adviesraad voor Purdue, Novartis, Eli Lilly, Shire en Janssen.