Hoofdstukinformatie
Definitie, Etiologie, Klinische kenmerkenTop
Pneumomediastinum is de aanwezigheid van lucht in het mediastinum. Verreweg de meest voorkomende oorzaak is primair spontaan pneumomediastinum, dat ontstaat door alveolaire breuk als gevolg van een plotselinge toename van de alveolaire druk. Secundair pneumomediastinum kan ontstaan tijdens mechanische beademing, chirurgie of diagnostische procedures, maar kan ook het gevolg zijn van een trauma van de borstkas of een ernstige astma-aanval. Minder vaak kan pneumomediastinum worden veroorzaakt door een tracheale, bronchiale of oesofageale breuk.
Pathofysiologie (figuur 15.13-1, figuur 15.13-2): Na een alveolaire ruptuur dringt lucht door de peribronchovasculaire bundel naar het mediastinum. Verwonding van de tracheobronchiale wand of de slokdarm kan luchtlekkage rechtstreeks in het mediastinum veroorzaken. Voortdurende luchtlekkage in het mediastinum kan leiden tot uitbreiding van de luchtuitstroming naar de hals en het onderhuidse weefsel (subcutaan emfyseem), het pericard (pneumopericardium), de pleurale ruimte (pneumothorax) of de buikholte (pneumoperitoneum). Gas kan ook afkomstig zijn van gasvormende bacteriën die de mediastinale weke delen infecteren (mediastinitis).
Symptomen: Pijn op de borst, die verergert bij ademhaling en bij verandering van lichaamshouding; dyspnoe; ongemak in de nek en gekraak bij druk op de nek en het supraclaviculaire gebied (als er lucht in de weefsels van de nek is gekomen); of het Hamman-teken (hoorbaar precordiaal krakend of krakend geluid synchroon met de hartslag, intenser bij inspiratie en als men op de linkerzij ligt).
DiagnoseTop
Röntgenfoto’s van de borstkas tonen lineaire radiolucente gebieden langs de linkerrand van het cardiale silhouet en soms ook het “doorlopend diafragma”-teken (een lineair radiolucent gebied dat de hemidiaphragma’s onder het cardiale silhouet verbindt; figuur 15.13-3). Op laterale radiografieën van de borstkas zijn de aanwezigheid van lucht achter het sternum en dunne radiolucente gebieden te zien die de contouren van de aorta, de belangrijkste longslagader en andere mediastinale structuren markeren (figuur 15.13-4). Computertomografie (CT) heeft een grotere gevoeligheid voor het identificeren van dergelijke afwijkingen (afbeelding 15.13-5). Bij primair spontaan pneumomediastinum toont CT bewijs van gas locules bilateraal, naar boven en naar beneden volgend in het mediastinum. Bij secundair pneumomediastinum met perforatie van de trachea of de slokdarm worden ook een lucht-vloeistofniveau en randvergroting gezien in het mediastinum, wat wijst op infectie. Als tracheale, bronchiale of oesofageale perforatie wordt vermoed op basis van de voorgeschiedenis of beeldvorming, moet bronchoscopie of oesofagoscopie worden uitgevoerd om de noodzaak van verdere chirurgische behandeling te evalueren (afbeelding 15.13-6).
BehandelingTop
Bij de meeste patiënten is medische behandeling voldoende, omdat de lucht uit het mediastinum spontaan wordt geëvacueerd in het subcutane weefsel van de hals. Bij patiënten die mechanische beademing ondergaan, is thoraxdrainage met afzuiging vaak nodig om pneumothorax te behandelen. Lagere getijdevolumes en lagere gemiddelde luchtwegdrukken moeten worden toegepast om progressie van pneumomediastinum door volutrauma en barotrauma te voorkomen.
FiguresTop
Figuur 15.13-1. Pathofysiologie van pneumomediastinum en geassocieerde complicaties.
Figuur 15.13-2. Presentatie van pneumomediastinum en geassocieerde complicaties. Een posteroanterior (PA) thoraxradiografie van een patiënt met uitgebreide luchtlekkage toont pneumomediastinum (witte pijlen), subcutaan emfyseem (rode pijlen), pneumopericardium (blauwe pijl), en pneumoperitoneum (zwarte pijlen).
Figuur 15.13-3. Posteroanterior (PA) radiografie van de borstkas (A) en links lateraal zicht (B) tonen pneumomediastinum (witte pijlen) en subcutaan emfyseem (rode pijlen). Een lineair radiolucent gebied (zwarte pijlen) dat de hemidiaphragma’s onder het cardiale silhouet verbindt, vertegenwoordigt lucht in de mediastinale weke delen (het “doorlopende diafragma”-teken).
Figuur 15.13-4. Een patiënt met subtiel pneumomediastinum, nauwelijks te zien op posteroanterior (PA) thoraxfoto’s (A), dat wordt geïdentificeerd aan de hand van een dunne radiolucente lijn die de contour van de aorta markeert (pijlen) op het linker laterale beeld (B). Deze bevinding vertegenwoordigt lucht in de mediastinale weke delen.
Figuur 15.13-5. Posteroanterior (PA) thoraxradiografie (A) en computertomografiescan (B) tonen pneumomediastinum (witte pijlen) en subcutaan emfyseem (rode pijlen).
Figuur 15.13-6. Röntgenfoto van de borstkas (A) toont pneumomediastinum (rode pijlen) langs de paratracheale weke delen en de aorta. Contrast-oesofagografie (B) toont contrastlekkage uit de slokdarm (witte pijlen), wat duidt op pneumomediastinum secundair aan een slokdarmruptuur.